感染性休克時(shí)心臟和微循環(huán)的功能變化及β受體阻滯劑的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng).pdf

1、目的:
　　膿毒癥、感染性休克直至發(fā)展至膿毒癥心肌抑制階段各個(gè)階段患者能否從β-受體阻滯劑治療中獲益，以及β-受體阻滯劑對(duì)心臟收縮和舒張功能、動(dòng)脈系統(tǒng)、靜脈回流系統(tǒng)以及血管瀑布各個(gè)位點(diǎn)影響。
　　方法:
　　臨床部分:連續(xù)選擇2014年2月-2014年4月入住北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克并經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療，且可除外容量不足，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分，但仍心率≥100次/分32例患者。給予艾司洛爾

2、泵入治療，目標(biāo)心率下降較基礎(chǔ)值低10％-15％。實(shí)驗(yàn)全程維持患者其余輸液、血管活性藥物、降溫、鎮(zhèn)靜、呼吸支持等治療不變。采用前瞻性研究方法，所有患者采集用藥前1h內(nèi)，及用藥后達(dá)到目標(biāo)心率時(shí)2h內(nèi)經(jīng)胸超聲(TTE)及組織灌注參數(shù)。
　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分:雜種犬8只，麻醉滿意后給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，建立應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)和脈搏指示劑持續(xù)心排量(PICCO)監(jiān)測(cè)系統(tǒng);應(yīng)用經(jīng)食道超聲(TEE)監(jiān)測(cè)心臟收縮及舒張功能的變化;給狗在無(wú)菌狀

3、態(tài)下行開(kāi)腹手術(shù)，在左腎動(dòng)脈放置超聲血流量?jī)x探頭，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)左腎動(dòng)脈腎血流量(RBF)變化，給狗做機(jī)械通氣4個(gè)不同水平氣道壓的10秒吸氣末屏氣，選用5cmH2O、15cmH2O、25cmH2O、35cmH2O這四個(gè)水平的氣道壓，用穩(wěn)態(tài)CVP代替腎靜脈回流壓力，用平均動(dòng)脈壓力替代腎灌注壓。建立一元線性回歸方程，測(cè)量每只狗的動(dòng)脈臨界閉合壓(critical closing pressure，Pcc)和體循環(huán)平均充盈壓(mean systemic

4、filling pressure，MSFP)，并計(jì)算血管瀑布，及動(dòng)脈系統(tǒng)、靜脈回流系統(tǒng)各參數(shù)，并檢測(cè)動(dòng)脈、中心靜脈、混合靜脈，監(jiān)測(cè)乳酸、靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差、代酸等組織灌注指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)給狗泵入內(nèi)毒素(LPS)總劑量為5.3 ug/Kg，以制造感染性休克模型，分別研究基線期、感染性休克基線期、感染性休克高動(dòng)力階段、感染性休克低動(dòng)力階段各階段動(dòng)脈系統(tǒng)、靜脈回流系統(tǒng)特點(diǎn)及血管瀑布的演變過(guò)程。并重點(diǎn)研究感染性休克低動(dòng)力階段（膿毒癥心肌抑制階段）

5、，在LVEF下降至45％以下達(dá)到膿毒癥心肌抑制標(biāo)準(zhǔn)，分2組（對(duì)照組、β-受體阻滯劑組）干預(yù)治療，并對(duì)比兩組整體循環(huán)參數(shù)變化，以了解β-受體阻滯劑組能否使膿毒癥心肌抑制期動(dòng)物獲益。
　　結(jié)果:
　　臨床部分:給膿毒癥患者使用β-受體阻滯劑后測(cè)左室流出道速度時(shí)間積分(velocity time integral) VTI較用藥前上升，心室舒張功能評(píng)估可知順應(yīng)性改善是VTI上升的基礎(chǔ)。但用β受體阻滯劑后伴隨心率的下降盡管心輸出量(

6、cardiac output，CO)降低是明確的，但乳酸水平有明顯下降。另外本研究認(rèn)為VTI上升是心功能綜合改善的結(jié)果，故將VTI上升組和VTI不升組兩組用藥前超聲資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)側(cè)壁側(cè)位移(MAPSElat)可做為預(yù)測(cè)用β-受體阻滯劑VTI上升的參數(shù)，做ROC曲線分析cutoff值為MAPSElat=1.34;另外給β-受體阻滯劑前沒(méi)有容量過(guò)負(fù)荷的患者更容易獲VTI上升。
　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分:伴隨膿毒癥的發(fā)生，血管瀑布現(xiàn)

7、象消失及組織灌注變差，此過(guò)程始終伴隨感染性休克整體進(jìn)程。感染性休克高動(dòng)力狀態(tài)時(shí)高CO并不能改善組織灌注，且高CO不能使瀑布復(fù)現(xiàn)，而低動(dòng)力狀態(tài)膿毒癥心肌抑制時(shí)低CO使組織灌注進(jìn)一步惡化。感染性休克系統(tǒng)流量的高低同體循環(huán)張力容量多少有關(guān)，而張力容量狀態(tài)和休克復(fù)蘇及系統(tǒng)順應(yīng)性相關(guān)。
　　結(jié)論:
　　研究給膿毒癥患者使用β-受體阻滯劑后使CO下降，但可使部分患者VTI上升。MAPSElat＞1.34可作為預(yù)測(cè)VTI上升的閾值，使得β

8、-受體阻滯劑能更安全應(yīng)用于臨床治療。β-受體阻滯劑使用后心室順應(yīng)性改善，舒張功能改善。CO下降可以和組織灌注改變不平行。
　　感染性休克時(shí)Pcc下降，導(dǎo)致血管瀑布效應(yīng)消失。CO改變，不改變血管瀑布效應(yīng)，不改變瀑布起點(diǎn)和終點(diǎn)的壓力;瀑布上、下游阻力隨CO改變而改變;張力容量的改變影響CO變化。CO變化與組織灌注改變并不平行。除CO之外，微循環(huán)的血管瀑布效應(yīng)是影響組織灌注的重要因素。
　　膿毒癥心肌抑制階段，β-受體阻滯劑治療: