股骨頭壞死骨髓水腫與塌陷的臨床及骨形態(tài)計量學(xué)分析.pdf

1、本研究分兩部分，第一部分以臨床病例為研究對象，分析股骨頭壞死骨髓水腫與塌陷的臨床相關(guān)性。第二部分以股骨頭壞死骨組織標(biāo)本為研究對象，分析股骨頭內(nèi)不同區(qū)域骨組織的骨形態(tài)計量改變。
　　第一部分股骨頭壞死骨髓水腫與塌陷的臨床分析
　　目的:
　　靜態(tài)分析年齡、BMI、病因、VAS評分、ARCO分期、JIC分型、Harris評分、中醫(yī)證型與股骨頭壞死骨髓水腫的相關(guān)性，探討骨髓水腫與塌陷的關(guān)系。動態(tài)觀察骨髓水腫與塌陷發(fā)生的關(guān)系，

2、明確骨髓水腫與塌陷發(fā)生的相關(guān)性。分析塌陷后及保髖術(shù)后骨髓水腫與X線改變的關(guān)系，探討骨髓水腫在股骨頭壞死帶塌陷生存及保髖治療中的意義。
　　方法:
　　(1)對70例（120髖）ONFH病例的BME進行分析，按年齡（＜30歲，30～40歲，40～50歲，50～60歲）、BMI（偏瘦體質(zhì)，正常體質(zhì)，超重體質(zhì)）、病因（激素性壞死，酒精性壞死，特發(fā)性壞死）、VAS評分（無疼痛，輕度疼痛，中度疼痛）、ARCO分期（Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期，Ⅳ

3、期）、JIC分型（A型，B型，C1型、C2型）、BME分級(0級，1級，2級，3級)、Harris評分（優(yōu)，良，可，差）、中醫(yī)證型（氣滯血瘀型，腎虛血瘀型，痰瘀蘊結(jié)型）進行分組，對年齡、BMI、病因、VAS評分、ARCO分期、JIC分型、Harris評分、中醫(yī)證型與BME分級進行多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗，各因素與是否發(fā)生BME進行x2檢驗，分析各因素與BME分級及發(fā)生的臨床相關(guān)性，探討B(tài)ME與塌陷發(fā)生的關(guān)系。
　　(2)對52例（

4、71髖）未塌陷的ONFH病例進行隨訪，男性34例48髖，女性18例23髖，按照BME分級（0級，1級，2級，3級）、不同中醫(yī)證型（氣滯血瘀型，腎虛血瘀型，痰瘀蘊結(jié)型）、不同JIC分型（A型，B型，C1型、C2型）進行分組，以出現(xiàn)塌陷為臨床終點事件，對塌陷病例進行Kaplan-Meier生存分析，比較不同BME分級、不同中醫(yī)證型、不同JIC分型與塌陷發(fā)生的關(guān)系及其生存差異。
　　(3)對60例（81髖）已塌陷的ONFH病例進行隨訪，

5、其中男性43例61髖，女性17例20髖，按照改良的BME分級（無BME，輕度BME，重度BME）進行分組，每3個月復(fù)查雙髖關(guān)節(jié)正蛙位X線片，觀察入組病例在正蛙位塌陷、頭臼匹配、關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面的X線改變及預(yù)后，分析BME分級對股骨頭壞死塌陷后X線改變的影響。
　　(4)對17例（24髖）保髖術(shù)后的病例進行回顧性分析，男性11例17髖，女性6例7髖，以保髖術(shù)后有無BME進行分組，無BME（0級）6髖，有BME18髖(1級5髖，2級7髖，

6、3級6髖），術(shù)后MRI檢查的平均時間為9.50±3.30月，隨訪術(shù)后X線改變，以入組病例行關(guān)節(jié)置換為臨床終點事件，其中有6髖在隨訪期間行關(guān)節(jié)置換，行Kaplan-Meier生存分析。同時動態(tài)觀察18髖（未行關(guān)節(jié)置換）保髖治療后的X線改變，分析保髖術(shù)后BME的有無對X線改變及預(yù)后的影響。
　　結(jié)果:
　　(1)70例（120髖）病例資料完整，對各因素與BME分級進行多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗，各因素與是否發(fā)生BME進行x2檢驗，

