股骨頭壞死的—講稿賈

1、股骨頭壞死,osteonecrosis of the femoral head ONFH又稱股骨頭缺血性壞死avascular necrosis of the femoral headAVNFH,概 述,自1888年世界醫(yī)學(xué)界首次認(rèn)識(shí)股骨頭壞死這一疾病至今，股骨頭壞死已由少見病轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)病、常見病。尤其是激素的問世及其廣泛應(yīng)用以來，股骨頭壞死的發(fā)病率逐漸上升。加之交通工具變革后變通事故的增多，人們生活方式的改變均使得該病患者數(shù)量

2、劇增。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全世界患此病者約3000萬人，我國約有400萬人。　　這種疾病可發(fā)生于任何年齡但以31-60歲最多，無性別差異，開始多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周圍關(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，若治療不及時(shí)，還可導(dǎo)致終身殘疾。,股骨頭血供,由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈所發(fā)出的支持帶動(dòng)脈，占股骨頭血供的70%。閉孔動(dòng)脈或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動(dòng)脈，占股骨頭血供的5%。股

3、深動(dòng)脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，占股骨頭血供的25%。,支持帶動(dòng)脈,又稱關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈或頸升動(dòng)脈。由旋股外側(cè)動(dòng)脈（股骨頸前面）和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（股骨頸后面）的分支，在股骨頸基底部形成股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)，又叫囊外動(dòng)脈環(huán)。有股骨頸基地動(dòng)脈環(huán)發(fā)出上（后上、外側(cè)）、下（后下、內(nèi)側(cè)）、前、后四組支持帶動(dòng)脈。,上支持帶動(dòng)脈,2~7支（平均3.7支），絕大部分為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的末支。向上發(fā)出外骺動(dòng)脈，向前下發(fā)出上干骺部動(dòng)脈。C、成年后外骺動(dòng)脈分布于股骨頭上

4、、內(nèi)、中央和外側(cè)區(qū)。當(dāng)股骨頸骨折時(shí)，外骺動(dòng)脈在股內(nèi)收時(shí)易遭撕裂，致股骨頭缺血壞死。D、上干骺部動(dòng)脈分布于股骨頸外2/3，與股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈上升的末支吻合。,下支持帶動(dòng)脈,1~2支，較其它支持帶動(dòng)脈粗，分為干骺端支和骺支。骺支與外骺動(dòng)脈吻合，分布于股骨頭下后區(qū)。小兒1~4歲時(shí)股骨頭主要有下支持帶動(dòng)脈供血，除嚴(yán)重外傷外，股骨頭缺血壞死很少發(fā)生。4~9歲時(shí)，股骨頭主要有外骺動(dòng)脈供血，反而易受關(guān)節(jié)內(nèi)壓的影響，好發(fā)Legg-Perthes病。

5、當(dāng)股骨頭出現(xiàn)多骨化中心時(shí)，其供應(yīng)動(dòng)脈分離，在幼年可產(chǎn)生股骨頭部分缺血壞死。,前支持帶動(dòng)脈,發(fā)自旋股外側(cè)動(dòng)脈，平均1.3支，管徑較細(xì)。發(fā)出骺支分布股骨頭前區(qū)。發(fā)出短的干骺動(dòng)脈，分布于股骨頸前面。,后支持帶動(dòng)脈,發(fā)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，平均2.3支，管徑較細(xì)。發(fā)出骺支分布股骨頭后區(qū)。發(fā)出短的干骺動(dòng)脈，分布于股骨頸后面。,股骨頭韌帶動(dòng)脈,又稱內(nèi)骺動(dòng)脈。發(fā)出淺支供應(yīng)股骨頭凹周圍。深支與來自股骨頸部的外骺動(dòng)脈吻合，形成內(nèi)、外骺動(dòng)脈弓。來

6、自閉孔動(dòng)脈的占54.5%。來自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的占14.9%。來自兩條動(dòng)脈吻合支的占29.6%。,股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈,來自股深動(dòng)脈的穿動(dòng)脈。滋養(yǎng)骨骺及髓腔骨內(nèi)膜。,外傷性股骨頭壞死,股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,非外傷性股骨頭壞死的高危因素,醫(yī)源性類固醇激素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、牛皮癬、重型支氣管哮喘、腎移植患者，長期、大劑量使用激素，約50%患者為雙側(cè)性，預(yù)后最差。酗酒：長期酗酒者，AVN的發(fā)生率在10%~20%之間。減壓病（潛水病

