L5-S1椎間孔韌帶的觀測及其臨床意義.pdf

1、內鏡應用于脊柱外科，是脊柱手術微創(chuàng)化的又一進展。從經(jīng)皮內窺鏡輔助下腰椎椎間盤切除術，發(fā)展到下腰椎椎間孔鏡置入椎管內，在直視下經(jīng)硬脊膜前間隙直接取出突出的髓核或松解神經(jīng)根粘連卡壓，已成為一種較為安全有效的微創(chuàng)外科術式。
　　由于L5-S1椎間孔位于高度活動的腰椎和相對固定的骶椎這一特殊的脊柱結構和功能轉變區(qū)域，椎間盤極易突出、韌帶變性或腰椎退行性變，L5神經(jīng)根受壓機率最大。受髂嵴部分屏蔽和堅韌的腰骶韌帶、腰骶弓狀筋膜的覆蓋遮擋等解剖

2、學因素影響，經(jīng)椎間孔置鏡操作較為困難，且極易損傷神經(jīng)根或硬脊膜。為此有學者發(fā)明了在X線影像引導下，經(jīng)骶管硬膜外L5-S1椎間孔入口神經(jīng)松解術式，對神經(jīng)根機械松解，取得了一定療效。
　　既往對L5-S1椎間孔的研究多集中于椎間孔出口區(qū)橫跨型韌帶的分布及與脊神經(jīng)的毗鄰，而L5-S1椎間孔出口區(qū)連接神經(jīng)根到椎間孔周圍骨性結構的放射型韌帶以及入口區(qū)韌帶的分布及與神經(jīng)根的毗鄰關系很少有人提及。入口區(qū)韌帶的分布特點和與神經(jīng)根間的毗鄰關系等詳盡

3、的解剖學資料較少，影像學特征不了解，無法在術前明確這些結構的位置和毗鄰，以致盲目構建的工作通道或在識別不清情況下非直視松解，特別是在“二維空間”狀態(tài)下操作，缺乏器械置入的深度感，有可能造成硬脊膜撕裂或腦脊液漏，或在松解時造成神經(jīng)根損傷。
　　因此，本研究旨在闡明L5-S1椎間孔韌帶的位置、形態(tài)、分布及其與神經(jīng)根袖的毗鄰關系，為術前制定經(jīng)骶管內鏡硬膜外L5-S1椎間孔神經(jīng)松解個性化手術方案、安全工作通道的構建、韌帶和神經(jīng)的辨認及精準

4、內鏡下神經(jīng)松解方案的安全實施提供解剖學依據(jù)。具體研究概括如下:
　　目的:
　　探討L5-S1椎間孔韌帶的性狀、分布規(guī)律并評價其臨床意義。為脊柱外科醫(yī)生提供更為詳實的解剖學資料。
　　方法:
　　取30具防腐和15具新鮮冰凍腰骶部標本（年齡40到85歲，平均年齡56歲）。動脈用紅色乳膠灌注。仔細剔除脊柱周圍的軟組織，從正中矢狀鋸開脊柱。找出L5-S1神經(jīng)根并沿著椎間孔小心去除周圍脂肪和筋膜等軟組織。在肉眼及手術顯

5、微鏡下觀察韌帶的形態(tài)、走行、起始位置及分布特點，用游標卡尺在手術顯微鏡下測量其長度、寬度及直徑或厚度。用HE染色和Masson三色染色法分析對比不同類型韌帶的組織學類型。
　　結果:
　　在90個L5-S1椎間孔內共發(fā)現(xiàn)818條韌帶，其中條帶形350條，條索形468條;連接神經(jīng)根到橫突或椎間孔內壁的放射狀韌帶699條(85.45％)，另一種是連接椎間孔周圍組織橫跨在椎間孔內的橫跨狀韌帶119條(14.55％)。在L5-S1椎

6、間孔入口區(qū)270條(33.01％)，中間區(qū)381條(46.58％)及出口區(qū)167條(20.42％)區(qū)域均有分布。韌帶長度多變，自1.43-19.01mm都有;厚度最厚處達3.46mm。光鏡下示椎間孔內韌帶由大量的膠原纖維和少量的彈性纖維構成。放射狀韌帶與橫跨狀韌帶組織學表現(xiàn)無明顯差異。
　　結論:
　　椎間孔內韌帶主要分為條帶形和條索形兩種形狀。椎間孔入口區(qū)全部為放射狀韌帶，椎間孔內放射狀韌帶比橫跨狀韌帶出現(xiàn)率高。術前應掌握