7、統(tǒng)計分析結(jié)果:
　?、倌挲g與BME分級無統(tǒng)計學(xué)差異（x2=0.273，P=0.965），年齡分布與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=0.487，P=0.922)。
　?、贐MI與BME分級無統(tǒng)計學(xué)差異（x2=0.507，P=0.776），BMI與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學(xué)差異（x2=0.231，P=0.891）。
　　③病因與BME分級無統(tǒng)計學(xué)差異（x2=1.763，P=0.414），病因與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學(xué)差異(x2

8、=3.088，P=0.378)。
　　④VAS評分與BME分級有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=27.449，P=0.000），VAS評分與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=28.452，P=0.000）。⑤ARCO分期與BME分級有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=16.338，P=0.000），ARCO分期與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學(xué)差異(x2=20.990，P=0.000)。⑥JIC分型與BME分級有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=19.486，P=0.000），JIC分

9、型與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=12.312，P=0.006）。⑦Harris評分與BME分級有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=-4.022，P=0.000），Harris評分與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=5.273，P=0.031）。⑧中醫(yī)證型與BME分級無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=1.274，P=0.529)，中醫(yī)證型與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學(xué)差異（x2=0.410，P=0.815）。⑨是否塌陷與BME分級有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=4.022，P=0.

10、000)，塌陷與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學(xué)差異（配對計數(shù)資料的x2檢驗，P=0.000）。
　　(2)52例（71髖）未塌陷病例非手術(shù)治療隨訪資料完整，隨訪時間為3～28月，平均隨訪17.76±4.47月，其中有32髖發(fā)生塌陷，生存時間為3～21月，平均生存時間為9.78±6.51月。不同BME分級、不同中醫(yī)證型、不同JIC分型與塌陷發(fā)生及其生存分析如下:①不同BME分級與塌陷發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=18.523，P=0.000），不

11、同BME分級與塌陷發(fā)生的生存時間總體比較有統(tǒng)計學(xué)差異(x2=14.743，P=0.002)，0級和1級，2級，3級之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），1級和3級有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.033）。②不同中醫(yī)證型與塌陷發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=4.388，P=0.117)，不同中醫(yī)證型與塌陷發(fā)生的生存時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.1)。③不同JIC分型與塌陷發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)差異（x2=13.246，P=0.003），不同JIC分型與塌陷發(fā)生的生存時間總體

12、比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），A型和C1、C2型，B型和C2型有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。
　　(3)60例（81髖）已塌陷病例隨訪資料完整，隨訪時間為4～72月，平均時間為14.47±8.23月，經(jīng)R*C列聯(lián)表的x2檢驗，不同BME分級會全面影響塌陷后的X線進展（正蛙位塌陷、頭臼匹配、關(guān)節(jié)穩(wěn)定），并且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。
　　(4)17例24髖保髖術(shù)后病例隨訪資料完整，隨訪時間為14～67月，平均時間為34

13、.42±15.54月，無BME組6髖，有BME組18髖。6髖在隨訪期間行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（無BME2髖，有BME4髖），生存分析比較有統(tǒng)計學(xué)差異(x2=3.863，P=0.049＜0.05)。有無BME與保髖術(shù)后正蛙位塌陷的影像學(xué)進展有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。有無BME與保髖術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定、頭臼匹配影像學(xué)進展沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論
　?、貰ME與年齡、BMI、病因、中醫(yī)證型無相關(guān)性。BME與VAS評分正相

14、關(guān)，BME分級越高，疼痛越嚴(yán)重。BME與Harris評分負(fù)相關(guān)，BME分級越高，Harris評分越低。BME與ARCO分期關(guān)系密切，BME多發(fā)生在圍塌陷期(ARCOⅡ，ARCOⅢ)，較少發(fā)生在ARCOⅠ和ARCOⅣ。BME與JIC分型正相關(guān)，BME分級越高，JIC分型也越高。BME與塌陷高度相關(guān)，二者多伴隨發(fā)生。
　　②BME與塌陷發(fā)生高度相關(guān)，BME分級越高，越容易發(fā)生塌陷，塌陷發(fā)生的時間點越近，股骨頭的生存時間也越短。BME是

15、評估ONFH病情進展的重要影像學(xué)指標(biāo)，BME表明股骨頭內(nèi)不穩(wěn)定，應(yīng)力集中，預(yù)示著ONFH即將塌陷或已經(jīng)塌陷，是一種“將塌或已塌”的狀態(tài)，需要高度重視。
　?、跲NFH塌陷后BME廣泛存在，BME會全面影響塌陷后的X線改變，BME分級越高，正蛙位塌陷、頭臼匹配、關(guān)節(jié)穩(wěn)定出現(xiàn)X線進展的幾率越大，BME是評估塌陷后ONFH治療的重要影像學(xué)指標(biāo)。
　?、鼙ｓy術(shù)后BME的存在會明顯影響股骨頭正蛙位的X線改變，且預(yù)后更差;BME可以作為

