食管癌的放射治療王綠化

1、食管癌的放射治療,中國醫(yī)學科學院 協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院 腫瘤研究所王綠化,我國城市和農(nóng)村試點地區(qū)食管癌的發(fā)病率（男性）(1/10萬）1988-1992,,我國城市和農(nóng)村試點地區(qū)食管癌的發(fā)病率（女性）(1/10萬）1988-1992,,我國城市和農(nóng)村試點地區(qū)食管癌的發(fā)病率（男性）(1/10萬）1988-1992,,我國城市和農(nóng)村試點地區(qū)食管癌的發(fā)病率（女性）(1/10萬）1988-1992,,食管的解剖標記,食管的血液供

2、應(yīng),食管的靜脈回流,食管的淋巴引流,食管淋巴引流,食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CT在食管癌診斷中的價值,靈敏度 特異性主動脈受侵 88%氣管支氣管受侵 98%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 60%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 76%,EUS在食管癌診斷中的價值,靈敏度

3、 特異性T診斷 50-90%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 67-100%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 70-80% 88-98%,早期食管癌,大體分型： 1、隱伏型 2、糜爛型 3、斑塊型 4、乳頭型,早期食管癌,組織學分型

4、： 1、上皮內(nèi)癌 （原位癌） 2、黏膜內(nèi)癌 （最早期浸潤癌） 3、黏膜下癌 （早期浸潤癌）,早期食管癌,放射治療采用的早期食管癌標準：1、細胞學或病理學證實；2、能進普食，無明顯臨床癥狀；3、X線表現(xiàn)：病變長度< 3cm, 粘膜粗糙，中斷，皺壁排列紊亂或表淺潰瘍，局限的小充贏缺損、管腔局限性僵硬、舒張度較差。,術(shù)前放療后病理放療反應(yīng)分級：,Ⅰ度放療反應(yīng)：（輕

5、度放療反應(yīng)），以腫瘤細胞的退化性改變?yōu)樘攸c。Ⅱ 度放療反應(yīng)： （中度放療反應(yīng)），以肉芽腫形成為主要病變Ⅲ 度放療反應(yīng)： （重度放療反應(yīng)），以纖維母細胞增生或纖維化為特點。,食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移,各部位食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 (醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院) 頸部淋LN 縱隔LN、 上腹部LN上段癌 15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1

6、/13)中段癌 20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144)下段癌 9%(7/77) 57%(44/77) 38%(29/77)合計 16%(38/234) 55%(128/234) 27%(64/234),食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移,N0期食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 (醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)

7、 鎖骨上LN 縱隔LN 上腹部LN上段癌 17%(2/12) 8%(1/12) 0(0/12)中段癌 13%(8/61) 18%(11/61) 7%(4/61)下段癌 7%(2/29) 10%(3/29) 7%(2/29)

8、 注：有的病人同時有2處轉(zhuǎn)移,食管癌的外科治療結(jié)果,食管癌的外科治療結(jié)果,食管癌放射治療結(jié)果,國內(nèi)食管癌放療療效 作者（年代） 例數(shù) 1年生存率 2年生存率 5年生存率張哲肪(‘74) 2310 39

9、 11 4.3萬鈞 (‘82) 1245 45 17 8.3殷蔚伯(‘80) 3798 38 3 8.4洪正光('80) 3033 45 21 10項其昌('80) 331 43

10、 19 13.6侯富西('82) 1081 69 30 16.4趙 森(‘78) 1034 全部 48 19 14.6～ ” 足量 51 21 16.8孫德仁('88) 869

11、31 11 7.5楊宗貽('87) 237 49 19 15許秀峰('88) 381 55 19 11.9陳延條('87) 840 58 22 15.5楊民生('92) 11

12、60 46 20 13.3李長青('93) 394 51 19 13.5,食管癌的放療劑量與療效回顧分析結(jié)果,劑量與復(fù)發(fā)率、生存率的關(guān)系〔孫德仁，'88) 劑量(Gy) 平均復(fù)發(fā)時間(月)　 復(fù)發(fā)致死率 7年生存率 50～59 　 10 　

13、 65%(79/121) 1.6%(1/62) 60～69 28 51%(212/415) 6.6%(22/332) 70～79 48 21%(70/333) 8.7%(25/288),食管癌的放射治療,放射源與生存率的關(guān)系 射線種類 病例數(shù) 1年生存率 3年生存率 5年生存率

