食管癌的非手術(shù)治療

1、江蘇省腫瘤醫(yī)院 放療科 許建華2017年12月,食管癌的非手術(shù)治療,我國(guó)發(fā)病率世界最高，地區(qū)分布不均，性別分布不均，我國(guó)鱗癌占絕對(duì)多數(shù)，西方以腺癌為主鱗癌主要的發(fā)病因素：食物、飲用水污染，特定營(yíng)養(yǎng)素缺乏以及煙酒消費(fèi)腺癌主要的發(fā)病因素：胃食管反流疾?。℅ERD）和肥胖,食管癌的流行病學(xué)特點(diǎn),位置：C7?T11下緣分段： 頸段：環(huán)狀軟骨到胸骨切跡（20cm） 胸上段：胸骨切跡

2、到隆突（25cm） 胸中段：25cm-30cm 胸下段：30-40cm 胃食管連接處（GE junction）：包括腹段 食管，食管胃交界處及其5cm以內(nèi)的部分,食管的解剖,黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜或漿膜層,食管分層,食管黏膜層富有縱行的淋巴網(wǎng) ：早期（T1）病變就可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 黏膜下層淋巴網(wǎng)與肌層和外膜淋巴網(wǎng)相

3、互溝通 ：淋巴結(jié)移模式多變，難以預(yù)測(cè),淋巴引流,Huang wei et al RO 2010,腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接相關(guān),Kodama M et al. Surgery 1998,食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)RTOG分組,,2區(qū),4區(qū),4區(qū)和5區(qū),4區(qū)、5區(qū)和7區(qū),分期 AJCC7th,分期 AJCC 7th,與第六版的區(qū)別,為什么要重新分段？,食管癌的重新分段,,陳龍奇 中國(guó)胸心外科雜志 2008,食管癌分段,

4、病灶部位：按腫瘤上邊緣所在位置規(guī)定腫瘤的分段歸屬。,下咽 頸段胸廓入口 上段 奇靜脈弓下緣 中段下肺靜脈下緣 下段

5、距賁門5cm處,食管癌的分段,第七版分期：分期很好的反映預(yù)后,外科分期中國(guó)病例數(shù)納入太少(亞裔33%）分期未反映食管癌位置對(duì)預(yù)后的影響,局限,食管切除術(shù)是主要的治療手段，30%-40%能切除，20%可行根治性切除全食管切除或至少有5厘米安全距離必須清掃區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的清掃數(shù)目和預(yù)后有關(guān)即使R0切除，局部區(qū)域復(fù)發(fā)率仍達(dá)30%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30-50%早期預(yù)后較好，晚期則很差,食管癌的治療,新輔助化療沒(méi)有提高可切除率、局部控制和

6、總生存新輔助放化療與單純手術(shù)比較：降期、提高R0切除率和總生存，2年總生存+13%Dt41.4Gy/23f ,43.2Gy/24f (Dt50.4Gy/28f)TP,新輔助治療,,胃食管連接處：參考胃癌術(shù)后INT-0116,輔助治療,RTOG8501：?jiǎn)渭兎暖熒嫫谛∮?年僅用于不適和化療的患者,單純放療,無(wú)法或拒絕手術(shù)者長(zhǎng)期總生存同步放化療和手術(shù)相似RTOG94-05和INT0123表明，Dt50.4Gy和64.8Gy無(wú)差別

7、,同步放化療,RTOG 9405,NCCN 2015 v3: 強(qiáng)調(diào)MDT,Tis和pT1a 行內(nèi)窺鏡下治療,大部分鱗癌患者,較前版更重視PET-CT,術(shù)后處理,常規(guī)放射治療 要點(diǎn)：確定病變范圍、制定合理的照射野、縮野 技術(shù)調(diào)強(qiáng)適型放射治療： 要點(diǎn)：靶區(qū)勾畫、重要器官的限量,食管癌的放射治療,勾畫靶區(qū)前需要準(zhǔn)備的資料：胃鏡病理，GI，增強(qiáng)CT（頸?上腹部），有PET更好定義GTV：所有胃鏡及影像學(xué)提示為腫瘤的部分定

