單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)臨床應(yīng)用初步報(bào)告

1、1,單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)臨床應(yīng)用的初步報(bào)告,陳正形 等浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科,2,引言,椎體間融合術(shù)有效的治療了多種腰椎退行性 疾病 提供了相關(guān)節(jié)段的堅(jiān)強(qiáng)固定維持了椎間隙的高度,3,經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) (TLIF)單側(cè)小關(guān)節(jié)切除進(jìn)入椎管 神經(jīng)牽拉少 減少手術(shù)時(shí)間術(shù)中失血少并發(fā)癥少,4,臨床資料,一般資料 2002年12月至2003年6月 36例：男17例，女19例 年齡38～79歲，平均

2、54.6歲 36例均有下腰痛癥狀，其中31例伴有神經(jīng)根刺激癥狀,5,36例均有退行性椎間盤疾病伴有Ⅰ°到Ⅱ°的退行性或峽部裂型腰椎滑脫16例 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)6例 退行性腰椎管狹窄癥10例 4例為單純退行性椎間盤疾病,6,單側(cè)TILF術(shù)融合節(jié)段 L4-L5: 20 例L5-S1: 14 例L3-L4 和 L4-L5: 2 例 內(nèi)固定器：Tenor 或 TSRH 椎弓根釘棒系統(tǒng)、

3、椎間鈦網(wǎng)融合器 (樞法模公司),7,手術(shù)技術(shù),暴露：后正中切口安置椎弓根釘棒系統(tǒng)椎體間撐開 多種撐開方法供選擇 :經(jīng)椎弓根釘 經(jīng)椎板撐開器經(jīng)椎體間撐開器,8,單側(cè)小關(guān)節(jié)切除和椎管減壓 如有必要需作：半椎板切除全椎板切除椎弓切除,9,終板準(zhǔn)備切除椎體后緣骨贅 椎間盤徹底切除 僅對相鄰終板的 前半部分去皮質(zhì),10,測試器確定需植入的鈦網(wǎng)融合器大小 直徑：10- 或12 mm最常用 高

4、度：10- 到 12 mm最常用 碎骨粒緊填椎間隙 前方1/2以上,11,放置填滿松質(zhì)骨顆粒的鈦網(wǎng)融合器 松開撐開器，后方加壓將對側(cè)小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)植 骨和橫突間植骨作360 °融合,12,結(jié)果,平均隨訪 4.8 月 (3－8個(gè)月)無術(shù)中并發(fā)癥無術(shù)后切口感染無內(nèi)固定斷裂、松動無融合器下沉,13,下腰痛29 例患者完全緩解7 例明顯好轉(zhuǎn)神經(jīng)根刺激癥狀31例伴有神經(jīng)根刺激癥狀的患者均得到

5、完全緩解,14,1例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)向后方旋轉(zhuǎn)移位5mm，緊靠椎體后緣 患者沒有任何癥狀，目前正在嚴(yán)密觀察中,15,,病例影像學(xué)資料,16,63歲男性患者L4-5椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)椎間隙狹窄,17,術(shù)后內(nèi)固定情況和L4-5椎間隙高度增加,18,65歲女性患者，退行性椎管狹窄術(shù)前X線片(A): L3-4 ,L4-5椎間隙狹窄，退變性側(cè)彎; MRI(B):L3-4 椎間盤突出和 L3-4,L4-5 椎管狹窄.,A,

6、B,19,術(shù)后X線： L3-4 、 L4-5 椎間隙增高和側(cè)彎已經(jīng)矯正,20,48歲女性患者L5峽部裂型2度腰椎滑脫,21,術(shù)后內(nèi)固定情況和L5椎體復(fù)位,22,79歲男性患者L3-4，L4-5退行性椎管狹窄術(shù)前 X片(A)： L3-4 ,L4-5 節(jié)段嚴(yán)重退變， MR(B) 片： L3-4 椎間盤突出和 L4-5 椎間隙狹窄。,A,B,23,TLIF術(shù)后 L3-4 & L4-5 椎間隙高度增加,24,44歲男性患者L4峽部裂型

7、腰椎滑脫,25,術(shù)后內(nèi)固定情況和L4椎體復(fù)位,26,60歲女性患者L4退變性腰椎滑脫，L4-5椎間隙狹窄,27,術(shù)后內(nèi)固定情況和L4-5椎間隙高度增加，L4椎體復(fù)位,28,討論,椎體間融合術(shù) :ALIF ,PLIF,TLIFALIF: 兩個(gè)切口 ;有血管內(nèi)臟損傷的風(fēng)險(xiǎn) ;手術(shù)時(shí)間長 PLIF: 單個(gè)切口; 后方結(jié)構(gòu)破壞多; 神經(jīng)牽拉損傷多;雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除，僅適用于 L3–L4節(jié)段以下,29,TLIF的優(yōu)點(diǎn)單側(cè)入路: 后方結(jié)構(gòu)破壞少

8、遠(yuǎn)外側(cè)入路: 避免神經(jīng)牽拉損傷硬膜出血和術(shù)中失血少減少手術(shù)時(shí)間可以提供 360°植骨床,30,TLIF術(shù)的適應(yīng)癥,退行性疾病退行性腰椎間盤疾病 前柱支撐不足 后凸畸形盤源性腰痛Ⅰ－Ⅱ度的腰椎滑脫腰椎管狹窄,31,TLIF術(shù)的適應(yīng)癥,再次手術(shù)者 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生假關(guān)節(jié)可能較大者先前融合失敗者 吸煙ALIF 禁忌者先前有前路手術(shù)史肥胖,32,我們的經(jīng)驗(yàn),TLIF一側(cè)入路選擇 :

9、 基于術(shù)前癥狀和體征選擇癥狀和體征嚴(yán)重側(cè)選擇椎間盤突出或椎間孔狹窄側(cè),33,我們的經(jīng)驗(yàn),撐開技術(shù)的選擇通過椎弓根釘棒撐開作TLIF入路側(cè)可以先將連桿置于椎弓根螺釘外側(cè) 通過椎板撐開器撐開效果滿意操作較困難,34,我們的經(jīng)驗(yàn),單側(cè)入路的椎間隙暴露作TLIF側(cè)，切除上位椎的下關(guān)節(jié)突的全部和下位椎的上關(guān)節(jié)突的上半部分,35,我們的經(jīng)驗(yàn),終板準(zhǔn)備徹底切除椎間盤和軟骨終板，僅對前 1/2去皮質(zhì):