經導管主動脈瓣置換術后止血指標變化及術后血小板減少的相關因素、預后分析.pdf

1、第一部分經導管主動脈瓣置換術后止血指標變化
　　目的:
　　經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)術后出血事件與血栓栓塞事件發(fā)生率高，且嚴重影響患者生存質量與預后。然而目前TAVR術后止血指標（hemostasis-related indices）變化尚不明確，而這對于TAVR術后出血、血栓栓塞的預防與處理，抗栓策略的制定至關重要。本研究旨在探索分析我國

2、主動脈瓣狹窄(Aortic Stenosis，AS)患者接受TAVR手術后止血指標變化，為進一步設計TAVR術后抗栓方案的前瞻性研究提供更多依據(jù)。
　　方法:
　　本研究連續(xù)性入選2014年1月1日至2016年11月19日期間于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內科接受TAVR手術治療的患者，排除既往主動脈瓣置換史、缺少術前及術后血液常規(guī)檢查資料、經心尖途徑或術中轉外科開胸手術的患者后，記錄其TAVR術后止血指標（血小板計數(shù)、

3、凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體等）變化。
　　結果:
　　研究共入選161例患者，術前基線血小板計數(shù)為151×109/L(IQR125-185×109/L)，80.8％（130例）的患者血小板計數(shù)在術后3天內達到最低值，術后血小板最低值較術前顯著減少(85 vs151×109/L，P=0.000);而平均血小板體積(meanplatelet volume，MPV)在術后上升，術后峰值

4、較術前顯著升高(10.5 vs9.9 fL，P=0.000);術后平均血小板體積峰值與血小板計數(shù)最低值間存在負相關(r=-0.264，p=0.001)。術后在院期間凝血酶原時間(prothrombin time，PT)峰值較術前輕度延長（15.3 vs13.6秒，P=0.000）;術后第1-7天活化的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)峰值較術前輕度延長（43.7 vs

5、37.8秒，P=0.000）;1月、6月及1年隨訪時，凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間較術前已無顯著差別(P＞0.050)。術后第1-7天凝血酶時間(thrombin time，TT)最低值較術前輕度縮短（14.9 vs16.6秒，P=0.000）。纖維蛋白原于術后下降，后逐漸升高至較高水平，峰值較術前顯著升高(4.36 vs3.44 g/L，P=0.000)。血漿D-二聚體(D-dimer)術后升高，峰值較術前顯著升高(2685

6、vs575μg/L，P=0.000)。術后血小板計數(shù)最低值與平均血小板體積峰值存在負相關（r=-0.264，P=0.001），與凝血酶原時間峰值存在負相關(r=-0.217,P=0.006)，與凝血酶時間最低值存在正相關(r=0.246，P=0.002)，與纖維蛋白原峰值存在正相關(r=0.330，P=0.000)，與D-二聚體峰值存在負相關(r=0.-297，P=0.000)。
　　結論:
　　TAVR術后，血小板計數(shù)大幅

7、下降，呈自限性，術后短期內逐漸回升，并在術后隨訪時保持穩(wěn)定，血小板激活可能是術后血小板減少的主要原因;PT、 APTT輕度延長;TT輕度縮短;纖維蛋白原較術前升高;D-二聚體較術前升高。止血指標的改變提示TAVR術后可能存在止血功能激活。這一結果或許能為術后抗栓方案的選擇與制定提供更多的依據(jù)與思路。
　　第二部分經導管主動脈瓣置換術后血小板減少的相關因素、預后分析
　　目的:
　　對止血指標的初步探索提示，TAVR術后

8、血小板計數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降。血小板是參與止血功能的重要組分，血小板減少現(xiàn)象與出血、血栓栓塞等不良事件相關。有研究提示TAVR術后血小板減少影響患者短期、長期預后，但發(fā)生血小板減少現(xiàn)象的危險因素仍不明確，它與TAVR術后出血、血栓栓塞事件的關系尚無明確定論。因此，本研究旨在探索我國AS患者接受TAVR手術后發(fā)生血小板減少的相關因素及臨床預后。
　　方法:
　　本研究連續(xù)性入選2014年1月1日至2016年11月19日期間于浙江