8、義CTV：ＧＴＶ兩端各放３－５厘米定義PTV：依據(jù)腫瘤位置、固定裝置、擺位誤差的不同進(jìn)行外放，一般０．５－１．５ｃｍ,食管癌調(diào)強(qiáng)放射治療靶區(qū)勾畫,重要文獻(xiàn)：Patel et al. IJROBP 2009，PMID：19362248,術(shù)前：41.4Gy/23f-50.4Gy/28f根治：50.4Gy/28f上述方案中需要注意： 1.沒(méi)有預(yù)防照射 2.沒(méi)有縮野加量 3.沒(méi)有SIB上述根治性放療方

9、案在國(guó)內(nèi)未獲認(rèn)可，國(guó)內(nèi)實(shí)際的照射方法和劑量差別較大！,劑量,需不需要做術(shù)后放射治療哪些人需要術(shù)后放射治療照哪些范圍,食管癌的術(shù)后放射治療,食管癌的術(shù)后放射治療,根治性R0切除病理分期：T1-4aN0-3M0術(shù)前未作治療，術(shù)后未作放療采用CT隨訪，并記錄第一次局部治療失敗共414例術(shù)后未做放療的患者,,,,治療結(jié)果,所有存活患者中位隨訪26個(gè)月（1-77個(gè)月）1,2,5年DFS 分別為70.9%、50.6%、27%中位進(jìn)展

10、時(shí)間11個(gè)月（1-65個(gè)月）207例出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或同時(shí)存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，共233個(gè)復(fù)發(fā)位置173例（83.6%）有局部復(fù)發(fā)，49例有遠(yuǎn)處M，其中34例為單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在173例局部復(fù)發(fā)中，13例為單一吻合口復(fù)發(fā)，8例既有吻合口復(fù)發(fā)，又有淋巴結(jié)復(fù)發(fā),160例淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，152（95%）例為局限復(fù)發(fā)，8例廣泛復(fù)發(fā)152例局限復(fù)發(fā)中 118例（77.6%）為一站復(fù)發(fā)，34例（22.4%）為多站復(fù)發(fā),,局部復(fù)發(fā)是食管癌根治術(shù)后的主要失敗形

11、式（83.6%）淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是主要的局部復(fù)發(fā)形式（92.5%）局限淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是主要的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)形式（95%）一站淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是局限淋巴復(fù)發(fā)的主要形式（77.6%）由此可以看出：食管癌根治術(shù)后的主要局部失敗形式為一站式的局限性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（68.2%）,結(jié)果的解讀,復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的分布,233個(gè)復(fù)發(fā)位置的分布,依據(jù)本研究，如果術(shù)后放療放療的照射野包括鎖骨上，全縱膈、兩肺門、上腹部、腹主動(dòng)脈旁，那么靶區(qū)將100%覆蓋233個(gè)復(fù)發(fā)位置

12、 如果T型野下界放在氣管分叉下2厘米將覆蓋192個(gè)復(fù)發(fā)位置（82.4%） 如果把T型野下界放在氣管分叉下6厘米則將覆蓋203個(gè)復(fù)發(fā)位置（約87%） 如果不照上腹部腹主動(dòng)脈旁，12. 8%的局部復(fù)發(fā)灶不能覆蓋,結(jié)果解讀,術(shù)后病理和淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的關(guān)系,,,本研究的重要意義,根據(jù)復(fù)發(fā)位置設(shè)計(jì)出兼顧療效和毒性的術(shù)后放療靶區(qū)！,,食管癌根治術(shù)術(shù)式演變,術(shù)式對(duì)術(shù)后放療范圍的影響,Ann Thorac C

