不同體重指數(shù)的T2DM“腹腔鏡胃旁路術(shù)”臨床療效研究.pdf

1、背景:
　　糖尿病是一組常見的以葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病;其中，T2DM（2型糖尿病）主要由于胰島素抵抗合并有相對性胰島素分泌不足所致。表現(xiàn)為碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、水及電解質(zhì)等代謝紊亂。糖尿病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率正逐年增加，據(jù)報道:2010年全球年齡在20歲～79歲的成年人糖尿病發(fā)病率為6.4％，影響2.85億成年人。WHO調(diào)查顯示:到2030年糖尿病人數(shù)將增加一倍，且新發(fā)病例主要

2、集中在中國等發(fā)展中國家。2008年中華醫(yī)學會糖尿病學分會的一項研究顯示，在我國20歲以上的成年人患病率為9.7％，患病總?cè)藬?shù)超過9000萬，其中T2DM占90％。
　　糖尿病的治療，長期以來一直沿用包括:健康教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療、體育鍛煉、病情監(jiān)測、口服藥物治療、胰島素治療、GLP-1類似物及DPPⅣ抑制劑等傳統(tǒng)的治療方法。盡管上述治療方法的階梯性治療或強化性治療，仍有許多患者難以達到其預期的治療目標。血糖的控制與糖尿病并發(fā)癥的減少

3、密切相關(guān)，糖尿病的并發(fā)癥對身體健康危害極大。糖尿病的危害不在于高血糖本身，而在于糖尿病可繼發(fā)各種急、慢性并發(fā)癥，嚴重威脅著人類的身體健康。
　　糖尿病的急性并發(fā)癥包括:糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)兩者皆因胰島素相對缺乏，合并嚴重的以高血糖為特征的兩種不同的代謝紊亂。高血糖高滲狀態(tài)因胰島素不足，血糖升高，引起身體脫水，導致嚴重的脫水狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒除胰島素嚴重缺乏、嚴重高血糖及脫水外，同時

4、，合并有酮體和酸的生成。糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)如得不到合理的救治可致患者的死亡。在發(fā)現(xiàn)胰島素以前，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率幾乎為100％。研究表明糖尿病酮癥酸中毒是青少年糖尿病患者的主要死亡原因。
　　糖尿病的慢性并發(fā)癥是對人體危害最為嚴重，是糖尿病致殘、致死的主要原因。糖尿病大血管病變可引起冠心病、心肌病變、充血性心力衰竭，心肌梗死、猝死、缺血性或出血性腦血管病、腦萎縮、腦動脈硬化、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。糖尿病微

5、血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，可致糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病等?；继悄虿?0年后，幾乎100％的1型糖尿病患者和60％的2型糖尿病患者會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變在美國是成人失明的主要病因。糖尿病腎病會縮短患者的壽命，影響患者的生活方式和工作，在絕大多數(shù)國家糖尿病腎病是進展為晚期腎病的主要原因，糖尿病腎病發(fā)展到晚期，需透析或腎移植，加重患者和國家經(jīng)濟負擔，是糖尿病致死的重要原因

6、。糖尿病神經(jīng)病變可累及全身神經(jīng)的任意部分，可引起感覺異常、疼痛、感覺遲鈍、感覺消失、神經(jīng)反射消失、肌肉麻痹、肌肉萎縮、瞳孔改變、胃排空延遲、腹瀉、便秘、光反射消失、排汗異常、直立性低血壓、持續(xù)心動過速、心搏間距延長，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、性功能障礙等。糖尿病足為常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，是與下肢神經(jīng)病變和周圍血管病變相關(guān)的下肢潰瘍、感染和（或）深層組織損傷。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼等;重者可表現(xiàn)為足部潰瘍、壞疽。文獻報

7、道約15％的糖尿病患者將在其一生中某一階段發(fā)生足部潰瘍或壞疽，2型糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的17以上倍，糖尿病足是截肢、致殘主要原因。糖尿病患者容易并發(fā)感染，感染率高，且較常人感染更嚴重，治療更困難。如患者可常發(fā)生癤、癰，遷延不愈或反復發(fā)生。皮膚真菌感染如足癬等也?？砂l(fā)生，女性患者可出現(xiàn)真菌性陰道炎和巴氏腺炎。糖尿病患者還可出現(xiàn)如毛霉菌病、惡性外耳炎、氣腫性膽囊炎、氣腫性腎盂腎炎等不常見感染。糖尿病患者的肺結(jié)核的發(fā)生率也較非糖尿

8、病者高2.0～3.6倍，且疾病發(fā)展更快。此外，糖尿病還可引起各種骨關(guān)節(jié)病變、皮膚病變、影響創(chuàng)傷的愈合等。
　　糖尿病極大地威脅著人類的身體健康和社會發(fā)展，糖尿病已成為嚴重的全球公共衛(wèi)生問題之一，對社會和經(jīng)濟帶來了沉重的負擔。
　　1995年，Pories醫(yī)生首先報道，合并T2DM的肥胖癥患者，在實施了減重的“胃旁路術(shù)”后，不僅獲得了顯著地“減重”效果，同時也取得了對糖尿病“血糖控制”的神奇療效。從此，人們對T2DM的治療看到

