主動脈瓣置換術(shù)后在院及中遠期死亡危險因素分析.pdf

1、目的：
　　本課題利用長海醫(yī)院心臟瓣膜數(shù)據(jù)庫，對EuroSCOREⅡ及我國多中心瓣膜手術(shù)風險模型預(yù)測主動脈瓣置換術(shù)后死亡風險的能力進行評價，并分析影響成年患者主動脈瓣置換術(shù)后在院及中遠期的死亡危險因素。
　　方法：
　?。ㄒ唬〦uroSCOREⅡ和我國多中心瓣膜手術(shù)風險模型對主動脈瓣置換術(shù)后死亡風險預(yù)測能力評價：
　　1、按照EuroSCOREⅡ和我國多中心瓣膜手術(shù)風險預(yù)測模型定義要求，回顧性收集2000年至20

2、14年間在我院行主動脈瓣置換術(shù)的1317例患者臨床資料，排除既往心臟手術(shù)史、介入治療史、術(shù)中同期二尖瓣置換、三尖瓣置換及主動脈置換的患者。
　　2、利用EuroSCOREⅡ和我國多中心瓣膜手術(shù)風險預(yù)測模型所給出的回歸方程分別計算出各模型預(yù)測的在院死亡率，并根據(jù)EuroSCOREⅡ中對于手術(shù)權(quán)重的定義，將患者分為手術(shù)權(quán)重1、權(quán)重2和權(quán)重3組。
　　3、通過對實際死亡率與預(yù)測死亡率間的比較，以及模型校準度、區(qū)分度的分析來評價各風

3、險模型對主動脈瓣置換患者全組及各手術(shù)權(quán)重組在院死亡率的預(yù)測能力。
　　（二）主動脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險因素分析：
　　1、選擇2000年至2014年行主動脈瓣置換手術(shù)的成年患者作為研究對象，排除既往心臟手術(shù)史、介入治療史、術(shù)中同期二尖瓣置換、三尖瓣置換及主動脈置換的患者。以患者在院死亡作為終點事件。
　　2、根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生死亡將患者分為死亡組和非死亡組，通過單因素分析篩選出可能與術(shù)后死亡相關(guān)的危險因素。
　　

4、3、對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進行二元Logistic回歸分析，篩選出術(shù)后在院死亡的獨立危險因素。
　?。ㄈ┲鲃用}瓣置換術(shù)后中遠期死亡危險因素分析：
　　1、連續(xù)入選2010年至2014年間在我院行主動脈瓣置換且術(shù)后康復(fù)出院的547例成年患者為研究對象;排除既往心臟手術(shù)史、介入治療史、術(shù)中同期二尖瓣置換、三尖瓣置換及主動脈置換的患者。以患者中遠期死亡及主要心腦血管事件為隨訪終點。
　　2、參考既往文獻，對臨床資

5、料中可能與術(shù)后中遠期死亡相關(guān)的變量進行單因素的COX分析。
　　3、對單因素COX分析中有顯著統(tǒng)計學(xué)差異的變量進行多因素COX分析，篩選出中遠期死亡的獨立危險因素。
　　結(jié)果：
　　（一）EuroSCOREⅡ和我國多中心瓣膜手術(shù)風險模型對主動脈瓣置換術(shù)后死亡風險預(yù)測能力評價：
　　1、1317例患者中，50例患者發(fā)生在院死亡，實際在院死亡率3.79％。EuroSCOREⅡ和我國多中心瓣膜風險預(yù)測模型預(yù)測的在院死亡

6、率分別為2.13％、5.02％，實際觀察值/預(yù)測值(O/E)分別為1.78和0.75，兩模型H-L檢驗結(jié)果均為P＜0.05。此結(jié)果提示我國多中心瓣膜風險預(yù)測模型總體上高估了實際在院死亡率，而EuroSCOREⅡ模型總體上低估患者實際在院的死亡率。
　　2、每組實際死亡率為2.40％、6.14％、5.29％。發(fā)現(xiàn)EuroSCOREⅡ?qū)τ谑中g(shù)權(quán)重為3的患者具有較好的預(yù)測能力（O/E=0.999，擬合優(yōu)度檢驗P＞0.05），但對于權(quán)重為

7、1和2的患者預(yù)測能力較差P均小于0.05。而我國多中心風險預(yù)測模型對于各手術(shù)權(quán)重的病人校準度均較差。
　　3、EuroSCOREⅡ和我國多中心瓣膜風險預(yù)測模型對全組患者評分的ROC曲線下面積分別為0.753和0.787，對死亡預(yù)測有較好的區(qū)分能力。各組ROC曲線下面積提示，兩個風險模型對于各手術(shù)權(quán)重的患者均有良好的區(qū)分度(AUC＞0.7)，尤其是對于手術(shù)權(quán)重為2的患者，兩模型ROC曲線下面積均＞0.8，具有很好的區(qū)分度。
　

8、　（二）主動脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險因素分析：
　　1、1317例主動脈瓣置換患者中，術(shù)后在院死亡50例，死亡率3.7％。心源性死亡人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的56.0％。
　　2、單因素分析結(jié)果顯示死亡組與非死亡組兩組間年齡、高血壓、外周血管疾病、慢性肺部疾病、術(shù)前肌酐、術(shù)前危重狀態(tài)、術(shù)前使用正性肌力藥、心肌梗死、心房纖顫、冠脈病變、NYHA心功能分級、左室射血分數(shù)、短軸縮短率、左房容積、二尖瓣關(guān)閉不全、同期冠狀動脈旁路移植術(shù)、同期

9、二尖瓣成形、體外循環(huán)時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　3、二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、冠脈病變、體外循環(huán)時間、術(shù)前危重狀態(tài)及EF值是主動脈瓣置換術(shù)后在院死亡的獨立危險因素。
　　（三）主動脈瓣置換術(shù)后中遠期死亡危險因素分析：
　　1、547例患者中失訪61例，隨訪率為88.85％,平均隨訪時間64.47±23.23月。術(shù)后1年、3年、5年的生存率為98.9％、97.3％、96.0％。隨訪期間死亡23例，其中心源性

10、死亡5人，腦卒中死亡9人，腫瘤死亡6人，猝死3人。發(fā)生主要心腦血管事件者49人，其中心源性死亡5人，因心衰再次入院8人，心臟再次手術(shù)10人，發(fā)生腦卒中26人。
　　2、單因素COX分析結(jié)果提示年齡、BMI、慢性肺部疾病、術(shù)前肌酐、心房顫動、冠脈病變、NYHAⅢ-Ⅳ、左室重量、左房容積、右房容積、右室容積、二尖瓣關(guān)閉不全、同期CABG術(shù)、同期三尖瓣成形術(shù)、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間是潛在的危險因素。
　　3、多因素COX回歸

11、分析，最終發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、慢性肺部疾病、左室重量及冠脈病變是主動脈瓣置換術(shù)中遠期死亡相關(guān)的危險因素。
　　結(jié)論：
　　1、EuroSCOREⅡ和我國多中心瓣膜風險預(yù)測模型對本組主動脈瓣置換患者手術(shù)死亡風險的預(yù)測均較差?，F(xiàn)有的風險預(yù)測模型僅能作為手術(shù)前風險評估的參考。
　　2、術(shù)前年齡較大、伴有冠脈病變、EF值較低、術(shù)前出現(xiàn)危重狀態(tài)、術(shù)中體外循環(huán)時間較長將增加患者術(shù)后在院死亡的風險。
　　3、主動脈瓣置換術(shù)后中遠