9、大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內科接受TAVR手術治療的患者，排除既往主動脈瓣置換史、缺少術前及術后血液常規(guī)檢查資料、經心尖途徑或術中轉外科開胸手術的患者后，依據(jù)術后是否發(fā)生血小板減少（術后血小板最低值小于100×109/L）將患者分為術后血小板減少組與術后血小板正常組，比較兩組基線資料的異同，明確血小板減少的相關因素。以死亡、中風、出血、早期安全性終點（術后1月復合終點，包括全因死亡、致殘性中風、致命性出血、急性腎損傷、冠脈堵塞、嚴重血

10、管并發(fā)癥、瓣膜功能異常事件）等作為終點指標，比較兩組患者不良臨床事件發(fā)生率的異同，探索血小板減少的預后。
　　結果:
　　研究共入選161例患者， TAVR術后血小板減少發(fā)生率為65.8％（106例）。以TAVR術后發(fā)生血小板減少作為因變量，進行l(wèi)ogistic回歸，排除混雜因素等干擾后，術前血小板計數(shù)（OR0.979，95％CI0.971-0.988，P=0.000）、術前主動脈瓣中度及以上反流（OR0.243，95％CI

11、0.098-0.601，P=0.002）、術中植入Lotus瓣膜(OR6.987，95％CI1.347-36.255，P=0.021)、手術時間(OR1.015,95％CI1.004-1.026，P=0.010)是TAVR術后血小板減少的獨立預測因素。
　　術后血小板減少組的術后住院期間致命性出血比例(12.3％ vs0.0％，P=0.016)明顯高于另一組;術后ICU天數(shù)（1天，IQR1-2天）高于另一組（1天， IQR0-1天

12、），具有統(tǒng)計學意義;術后住院天數(shù)（9天，IQR7-12天）高于另一組（8天，IQR7-10天），具有統(tǒng)計學意義。術后血小板減少組1月隨訪時各類不良臨床事件發(fā)生率偏高（死亡4.7％vs0.0％，致殘性中風0.0％vs0.0％，致命性出血事件13.2％vs0.0％，主要血管并發(fā)癥0.9％ vs0.0％，急性腎損傷7.5％ vs3.6％，瓣膜功能異常3.8％ vs1.8％)。利用早期安全性終點對兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)術后血小板減少組早期安全性終點

13、發(fā)生率較高(24.5％ vs5.5％， P=0.003)。以術后血小板最低值繪制受試者工作特征曲線，發(fā)現(xiàn)術后血小板最低值預測術后住院期間致命性出血事件的最佳預測值為小于81×109/L，具有92.3％的敏感性和57.4％的特異性;預測術后1月早期安全性終點的最佳預測值為小于90×109/L，具有86.2％的敏感性和50.0％的特異性。利用多因素回歸分析排除混雜因素干擾，術后血小板減少是早期安全性終點的危險因素(OR3.727，95％CI

14、1.017-13.659，P=0.047)，此外，局部麻醉(OR0.321，95％CI0.118-0.876，P=0.026)、股動脈入路(OR0.101，95％CI0.010-0.979，P=0.048)是早期安全性終點的保護因素，既往PCI史(OR5.204,95％CI1.545-17.535，P=0.008)是早期安全性終點的危險因素。術后1月內死亡（5例）均發(fā)生在血小板減少組，通過繪制K-M曲線，發(fā)現(xiàn)血小板減少組的術后30天生存

15、時間與血小板正常組的生存時間呈邊緣顯著(95.3％ vs100.0％，Log-Rank P=0.103)。血小板減少組的1年生存時間與另一組無顯著差異(91.7％vs92.9％，Log-Rank P=0.802)，Cox比例風險模型提示術后血小板減少并不是1年死亡的危險因素。術后血小板減少組的亞組分析中，術后嚴重血小板減少到達早期安全性終點的患者比例明顯較高(47.1％ vs20.2％，P=0.040)，術后持續(xù)性血小板減少組到達早期安

16、全性終點與臨床療效終點的患者比例明顯較高(40.6％vs15.3％,P=0.005;31.2％ vs12.5％，P=0.022)，術前血小板減少、術后血小板減少程度≥50％與短期預后之間無統(tǒng)計學意義相關。
　　結論:
　　1、TAVR術后血小板減少發(fā)生率高。術前低血小板計數(shù)、術中植入Lotus瓣膜、較長的手術時間是術后發(fā)生血小板減少的危險因素，術前合并中度及以上主動脈瓣反流是術后發(fā)生血小板減少的保護因素。
　　2、TA