胸椎硬膜背部膜椎韌帶的解剖觀測及其臨床意義.pdf

1、脊柱硬膜與周圍椎管壁之間存在正常的韌帶結(jié)構(gòu)，40版Gray's解剖學(xué)稱其為膜椎韌帶(meningovertebral ligaments)，這些韌帶將硬膜向前連于后縱韌帶或椎體后表面，向后連于椎板或黃韌帶。也有學(xué)者將這些韌帶稱為Hofmann韌帶，許多以往的文獻(xiàn)曾對(duì)這些韌帶進(jìn)行過報(bào)道及描述，但至今仍未引起人們的普遍認(rèn)識(shí)。近年來，膜椎韌帶的臨床意義特別是對(duì)于脊柱外科手術(shù)的意義逐漸被學(xué)者發(fā)現(xiàn)。Solaroglu等在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在L5/S1水

2、平，硬膜與后方黃韌帶之間存在韌帶連接，稱其為“ATA”韌帶，他們認(rèn)為這些韌帶非常重要，是造成術(shù)中硬膜撕裂的潛在危險(xiǎn)因素，他們提出，減壓之前先行切斷此韌帶是減少術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵步驟。無獨(dú)有偶，史本超等對(duì)腰椎和頸椎硬膜背部膜韌帶進(jìn)行了系統(tǒng)的解剖學(xué)研究，他們認(rèn)為膜椎韌帶與脊柱手術(shù)硬膜撕裂與硬膜外出血有關(guān)，建議術(shù)中應(yīng)先行探查并切斷此韌帶，以減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。遺憾的是，對(duì)于胸椎硬膜背部膜椎韌帶的研究較為罕見。
　　脊柱手術(shù)中硬膜損傷的發(fā)

3、生率約為0.6％～17.4％，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率約為2.31％～9.37％。硬脊膜損傷除原發(fā)性損傷外，大部分主要是醫(yī)源性損傷，尤其在手術(shù)操作過程中造成的，以鉗夾傷或撕裂傷為主。胸椎后路椎管減壓是胸椎常見的手術(shù)方式，由于該術(shù)式需要去除椎板及黃韌帶，有可能損傷硬膜造成腦脊液漏、損傷血管致大出血甚至硬膜外血腫等，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。硬脊膜損傷如果處理不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏，有可能形成硬脊膜假性囊腫，引起脊髓或神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重者可以發(fā)生感染，引起

4、蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至合并腦膿腫及頗內(nèi)出血，威脅生命。如何預(yù)防術(shù)中硬膜撕裂及其并發(fā)癥是脊柱外科醫(yī)師必須面對(duì)的問題之一。硬脊膜損傷大部分位于背旁側(cè)，文獻(xiàn)報(bào)道占74.6％。術(shù)者手術(shù)操作粗暴或?qū)馄式Y(jié)構(gòu)不甚清楚等均可導(dǎo)致醫(yī)源性硬脊膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏。因此，為防止硬脊膜損傷致腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)中對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別及精細(xì)的操作顯得尤為重要。
　　據(jù)Newell報(bào)道，硬膜與椎管壁間的纖維束最先由Meckel(1817)和Humphry(185

5、8)報(bào)道，Trolard(1888)和Hofmann(1889)詳細(xì)描述了這些纖維條帶。1986年，Blomberg[12]對(duì)內(nèi)窺鏡進(jìn)行改造，稱其為硬膜外鏡，用其對(duì)尸體標(biāo)本腰椎硬膜外腔進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)每例標(biāo)本的硬膜背部中線處都有一結(jié)締組織條帶將硬膜連接到黃韌帶上。Geers等發(fā)現(xiàn)，在11周大的胎兒脊柱標(biāo)本中就已經(jīng)有膜椎韌帶的出現(xiàn)，組織學(xué)研究表明，膜椎韌帶主要是由致密結(jié)締組織構(gòu)成，混合有彈性纖維，周圍有脂肪小葉包圍，特殊免疫組化方法證實(shí)，它

6、們主要是由Ⅰ型膠原纖維組成。我們的組織學(xué)研究證實(shí)膜椎韌帶主要由膠原纖維構(gòu)成，彈性纖維含量相對(duì)較少。通過對(duì)胎兒脊柱硬膜外腔的膜椎韌帶的觀察，其與成人此韌帶的組織學(xué)特性相似，確定了這些韌帶是先天形成而非后天獲得的。
　　我們認(rèn)為，目前對(duì)于胸椎硬膜背部膜椎韌帶的研究尚存在以下幾個(gè)方面的問題:
　　(1)腰骶部硬膜背側(cè)、腹側(cè)和側(cè)方連接結(jié)構(gòu)，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較多，研究較為成熟，但胸椎硬膜背側(cè)與椎管壁之間的韌帶結(jié)構(gòu)罕見對(duì)其報(bào)道。
　