14、 鈷-60 2977 37.4% 13.2% 8.8% 電子線 736 37.9% 13.4% 7.6% 8Mv-X線 570 47.5% 17.3% 9.9%,食管癌放療劑量與療效隨機對照研究結(jié)果,放療劑量與生存率

15、 作者 劑量(Gy) 1年生存率 3年生存率 5年生存率萬 鈞‘90 50 55.6 22.2 16.7 70 47.5 24.2 17.2沙永慧‘90 50 63

16、 8 70 79 9滿運艷‘94 50 64 24 12 70 60 28 12,食管癌外照射失敗原因,失敗原因 病例數(shù)

17、 百分比 ％ 局部未控 641 48.1% 局部復(fù)發(fā) 491 36.8% 出血穿孔 54

18、 4% 遠地轉(zhuǎn)移 60 4.5% 淋巴轉(zhuǎn)移 75 5.6% 第二段病變 6 0.5% 放射性脊髓炎

19、 5 0.4%,早期食管癌的放射治療,作者 病例數(shù) 放療劑量 5年生存率張繼新（1992） 37 55-75 67.6%李國文(1995) 52 73.1%黃少勇(1983)

20、 16 50-70 75%張志賢 27 59.3%,,可手術(shù)食管癌的放射治療結(jié)果,醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的結(jié)果,可手術(shù)食管癌的放射治療結(jié)果,山西省人民醫(yī)院24例放射治療結(jié)果 例數(shù)

21、 3年生存率放射治療 24 62.5%同期手術(shù) 134 57.4%,食管癌的放射治療,食管癌后程加速超分割放射治療研究 作者 治療方法 例數(shù) 局部控制率 (%) 生存率 (%)

22、 3年 5年 3年 5年 施學輝 常規(guī) 42 28.6 26.2 19 14.3 后加速 43 58.1 55.8 ## 41.9

23、 32.6 # 韓 春 常規(guī) 50 22 后加速 50 48 ## 盛曉芳

24、 常規(guī) 53 26 23 后加速 51 43 # 41 #

25、 #: P< 0.05; ##: P< 0.01,食管癌的放射治療,術(shù)前放療劑量與術(shù)后手術(shù)標本無瘤率 劑量(Gy) 例數(shù) 無癌例數(shù) 無癌率(%) 10～ 　 65 1 1.5 20～　　　 23　　 　2 　　　 8.6 30～ 70 3 4.3 40～

26、 117 23 19.7 50～ 10 4 40 60～ 14 21.4 70～ 25 9 36 80～ 32 66 90～ 20 0 總計 329

27、 47 14.2,食管癌的術(shù)前放射治療,食管癌的術(shù)前放射治療,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院,EligibilityPeriod: June 1977 to April 1989Lesion: less than 8cm ( 5-8cm from 1984 )Location: mid-thoracic esophagusDiet: at lest semiliq

28、uid Randomization: envelop methodFollow-up: to Feb. 1996,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院,MATERIALS R+S SNo. Patients 195 223Sex:

29、Male 141 166 Female 54 56Length of lesion Range 3-10 2.5-10 Mean

30、 5.5 6,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院,TREATMENT術(shù)前放療:放射源: 60Co or 8MV-X rays,Target volume: The whole mediastinum and the left gastroepiloic lymphatic chain regionTechnique: A-P portalDo

31、se: 40Gy/20f/4weeksOperation: 2-4 weeks after irradiation,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院,IMMEDIATE RESULTS OF R+S R+S(n=199) S(n=223) P-valueResectabilit

32、y 176(90.3%) 191(85.1%) =0.0857complete resection 143(73.3%) 148(66.4%) Incomplete resection 33(16.9%) 43(19.3%)Explored only 19(9.7%) 32(14.3%

33、)LN metastasis 39/176(22.2%) 78/191(40.8%) <0.0001,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院,IMMEDIATE RESULTS OF R+S Post surgery stage R+S(n=199) S(n=223) P-value Ⅰ

34、 23(11.8%) 1(0.45%) 0.05 Ⅲ 59(30.2%) 149(66.8%) 0.05 T4N0-1M0 57(29.2%) 126(56.5%) <0.005,食管癌的術(shù)前放射治療

35、隨機對照研究 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院,COMPLICATIONS R+S S P-value30 Days operative mortality 2.2% 4.2% >0.05Anatomatic leakage

36、 2.2% 3.7% >0.05,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)院,RESULTS R+s S P-valueLocal Recurrence Rate 22.7% 41.3%

37、 <0.055yr Survival Rate 43.8% 31.1% 0.024,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究,全組病例總生存率,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究,手術(shù)切除病例生存率,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究,放射反應(yīng)與生存率,食管癌的術(shù)前放射治療隨機對照研究,結(jié)論 術(shù)前放療的作用:1. Reduce the local recurrence rat

38、e ( p<0.05 )2. Reduce the lymph node metastasis rate (p<0.005 )3. Reduce the tumor invasion ( p<0.005 )4. Increase the resectability (

39、p<0.08 )5. Increase the survival rate ( p=0.024 )6. Not increase the complications after surgery,食管癌的術(shù)前化療結(jié)果 Systematic review from Cochrane Liberary,7 組RCT 研究 1653例 2年死亡率降低20% OR=

40、0.80, 95% CI 0.65-0.99 3、4、5年術(shù)前化療有提高生存率的趨勢， 但沒達到顯著意義水平。,食管癌的術(shù)前化療結(jié)果 Systematic review from Cochrane Liberary,食管癌的術(shù)前化療結(jié)果,食管癌的術(shù)前化療結(jié)果,手術(shù)前化療的作用尚不確定新的研究結(jié)果將對術(shù)前化療的價值給予明確的答案對術(shù)前化療與手術(shù)并發(fā)癥及對生活質(zhì)量的影響需要進行研究,食管癌的化療+放療的研究,提高治療療效

41、的四個途徑： 1. 兩種毒性完全不同的治療方法 ( toxicity independence );  2. 保護正常組織 (protection of normal tissues);   3. 空間協(xié)同作用于(spatial cooperation);   4. 增效作用(enhancement of tumor response)。,食管癌

42、的化療+放療的研究Systematic review from Cochrane Liberary,13 RCT 研究同時放化療8個研究： 796例序慣放化療5個研究： 453例,食管癌的化療+放療VS放療的研究Systematic review from Cochrane Liberary,食管癌的化療+放療VS放療的研究Systematic review from Cochrane Lib

43、erary,結(jié)論☆選擇非手術(shù)治療時,同時放化療優(yōu)于單純放療☆同時放化療毒性反應(yīng)明顯增加,☆對一般情況好的患者,與病人充分討論治療的利弊( risk benefit )后, 與單純放療相比應(yīng)選擇同時放化療.,食管癌的術(shù)后放射治療,為什么選擇術(shù)后放療?局部和區(qū)域復(fù)發(fā)是食管癌手術(shù)治療失敗的主要原因提高局部控制率可望提高生存率回顧性臨床研究顯示術(shù)后放療能夠提高局部控制率術(shù)后放療是否能夠提高生存率?,食管癌的術(shù)后放射治療,醫(yī)科院腫瘤

44、醫(yī)院的研究結(jié)果研究時間: 1986年9月至1997年12月病例數(shù): 495例單一手術(shù)組: 275例，術(shù)后放療組: 220例術(shù)后3－4周開始放射治療,食管癌的術(shù)后放射治療,放療劑量： 雙鎖骨上區(qū)50Gy／25次／5周； 全縱隔50-60Gy／25-30次／5-6周。,食管癌的術(shù)后放射治療,5年生存率全部病例單一手術(shù)組: 37.14％ 術(shù)后放療組

45、: 41.3％ P＝0.4474淋巴結(jié)（＋）單一手術(shù)組: 14.7％術(shù)后放療組: 29.2％ P＝0.0698III期病例單一手術(shù)組: 13.1％術(shù)后放療組: 35.1％ P＝0.0027,食管癌的術(shù)后放射治療,結(jié)果 2局部復(fù)發(fā)率: 胸內(nèi)LN 吻合口 鎖骨上LN術(shù)后放療

46、組: 16.8％ 0.5％ 3.1％單一手術(shù)組: 25％ 5.8％ 13.2％ P＜0.05。,食管癌的術(shù)后放射治療,結(jié)論術(shù)后放療提高總生存率4.3%,但未達到統(tǒng)計學意義水平術(shù)后放療能提高III期食管癌根治術(shù)后的生存率LN（＋）病例，

47、術(shù)后放療對生存率的提高接近統(tǒng)計學顯著意義水平P=0.069,食管癌的術(shù)后放射治療,結(jié)論4。術(shù)后放療降低了胸內(nèi)淋巴結(jié)，吻合口和鎖骨上淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率5。術(shù)后放療不增加吻合口狹窄的發(fā)生率6。術(shù)后放療有可能增加心、肺遠期并發(fā)癥,食管癌的放射治療,術(shù)后放療與單純手術(shù)結(jié)果對比 1年生存率 3年生存率 5年生存率 全組：術(shù)后放療組