7、）。高歇病鐮形細(xì)胞病。放射治療。吸煙、高脂血癥,病 理,壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 （72小時(shí)） 骨陷窩空虛（2周） 骨小梁壞死（4周） 關(guān)節(jié)軟骨無改變修復(fù)期 早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長入骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始結(jié)局修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入而進(jìn)行，但其長入的速度及能

8、力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。,股骨頭缺血壞死的病理演變 Ⅰ期,骨缺血后6小時(shí)，髓腔造血細(xì)胞開始?jí)乃?。約在血流中斷后6~12h，造血細(xì)胞最先死亡。12~48h后，為骨細(xì)胞和骨母細(xì)胞死亡。1~5天后脂肪細(xì)胞死亡。,股骨頭缺血壞死的病理演變 Ⅱ期,壞死組織分解，周圍出現(xiàn)組織修復(fù)。鏡下可見各種壞死組織，與周圍活骨交界處發(fā)生炎性發(fā)應(yīng)，存在反應(yīng)性

9、充血，局部骨質(zhì)吸收。早期的修復(fù)反應(yīng)包括少量毛細(xì)血管、膠原纖維增生，以及新骨對(duì)死骨的“爬行性替代”。,股骨頭缺血壞死的病理演變 Ⅲ期（修復(fù)期）,大量新生血管和增生的結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向壞死區(qū)生長。大量新生骨附著在壞死骨小梁的表面，死骨被清除。關(guān)節(jié)軟骨受其修復(fù)組織的影響，表面不光滑，而后出現(xiàn)皺折。,股骨頭缺血壞死的病理演變 Ⅳ期,股骨頭塌陷合并退行性骨關(guān)節(jié)炎改變。修復(fù)組織相對(duì)較脆弱，無法承受人體的重量而發(fā)生塌陷，軟骨

10、下骨折更加重了塌陷的程度。壞死組織自軟骨撕裂處溢出，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),股骨頭壞死分型和分期方法,Ficat and Arlet 分期分型I 期 正常II 期 骨硬化或囊性病變 A 無新月征 B 軟骨下塌陷（新月征），股骨頭無累及III 期 股骨頭塌陷或壓扁IV 期 骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙啊減小伴關(guān)節(jié)塌陷,,Steinberg 分期法（賓夕法尼亞大學(xué)分期法）O 期 懷疑股骨頭壞死，X 線

11、片、骨掃描和 MRI 表現(xiàn)正?；蚍窃\斷性Ⅰ期 X 線片正常，骨掃描和（或）MRI 異常Ⅰ-A 輕度，MRI 股骨頭病損范圍小于 15%Ⅰ-B 中度，MRI 股骨頭病損范圍 15-30%Ⅰ-C 重度，MRI 股骨頭病損范圍大于 30%Ⅱ期 X 線片顯示股骨頭內(nèi)囊變和硬化變等異常表現(xiàn)。Ⅱ-A 輕度，X 線片股骨頭病損范圍小于 15%。Ⅱ-B 中度，X 線片股骨頭病損范圍 15-30%。Ⅱ-C 重度，X 線片股骨頭病損范圍大于

12、 30%。Ⅲ期軟骨下骨折產(chǎn)生新月征，X 線片上表現(xiàn)為軟骨平面下 1-2㎜處的細(xì)小透亮線, 延伸到整個(gè)壞死范圍。Ⅲ-A 輕度，軟骨下塌陷（新月征）占關(guān)節(jié)面小于 15%。Ⅲ-B 中度，軟骨下塌陷（新月征）占關(guān)節(jié)面 15-30%。Ⅲ-C 重度，軟骨下塌陷（新月征）占關(guān)節(jié)面大于 30%。Ⅳ期 股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷。Ⅳ-A 輕度，關(guān)節(jié)面塌陷小于 15% 或壓縮小于 2㎜。Ⅳ-B 中度，關(guān)節(jié)面塌陷 15-30% 或壓縮 2-4㎜。Ⅳ-C

