食管癌圍手術(shù)期護(hù)理李冬冬

1、食管癌的圍術(shù)期中西醫(yī)護(hù)理,食管的解剖,食管上連咽部，下連胃賁門部，成人長度約為25cm，門齒至食管起始部平均為15cm。解剖學(xué)上一般分為頸段、胸段、腹段三個部分。三處狹窄：第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約15cm 第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點處，距中切牙約25cm 第三狹窄 位于食管穿過膈的食管裂孔處，距中切牙約40cm,頸段胸上段胸中段

2、胸下段,食管癌流行病學(xué),食管癌是一種常見的消化道腫瘤好發(fā)于40歲以上男性多于女性中國為世界高發(fā)區(qū)。,飲食習(xí)慣致癌物質(zhì) 亞硝胺，霉菌等遺傳因素癌前病變及其他疾病因素營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸,病因?qū)W,臨床表現(xiàn),早期癥狀咽下哽咽感最多見胸骨后和劍突下疼痛較多見食物滯留感染和異物感咽喉部干燥和緊縮感其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、和噯氣等癥狀。,臨床表現(xiàn),晚期癥狀1.咽下困難2.食物

3、反流3.其他癥狀（聲音嘶啞，呃逆，氣急和干咳，致命性出血并發(fā)食管氣管瘺）,影像學(xué)檢查,X線吞鋇檢查食管內(nèi)窺鏡檢查食管的CT掃描,食道癌治療,手術(shù)治療放射治療中醫(yī)藥治療方法（中醫(yī)認(rèn)為，食道癌病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能）,,食管外科手術(shù)入路與切口關(guān)系,左胸后外側(cè)入路：食管下段癌及賁門癌手術(shù)最常用的切口。右胸入路：胸中、上段食管癌的切除。胸部、腹部及頸部入路：中上段食管癌，病變位置

4、較高在胸內(nèi)無法進(jìn)行吻合或操作非常困難的病例?？尚腥傲馨颓鍜?。,食道癌術(shù)前護(hù)理,1.糾正營養(yǎng)不良 術(shù)前患者均有不同程度的營養(yǎng)障礙，必須給予糾正，使病員的全身情況得到最大程度的改善。以能耐受手術(shù)和麻醉的負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以獲得良好的手術(shù)治療效果。2.心理護(hù)理. 3.指導(dǎo)病員完成術(shù)前配合工作.(1)指導(dǎo)各類檢查前的準(zhǔn)備(2)做好飲食指導(dǎo)(3)指導(dǎo)呼吸功能的鍛煉方法:指導(dǎo)病人深呼吸和腹式呼吸;登梯鍛煉;吹氣球鍛煉.(4)

5、指導(dǎo)病人練習(xí)床上使用便器(5)指導(dǎo)有效咳嗽(6)注意保暖,預(yù)防感冒(7)勸病人戒煙(8)加強口腔護(hù)理 督促早晚刷牙。梗阻甚者有反流者，給予呋喃西林漱口液漱口。,4.關(guān)心病人睡眠,保證休息5.疾病準(zhǔn)備(1)控制呼吸道感染,增強通氣和換氣功能(2)心功能準(zhǔn)備:高血壓---降壓治療;冠心病---改善心肌供血(3)糖尿病患者,控制血糖:糖尿病并非手術(shù)的禁忌癥，對于高齡患者空腹血糖可允許波動在10mmol/L左右。 6.手術(shù)前

6、一天及術(shù)晨病人的準(zhǔn)備 備皮，皮試，健康宣教。術(shù)前晚清潔灌腸，睡前口服橄欖油。,監(jiān)護(hù)室的準(zhǔn)備,食管癌的術(shù)后護(hù)理,（一）監(jiān)護(hù)室的監(jiān)測與護(hù)理1.接待病人(1)平臥位,供氧，接血氧探頭(2)接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、體溫(3)手術(shù)情況交班及注意事項,清點手術(shù)室?guī)Щ赜梦?4)全面檢查病人 (4.1)生命體征的檢查 (4.2)各種管道的檢查 (4.3)檢查皮膚、切口、2.監(jiān)測與護(hù)理(1)監(jiān)測病人的神志

7、,感覺有無異常(2)生命體征的監(jiān)測（3）嚴(yán)格控制補液量及補液速度,（5）呼吸道護(hù)理 (5.1)督促病人深呼吸 (5.2)協(xié)助病人坐起拍背,有效咳嗽排痰(5.3)霧化吸入2-4次/天(5.4)必要時鼻導(dǎo)管或支纖鏡吸（6）聽診兩肺呼吸音（7）各種管道護(hù)理 胃管、十二指腸營養(yǎng)管、胸管、頸V穿刺管、尿管（8）觀察腹部體征（9）注意傷口愈合情況 (9.1)觀察腹部切口有無感染 (9.2)觀察頸部傷口有