16、保髖術(shù)后療效的評價指標(biāo)，動態(tài)觀察BME可以更好的評估保髖治療的效果。
　　第二部分股骨頭壞死的骨形態(tài)計量學(xué)分析
　　目的
　　骨形態(tài)計量學(xué)方法分析股骨頭壞死標(biāo)本不同區(qū)域內(nèi)骨組織的靜態(tài)參數(shù)，比較同類型壞死不同區(qū)域以及不同類型壞死骨髓水腫區(qū)域的骨形態(tài)計量差異，分析骨髓水腫區(qū)域骨形態(tài)計量參數(shù)發(fā)生改變的原因及其臨床意義。
　　方法
　　以術(shù)前患側(cè)股骨頭有BME的病例為研究對象，酒精性壞死和激素性壞死各5例。關(guān)節(jié)置換

17、時留取股骨頭標(biāo)本，不脫鈣行硬組織切片處理，分別行HE染色和甲苯胺藍(lán)染色，顯微鏡下觀察股骨頭各區(qū)域（軟骨下骨、壞死骨、硬化帶、BME區(qū)、正常骨組織）的大體結(jié)構(gòu)。40倍顯微鏡下拍照，每個標(biāo)本在壞死骨區(qū)、硬化帶區(qū)、BME區(qū)、正常骨組織區(qū)域各取3～5個視野，使用醫(yī)學(xué)專業(yè)圖像分析軟件IPP(Image pro plus6.0)對各區(qū)域骨組織進行靜態(tài)參數(shù)分析，靜態(tài)參數(shù)包括:骨組織面積(T.Ar)，骨小梁面積(Tb.Ar)，骨小梁周長(Tb.Pm)，

18、骨小梁相對體積(BV/TV)，骨小梁厚度(Tb.Th)，骨小梁數(shù)量(Tb.N)，骨小梁分離度(Tb.Sp)。統(tǒng)計分析比較同類型壞死不同區(qū)域以及不同類型壞死BME區(qū)域的骨形態(tài)計量差異。
　　結(jié)果
　　與正常骨組織相比，壞死區(qū)骨小梁面積(Tb.Ar)、骨小梁周長(Tb.Pm)、骨小梁相對體積(BV/TV)、骨小梁厚度(Tb.Th)均明顯下降（P＜0.05）;硬化帶區(qū)骨小梁相對體積(BV/TV)、骨小梁周長(Tb.Pm)、骨小梁厚

19、度(Tb.Th)明顯增加，骨小梁分離度(Tb.Sp)降低（P＜0.05）;BME區(qū)骨小梁厚度(Tb.Th)、骨小梁周長(Tb.Pm)下降，骨小梁分離度(Tb.Sp)下降，骨小梁面積(Tb.Ar)、骨小梁數(shù)量(Tb.N)、骨小梁相對體積(BV/TV)減少(P＜0.05)。在不同類型股骨頭壞死BME區(qū)域比較中，激素性股骨頭壞死在骨組織面積(T.Ar)、骨小梁面積(Tb.Ar)、骨小梁相對體積(BV/TV)、骨小梁數(shù)量(Tb.N)明顯較酒精性

20、股骨頭壞死減少(P＜0.05)。
　　結(jié)論
　?、貰ME區(qū)域的骨小梁稀疏，骨量減少，相對骨質(zhì)疏松，激素性股骨頭壞死表現(xiàn)的更加明顯，這種改變與硬化帶的應(yīng)力遮擋及局部的高代謝狀態(tài)相關(guān)。
　?、贐ME是股骨頭內(nèi)力學(xué)不穩(wěn)定激活RAP使骨小梁進行積極重建活動在影像學(xué)上的表現(xiàn)。出現(xiàn)BME說明在其上方有較嚴(yán)重的應(yīng)力集中，BME周圍存在力學(xué)不穩(wěn)。
　?、跙ME的持續(xù)存在以及擴大是頭內(nèi)不穩(wěn)定加劇的一種影像學(xué)表現(xiàn)，預(yù)示著0NFH即將