9、了新的希望。以“胃旁路術(shù)”為代表的減重手術(shù)在T2DM的治療方面的應用也蓬勃發(fā)展起來，方興未艾。減重手術(shù)因其對T2DM卓越的治療效果，而被專家及各種指南推薦作為T2DM標準的治療措施之一。然而，目前各種指南及共識主要將BMI做為選擇病人的主要指標，對于BMI≥35kg/m2的T2DM患者可考慮代謝外科手術(shù)治療，已基本達成共識;但是，對于BMI＜35kg/m2的這部分患者是否能采取相同的治療，仍然存在爭議。1991年，NIH制定指南，在臨床

10、證據(jù)不是很充足的情況下，首次推薦以病人的BMI作為選擇減重手術(shù)的病人的主要指標，建議:對BMI＞40kg/m2的肥胖患者可以選擇減重手術(shù);對BMI在35 kg/m2～40 kg/m2的肥胖患者，如果合并高風險的心肺問題、嚴重的糖尿病，或合并影響生活的身體問題，如肥胖相關(guān)的關(guān)節(jié)問題或影響患者職業(yè)、家庭功能、運動等，此類患者可考慮減重手術(shù)治療。此后，各指南和衛(wèi)生機構(gòu)聲明的制定均參照NIH指南的標準，將BMI作為選擇病人的主要標準。2009年

11、，ADA（美國糖尿病協(xié)會）首次推薦減重手術(shù)可用于T2DM的治療，它指出對BMI≥35 kg/m2的T2DM患者可考慮減重手術(shù)治療，尤其是那些通過改變生活方式和藥物治療不滿意的患者。2011年，IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）發(fā)表聲明，對BMI≥35 kg/m2的T2DM患者，減重手術(shù)可以作為一種治療措施;對BMI在30kg/m2～35 kg/m2的T2DM患者，在最佳的藥物治療效果不佳時，尤其在合并其他心血管危險因素的同時，手術(shù)可以作為一種選擇

12、的治療方式。在我國，《手術(shù)治療糖尿病專家共識》和《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出:(1) BMI≥35 kg/m2的有或無合并癥的T2DM人群，可考慮行減重代謝手術(shù);(2) BMI30 kg/m2～35 kg/m2合并T2DM的人群，在生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風險因素時，手術(shù)應是治療選擇之一;(3) BMI28.0 kg/m2～29.9 kg/m2的人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖

13、(女性腰圍＞85cm，男性＞90cm)且至少額外的符合兩條代謝綜合征標準（高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇，高血壓），減重手術(shù)應也可考慮為治療選擇之一;(4)BMI25.0 kg/m2～27.9kg/m2的T2DM病人，手術(shù)應該被視為試驗研究，而不應廣泛推廣。
　　雖然，目前胃旁路術(shù)為代表的減重手術(shù)已廣泛地應用于治療T2DM，但是，在治療T2DM的患者選擇上，仍存在爭議。特別是對BMI＜35kg/m2的T2DM患者是否能采取減重手

14、術(shù)的治療爭議較大。我們總結(jié)了我們近幾年“腹腔鏡胃旁路術(shù)”治療T2DM臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對三組不同BMI患者胃旁路術(shù)后的臨床療效，進行了初步的比較研究和探討，主要比較三組患者血糖控制率是否存在差異，探索不同BMI患者胃旁路術(shù)后降糖效果。
　　目的:
　　不同體重指數(shù)的T2DM患者“腹腔鏡胃旁路術(shù)”的臨床療效。
　　方法:
　　在我科2010-2013年間，實施“腹腔鏡胃旁路術(shù)”的206名2型糖尿病患者中，分層隨機抽

15、取25kg/m2＜BMI＜28 kg/m2、28 kg/m2≤BMI＜35 kg/m2、35kg/m2≤BMI三組各20例，共60名患者，分別作為低BMI組、中BMI組和高BMI組。三組患者均采用相同的全麻下“腹腔鏡胃旁路”術(shù)式。將糖化血紅蛋白＜7％定義為血糖控制。三組患者術(shù)后12個月血糖控制率以及術(shù)后體重、腰圍、臀圍、BMI、空腹血糖、餐后2小時血糖、空腹C肽、餐后2小時C肽、空腹胰島素、餐后2小時胰島素變化情況，及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

16、。統(tǒng)計方法:三組間術(shù)后12個月血糖控制率比較用X2檢驗比較分析;組間術(shù)前指標、術(shù)后12個月指標及術(shù)前術(shù)后指標變化值，采用多樣本均數(shù)的方差分析;組內(nèi)術(shù)前術(shù)后指標比較采用配對t檢驗。p值小于0.05為有統(tǒng)計學差異，采用雙側(cè)檢驗。所用數(shù)據(jù)分析用統(tǒng)計軟件spss13.0分析。
　　結(jié)果:
　　低BMI組、中BMI組、高BMI組血糖控制率分別為75％、85％、90％，三組患者血糖控制率無統(tǒng)計學差異;三組患者體重、BMI、腰圍、臀圍、空

17、腹血糖、餐后2小時血糖、術(shù)后12個月均較術(shù)前顯著改善，空腹胰島素、餐后2小時胰島素也較術(shù)前較少，高BMI組的空腹C肽、餐后2小時C肽也較術(shù)前明顯降低，但是低BMI和中BMI組，這兩項指標較術(shù)前的變化不明顯;中、高BMI組各有兩例患者出現(xiàn)低血糖，三組各有2例出現(xiàn)胃腸吻合口潰瘍。
　　結(jié)論:
　　腹腔鏡胃旁路術(shù)后，BMI28～35kg/m2的T2DM患者，可能會取得與BMI＞35kg/m2患者大致相同的臨床療效，BMI25～28