13、 重度，關(guān)節(jié)面塌陷 1 大于 30% 或壓縮大于 4㎜。Ⅴ期 髖關(guān)節(jié)間隙狹窄和 ( 或 ) 髖臼軟骨發(fā)生改變。Ⅵ期股骨頭和髖關(guān)節(jié)進(jìn)一步退行性改變，關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，關(guān)節(jié)面顯著變形。,股骨頭缺血壞死的MRI分期,0期無臨床癥狀 。X光及MRI均為陰性,,Ⅰ期無癥狀或有輕微不適。X線為 陰性或僅有骨質(zhì)疏松。MRI出現(xiàn)出現(xiàn)“雙線征”。,,Ⅱ期 髖關(guān)節(jié)酸痛、僵硬。X線出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、硬化、囊變。出現(xiàn)新月形壞死區(qū)，可伴有股骨上段

14、髓腔水腫。,,Ⅲ期 髖關(guān)節(jié)僵硬，疼痛放射至膝關(guān)節(jié)。新月體形成，股骨頭變形、皮質(zhì)塌陷 。新月形壞死區(qū)有死骨形成，股骨頭塌陷，可伴有髓腔水腫和關(guān)節(jié)積液。,,Ⅳ期髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行。 Ⅲ期表現(xiàn)加上關(guān)節(jié)間隙變窄。Ⅲ期表現(xiàn)加上關(guān)節(jié)間隙變窄。,臨床表現(xiàn),疼痛 性質(zhì) 部位有其特點(diǎn) 跛行 早期 后期 單側(cè) 雙側(cè)各有不同 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙 雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮 臀中肌試驗(yàn)（﹢）、 托馬氏征（﹢）

15、,X線診斷 X線攝影技術(shù),X線光平片常規(guī)采用前后位像，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)照于一張片上，以便于比較。髖關(guān)節(jié)側(cè)位片及局部放大攝影，有利于早、中期股骨頭缺血壞死的顯示；同時(shí)，髖關(guān)節(jié)側(cè)位片亦利于評(píng)估股骨頭病變范圍。,X線診斷X光表現(xiàn)—早期,股骨頭表面光整，無變形，髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭骨質(zhì)無改變。僅見股骨頭彌漫性骨質(zhì)稀疏，小梁模糊。局限性骨密度增高、硬化，在骨密度增高區(qū)的邊緣有斑片狀密度減低區(qū)。股骨頭關(guān)節(jié)面皮質(zhì)下出現(xiàn)星月形透亮區(qū)。病變

16、常見于股骨頭外上部負(fù)重區(qū)，病變范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面1/2。,X線診斷X光表現(xiàn)—中期,髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭輕度變形，出現(xiàn)輕度臺(tái)階征，股骨頭尚未明顯塌陷、碎裂。股骨頭密度不均勻，出現(xiàn)囊樣或扇形骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍可有高密度新骨增生。病變常位于股骨頭上部，累及范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面2/3。,X線診斷X光表現(xiàn)—晚期,股骨頭明顯變形、壓縮、塌陷、骨密度不均勻。病灶可累及整個(gè)股骨頭，最終出現(xiàn)股頭分節(jié)、碎裂。并導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)間隙狹窄和退行性

17、骨關(guān)節(jié)炎。,CT診斷 —CT掃描技術(shù),常規(guī)采用仰臥位，橫斷面掃描。掃描視野包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，掃描范圍自髖臼頂部上方至股骨粗隆，層厚3-5mm，層距5mm。采用骨窗掃描，以利于觀察股骨頭骨質(zhì)、皮質(zhì)、小梁等細(xì)微變化。,CT診斷 Ⅰ期,股骨頭形態(tài)光整、無變形。股骨頭內(nèi)放射狀排列的骨小梁毛糙、增粗、變形。從股骨頭中央到表面有點(diǎn)狀致密硬化影。有時(shí)軟骨下可見部分孤立的小囊樣改變區(qū)。,CT診斷 Ⅱ期,放射狀排列的骨小梁變形較前明顯增粗。