13、ardiovasc Surg Vol. 8, No. 6,,2-FLND及3-FLND組術(shù)后病理比較,Journal of Surgical Oncology 61:267-272,,2-FLND及3-FLND手術(shù)死亡率并發(fā)癥比較,文獻(xiàn)報(bào)道，3FLND主要的并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷，吸入性肺炎、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加。但在不同時(shí)代，不同單位間比較手術(shù)并發(fā)癥、死亡率是十分困難的,關(guān)于2-FLND及3-FLND的初步小結(jié),3-FLND 淋巴

14、結(jié)清掃更徹底，生存率更高，但并發(fā)癥也較高，要求有更高的手術(shù)技巧不論是2-FLND，還是3-FLND，食管癌根治術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)也還是主要見(jiàn)于頸部及上縱膈這里的2-FLND是指標(biāo)準(zhǔn)的2野清掃，而非擴(kuò)大2野清掃Kakegawa 1994,擴(kuò)大2野清掃 Vs 3野清掃對(duì)遠(yuǎn)期生存無(wú)差別,上海腫瘤醫(yī)院胸外科李斌醫(yī)生關(guān)于食管癌左胸與右胸手術(shù)治療的臨床研究海報(bào)（A Randomized Clinical Trial Comparing Ivor

15、Lewis to Sweet Esophagectomy for Esophageal Squamous Cell Carcinoma: Short-term Outcomes），在美國(guó)胸外科年會(huì)普胸組27名參賽選手中獲得第一名，成為首次獲此殊榮的中國(guó)參賽者該研究肯定了Ivor Lewis （右剖胸）手術(shù) 的安全性和有效性,左剖胸 Vs 右剖胸,包括左側(cè)胸腹聯(lián)合切口、左側(cè)胸膈肌切口和左胸-左頸兩切口等以左側(cè)開(kāi)胸為基礎(chǔ)的

16、形式（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 陳克能）早期由西方首創(chuàng)，后主要在中國(guó)施行優(yōu)點(diǎn)包括一個(gè)切口可良好暴露食管中段和下段、左側(cè)膈肌、主動(dòng)脈和位于左上腹的胃及脾，患者耐受性好，易于開(kāi)關(guān)胸，手術(shù)死亡率低。但相對(duì)于右胸入路，左胸對(duì)雙側(cè)上縱隔淋巴結(jié)清掃的可及性受到極大限制“慣性大于理性的手術(shù)入路”,左胸入路,中華胃腸外科 2012,左右胸入路清掃范圍比較,左胸入路的復(fù)發(fā)模式,,,Lu JC et al IJROBP 2010,鎖骨上區(qū)和縱膈是主要復(fù)

17、發(fā)位置！占59%,左胸入路的復(fù)發(fā)模式,,,Xiao ZF IJROBP 2005,上海市胸科醫(yī)院2009-2012年收治的104例左胸路徑胸段食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)資料術(shù)前病變位于胸上段14例、胸中段68例、胸下段22例I期6例、IIA期36例、IIB期21例、Ⅲ期40例、IVA期1例。鱗癌101例、腺癌2例、鱗癌小細(xì)胞癌混合型1例。中位復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后12.8個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)主要位于鎖骨上區(qū)和上中縱隔（占83.8%）,左胸入路的復(fù)發(fā)模式,蘇

18、州大學(xué) 劉俊 博士論文,淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率較高淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要位于鎖骨上和上縱膈，與手術(shù)清掃困難有關(guān)術(shù)后的綜合治療特別是放射治療可能更有合理性目前缺乏前瞻性驗(yàn)證研究,左胸入路手術(shù)后復(fù)發(fā)模式小結(jié),食管癌的術(shù)前同步放化療是指南推薦對(duì)于頸段和胸上段位置較高的食管癌，同步放化療是首選對(duì)于中下段食管癌，能手術(shù)者首選手術(shù)，不適合手術(shù)者行同步放化療食管癌單純放療僅適用于不適合化療的患者食管癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)位置主要是上縱膈和鎖骨上區(qū)，是術(shù)后放射治