7、　(2)在頸椎、腰椎硬膜背部膜椎韌帶系統(tǒng)的解剖學(xué)研究較多，但至今沒有針對(duì)胸椎硬膜背部膜椎韌帶系統(tǒng)的解剖學(xué)研究，相關(guān)的組織學(xué)研究也較罕見。
　　(3)胸椎硬膜與周圍椎管壁的連接結(jié)構(gòu)，特別是胸椎硬膜背部連接結(jié)構(gòu)的臨床意義尚不明確，對(duì)其引起相關(guān)損傷的解剖學(xué)因素尚不清晰。針對(duì)以上問題，我們對(duì)胸椎硬膜背部連接結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深入細(xì)致的解剖學(xué)研究及相關(guān)的組織學(xué)研究，對(duì)觀察到的結(jié)果進(jìn)行記錄及拍照，旨在充分揭示其性狀，闡明其在胸椎手術(shù)硬膜損傷中的作用，

8、了解其組織學(xué)特性。期望能為這一結(jié)構(gòu)增加新的知識(shí)，為臨床醫(yī)生提供更為詳實(shí)的解剖學(xué)資料，以期進(jìn)一步減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為膜椎韌帶組織學(xué)方面的研究提供較為客觀的依據(jù)。
　　我們的研究主要分以下兩個(gè)部分:
　　第一章 胸椎硬膜背部膜椎韌帶的大體及顯微鏡下觀測及其臨床意義
　　目的:充分揭示硬膜背后部膜椎韌帶的性狀及其在胸椎手術(shù)中硬膜損傷中的作用，為臨床醫(yī)生提供更為詳實(shí)的解剖學(xué)資料，同時(shí)為后續(xù)研究提供依據(jù)。
　　方法:取

9、18具（男10具，女8具，年齡37～75歲，平均55歲）正常成人完整胸椎防腐標(biāo)本，排除胸椎畸形、病變或胸椎手術(shù)者。常規(guī)解剖剝離椎旁肌，將胸椎后方自上而下分為23個(gè)節(jié)段，分別為:T1椎板、T1/2間黃韌帶、T2椎板、T2/3間黃韌帶、T3椎板、T3/4間黃韌帶、T4椎板、T4/5間黃韌帶、T5椎板、T5/T6間黃韌帶、T6椎板、T6/T7間黃韌帶、T7椎板、T7/T8間黃韌帶、T8椎板、T8/T9間黃韌帶、T9椎板、T9/T10間黃韌帶、

10、T10椎板、T10/T11間黃韌帶、T11椎板、T11/T12間黃韌帶、T12椎板。用電鋸自兩側(cè)椎弓根處離斷，移除除椎體，注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)。充分暴露硬膜后隙，手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)清除硬膜與椎管后壁間的硬膜外脂肪等組織，觀察硬膜與椎管后壁之間的膜椎韌帶的位置、數(shù)目、形態(tài)、走行和附著點(diǎn)等，對(duì)所有觀察到的結(jié)果進(jìn)行照相及顯微照相。用游標(biāo)卡尺（精確度0.01mm）在手術(shù)顯微鏡下對(duì)其長度、橫徑或?qū)挾燃昂穸冗M(jìn)行測量。使用IBM SP

11、SS20.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)對(duì)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用(x)±s(min-max)表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:①在18具胸椎標(biāo)本中均觀察到硬膜背部存在膜椎韌帶，胸椎硬膜背部膜椎韌帶在黃韌帶上的出現(xiàn)率多于椎板，椎板上出現(xiàn)率46.4％，黃韌帶上出現(xiàn)率53.6％(x2=5.697，P=0.017)。膜椎韌帶在胸椎，尤其上胸椎水平（T1-T7），分布相對(duì)比較均勻。在下胸椎

12、水平（T7-T12），韌帶的出現(xiàn)率自上向下呈上升趨勢。②膜椎韌帶與椎板或黃韌帶的附著位置位于硬膜后腔的正中或旁正中，其中旁正中分左右兩側(cè)。位于正中線上的膜椎韌帶占所有韌帶總數(shù)的20.3％，左側(cè)旁正中者占37.5％，右側(cè)旁正中者占42.2％。在同一節(jié)段出現(xiàn)1束韌帶的以胸椎上段多見，出現(xiàn)2束、及兩束以上的以胸椎中下段多見。③韌帶的形態(tài)可分為4種類型:條帶型(22.3％)，條索型(73.1％)，“Y”字型(1.6％)，薄片型(3％)。韌帶長度