18、孤立的小囊樣病灶融合成為大的囊樣病灶，多見于股骨頭前上部軟骨下負(fù)重區(qū)。股骨頭骨皮質(zhì)厚薄不均勻，或有中斷現(xiàn)象。,CT診斷Ⅲ期,股骨頭內(nèi)骨小梁變形或消失，內(nèi)見大小不等的囊樣骨破壞區(qū)，周圍有骨硬化環(huán)，部分區(qū)域增生、硬化。股骨頭軟骨下皮質(zhì)骨折，繼而股骨頭變形、塌陷。股骨頸邊緣可見骨增生、硬化，髖關(guān)節(jié)間隙無狹窄。,CT診斷 Ⅳ期,股骨頭增大變形、碎裂。股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，累及整個(gè)股骨頭，可見股骨頭骨折。關(guān)節(jié)間隙狹窄。髖臼關(guān)節(jié)

19、面受累，廣泛增生、硬化、囊變，髖臼增寬變形。盂唇骨化，出現(xiàn)退行骨關(guān)節(jié)炎。,MRI診斷 0期,患者無自覺癥狀，X線、CT、核素掃描及MRI等檢查均為陰性。但骨缺血壞死改變已存在，已有髓腔壓力增高，骨髓活檢可證實(shí)骨缺血壞死存在。此期被稱為股骨頭缺血壞死臨床前期，也稱安靜髖。,MRI診斷 Ⅰ期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。典型的MRI表現(xiàn)為股骨頭前上部負(fù)重區(qū)在T1W上顯示線樣低信號(hào)區(qū)，T2W上顯示為局限性信號(hào)升高或“雙線征

20、”。在MRI上出現(xiàn)“雙線征”，這是股骨頭缺血壞死的特異性MRI表現(xiàn)之一。,MRI診斷 Ⅱ期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。在T1W上，股骨頭前上部負(fù)重區(qū)，有硬化緣圍繞較低、不均勻信號(hào)的新月形壞死區(qū)。在T2W上，病灶為星月形高信號(hào)區(qū)。在X線平片上，股骨頭負(fù)重區(qū)內(nèi)可見高密度的硬化區(qū)，內(nèi)可伴有小囊樣改變。,MRI診斷 Ⅲ期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，無狹窄。股骨頭表面毛糙、開始變形。軟骨下皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)輕微塌陷、階梯

21、狀改變。新月體形成：新月體代表無法修復(fù)的壞死骨發(fā)生引力性骨折，在T1W上為帶狀低信號(hào)區(qū)，T2W上，由于細(xì)胞內(nèi)液滲出或關(guān)節(jié)液充填骨折線而呈高信號(hào)股骨頭表面軟骨的完整性受到一定影響。,MRI診斷 Ⅳ期,關(guān)節(jié)軟骨徹底破壞，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并關(guān)節(jié)退行性改變。髖臼面軟骨下骨質(zhì)可出現(xiàn)囊性變，髖臼緣骨贅增生。股骨頭因骨壞死、囊變、骨折而顯著塌陷、變形，受累范圍可局限于股骨頭上部或累及整個(gè)股骨頭。股骨頭出現(xiàn)分節(jié)碎裂、骨折移位。,核醫(yī)學(xué)診斷

22、,早期：壞死股骨頭表現(xiàn)為局限性放射性缺損而無周圍濃聚反應(yīng)。中期：壞死股骨頭表現(xiàn)為放射性缺損區(qū)周圍有濃聚反應(yīng)，形成所謂炸面圈征。晚期：整個(gè)股骨頭呈球形或類球形明顯濃聚，有時(shí)可為不規(guī)則濃聚。,DSA診斷,早期：選擇性旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈造影，可見上、下關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈迂曲、變細(xì)、阻塞或不充盈，靜脈淤滯。中、晚期：股骨頭出現(xiàn)囊變或變形時(shí)，上關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈阻塞或再通，動(dòng)脈變細(xì)，骨壞死周圍出現(xiàn)血管增多區(qū)。,股骨頭壞死的診斷,一、臨床癥狀、體征和病史二、X

23、線片改變?nèi)?、CT掃描改變四、MRI 征象五、核素骨掃描六、骨活檢 專家建議院符合上述兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診.除一、五外，符合二、三、四、六中的一條即可診斷。成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）,股骨頭缺血壞死的鑒別診斷,退行性骨關(guān)節(jié)炎扁平髖髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,治療,非手術(shù)治療：①