48、 75 45 35 單純手術(shù)組 53 23 21 P<0.05 P<0.05 P＞0.05 淋巴結(jié)(-)組：術(shù)后放療組 95 94 88單純手術(shù)組

49、 53 25 27 P<0.05 P<0.01 P<0.05 淋巴結(jié)(+)組：術(shù)后放療組 63 13 11單純手術(shù)組 51 21

50、 18,食管癌的放射治療,姑息性術(shù)后放療與未放療組生存率比較 1年生存率 3年生存率 5年生存率 術(shù)后放療 43%(20/46) 20%(9/45) 19%(8/43) 對照組 39%(11/28) 0%(0/25)

51、 0%(0/18),食管癌的放射治療,姑息性術(shù)后放療劑量對生存率的影響 劑量 1年生存率 3年生存率 5年生存率 ≥60Gy 55%(6/11) 27％(3/11) 30%(3/10)＜60Gy 40％(14/35)

52、 18％(6/34) 5%(5/33),食管癌的放射治療,姑息術(shù)后放療殘留病變部位對生存率的影響 病變部位 1年生存率 3年生存率 5年生存率氣管.支氣管、心包.椎前筋膜殘癌 65%(11/17) 41%(7/17) 30%(3/

53、10) 主動脈壁上殘癌 67%(6/9) 22%(2/9) 22%(2/9)縱隔、胃左殘存淋巴結(jié) 20%(4/20) 0%(0/20) 0%(0/20),食管癌的放射治療,食管癌放療加熱療研究結(jié)果 作者 治療方法 例數(shù) 生 存 率 (%)

54、 2年 3年 5年 李冬果 R 45 8.9 R＋THER 45

55、 22。2 Kitamura RC+S 34 24.2 RC+Ther+S 32 50.2 Kuwano RC+S 107 13.7

56、 RC+They+S 136 22.3 李鼎九 R 58 20.0 R+Ther 82

57、 16.6 R+C+Ther 57 28.8,370例賁門癌術(shù)前放療的隨機研究醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院,術(shù)前放療組 單純手術(shù)組 病例數(shù) 171 199 手術(shù)切除率 89.5%

58、 79.4% P<0.01 根治切除率 80.1% 61.8% P<0.001 姑息切除率 9.4% 17.6% P<0.025 探查術(shù) 10.5% 20

59、.6% P<0.01 術(shù)后病理分期 I 0.6% 0% II 28.1% 10.6% III 60.2%

60、 68.3% IV 11.1% 21.1% LN＋病例 64.3% 84.9%,Fig. 1.Artist's depiction of A-P field of preoperative radiation for cancer of gastric card

61、ia. Number in circle denotes name and location of lymph nodes: 1 = right cardiac; 2 = left cardiac; 3 = lesser curvature; 4 = left gastric artery; 5 = splenic artery; 6 = celiac artery; 7 = abdominal para-aortic

62、; 8 = common hepatic artery; 9 = diaphragmatic; 10 = lower thoracic paraesophageal.,370例賁門癌術(shù)前放射治療的隨機研究醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院,手術(shù)切除病例的5年、10年生存率 術(shù)前放療組 單純手術(shù)組 例數(shù)

63、 153 158 5年生存率 33.30% 24.76% 10年生存率 22.47% 16.60% P=0.15,Fig. 3.Survival curves of R+S and S Groups (excluding patient

64、s who were explored only) (Kaplan–Meier, log rank test, p > 0.05).,370例賁門癌術(shù)前放射治療的隨機研究醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院,術(shù)前放療組和單純手術(shù)組的療后生存率 術(shù)前放療組 單純手術(shù)組 例數(shù) 171

65、 199 5年生存率 30.1% 20.3% 10年生存率 19.8% 13.3% P=0.0094,Fig. 2.Survival curves of R+S and S Groups (Kaplan–Meier, log rank test, p < 0.01).,370例賁門癌術(shù)

66、前放療的隨機研究醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院,結(jié)論術(shù)前放療的價值： Improved 5- and 10-year survivalRaised Resectability and radical resection rateDownstaging of the tumorcut down the incidence of local-regional lymph nodesPost-operative complication