13、多變，自5.45-31.11mm，最寬有2.70mm，最厚有0.49mm。④胸椎硬膜背部膜椎韌帶通常一端附著于硬膜，另一端附著于椎板或黃韌帶處。膜椎韌帶與硬膜附著處多偏于尾側(cè)，與椎板或黃韌帶附著處多偏于頭側(cè)，整體上呈前下后上的走向，占所有觀察到的韌帶總數(shù)的65.1％，也有部分韌帶呈前上后下走向，占所有觀察到的韌帶總數(shù)的28.3％，水平走向的占6.6％。手術(shù)顯微鏡下，膜椎韌帶與硬膜附著處緊密結(jié)合，逆行剝離可見韌帶的纖維束延入硬膜后壁，參與

14、其構(gòu)成，用力牽扯則可使膜椎韌帶連同部分附著部的硬膜后壁撕脫，使該部硬膜后壁變薄甚至撕裂。部分膜椎韌帶有動(dòng)脈和（或）靜脈伴行或毗鄰。此外，一些韌帶在椎板及黃韌帶處直接起自椎管內(nèi)小動(dòng)、靜脈壁，與血管壁融為一體。
　　結(jié)論:胸椎硬膜背部膜椎韌帶為人體正常存在的結(jié)構(gòu)，根據(jù)胸椎硬膜背部膜椎韌帶的分布及形態(tài)的解剖特點(diǎn)，其可能為胸椎后路手術(shù)中硬膜假性囊腫、硬膜撕裂及硬膜外出血等并發(fā)癥的解剖學(xué)因素，建議術(shù)中應(yīng)先行辨別并予以切斷，以減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)

15、癥的發(fā)生。
　　第二章 胸椎硬膜背部膜椎韌帶的組織學(xué)研究及其臨床意義
　　目的:了解膜椎韌帶的的組織學(xué)特點(diǎn)及其意義。
　　方法:取18具（男10具，女8具，年齡37～75歲，平均55歲）正常成人完整胸椎防腐標(biāo)本，排除胸椎畸形、病變或胸椎手術(shù)者。常規(guī)解剖剝離椎旁肌，將胸椎后方自上而下分為23個(gè)節(jié)段，分別為:T1椎板、T1/2間黃韌帶、T2椎板、T2/3間黃韌帶、T3椎板、T3/4間黃韌帶、T4椎板、T4/5間黃韌帶、T5

16、椎板、T5/T6間黃韌帶、T6椎板、T6/T7間黃韌帶、T7椎板、T7/T8間黃韌帶、T8椎板、T8/T9間黃韌帶、T9椎板、T9/T10間黃韌帶、T10椎板、T10/T11間黃韌帶、T11椎板、T11/T12間黃韌帶、T12椎板。用電鋸自兩側(cè)椎弓根處離斷，移除除椎體，注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)。充分暴露硬膜后隙，手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)清除硬膜與椎管后壁間的硬膜外脂肪等組織，觀察硬膜與椎管后壁之間的膜椎韌帶的位置、數(shù)目、形態(tài)、走行

17、和附著點(diǎn)等，將韌帶的形態(tài)分為4種類型:條帶型、條索型、“Y”字型、薄片型。取4種類型的胸椎膜椎韌帶標(biāo)本男、女各一例做常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色、Masson三色法染色，光鏡下觀察其組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、男性與女性胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)有無差別、4種類型的胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)有無差別，并進(jìn)行光鏡下拍照記錄。
　　結(jié)果:①在光鏡下，HE染色見膜椎韌帶由纖維結(jié)締組織構(gòu)成。Masson三色染色法可將膠原纖維染成藍(lán)色，彈性纖維染成紅色，可見膜椎韌帶

18、主要由大量膠原纖維及少量彈性纖維構(gòu)成。②男性與女性胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)無明顯差別，條帶型、條索型、“Y”字型、薄片型這4種類型的胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)也無明顯差別。
　　結(jié)論:膜椎韌帶主要是由致密結(jié)締組織構(gòu)成，混合有彈性纖維，周圍有脂肪小葉包圍，特殊免疫組化方法證實(shí)，它們主要是由Ⅰ型膠原纖維組成。我們的組織學(xué)研究證實(shí)膜椎韌帶主要由膠原纖維構(gòu)成，彈性纖維含量相對(duì)較少。通過對(duì)胎兒脊柱硬膜外腔的膜椎韌帶的觀察，其與成人此韌帶的組織學(xué)特性相