8、無紅腫、 滲液,,(10)加強口腔護(hù)理 協(xié)助病人早晚刷牙，給予銀連漱口液或呋喃西林漱口液漱口?？谇徊磺鍧崳芍苯佑绊懳呛峡诘挠?。(11)做好基礎(chǔ)護(hù)理,防止褥瘡發(fā)生(12)飲食護(hù)理(12.1)一般禁食5--7天(12.2)待腸蠕動恢復(fù)或第二天開始腸內(nèi)營養(yǎng)，給予少量飲水1-2天;流質(zhì)飲食2-3天;逐漸給予半流質(zhì),手術(shù)后15天可進(jìn)軟食。術(shù)后三周至四周過度至普食。要注意的是康復(fù)后應(yīng)鼓勵病人保持正常飲食，這是防止吻合口狹窄的有效措施

9、之一。(13)活動護(hù)理(14)做好心理護(hù)理,術(shù)后監(jiān)測,胸管 常規(guī)手術(shù)正常情況下第一個24小時引流量約在200-400ml左右，第二個24小時引流量約在100-200ml左右，引流液由血性漸變?yōu)榈?。手術(shù)48小時后引流量150ml/小時，持續(xù)3小時以上，說明胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)盡早剖胸止血。 同時還要觀察胸管引流液的性狀，如血性、漿液性，膿性、消化液或乳糜性等。,術(shù)后監(jiān)測,胃管 消化道手術(shù)后常規(guī)置胃管引流，正常情況下胃代

10、食管且吻合滿意者，術(shù)后第六天拔除胃管。如為結(jié)腸或空腸代食管，或胃食管吻合不滿意者，胃管應(yīng)放置一周，或根據(jù)需要來決定時間。 手術(shù)后當(dāng)天的胃液可以是血性的，但量不應(yīng)很多，一般情況下無須做特別的處理或沖洗。如要沖洗可用20-30ml生理鹽水即可，每次沖洗應(yīng)能回抽。如為持續(xù)全血性液體，要考慮是否有吻合口出血的可能，必要時手術(shù)止血。胃液引流量一般在300-500ml/24小時，并且隨著腸蠕動的恢復(fù)而減少。如術(shù)后一周每天的胃液量仍>80

11、0ml，應(yīng)注意有無胃出口梗阻的可能，可做碘油造影檢查。,病人恢復(fù)的觀察和指導(dǎo),1.(1.1)喉返神經(jīng)損傷的病人,進(jìn)食伴有嗆咳,指導(dǎo)病人緩慢吞咽。(1.2)觀察飲食后有無發(fā)熱,胸悶,氣急,胸痛等癥狀,警惕吻合口瘺的發(fā)生。(1.3)觀察有無腹瀉,正確判斷腹瀉原因。 (1.4)食管切除胃代食道術(shù)后的指導(dǎo) (1.4A)少量多餐 (1.4B)進(jìn)食后散步或端坐一小時后再臥床，最好終身半坐臥位。 (1.4C)睡覺時宜以30-45度

12、臥位為宜,防止返流 (1.4D)衣褲不宜太緊 (1.4E)進(jìn)食后不宜做低頭 彎腰動作,主要并發(fā)癥,食道吻合口瘺1 原因張力過大，吻合口兩端血液供應(yīng)較差或吻合口端殘留癌腫組織等原因。 2、癥狀(1) 頸部吻合口瘺 常在3-7天左右出現(xiàn)。瘺口較小者，局部輕度紅腫和疼痛，如瘺口大時伴有體溫升高，白血球上升，頸部切口有腐臭膿液流出。(2)胸內(nèi)吻合口瘺

13、 如術(shù)后最初幾天發(fā)生則水封瓶內(nèi)能看見氣泡和胃液或混濁液體流出。如后期已開始進(jìn)食則進(jìn)食后，病人突然胸痛，體溫升高。,3、治療與護(hù)理(1)頸部小瘺口經(jīng)切開引流后常能自愈，進(jìn)食時應(yīng)指導(dǎo)病人在下咽食物時低頭并偏向患側(cè)。按住頸部傷口，不使食物外流，傷口污染后及時更換敷料。（2）較大的頸部瘺口手術(shù)切除壞死部分才可控制感染。 (3)胸內(nèi)吻合口瘺，禁食，以靜脈補液補充營養(yǎng)。(4)置胸管引流，