2017easl慢乙肝指南更新解讀

1、2017 EASL指南更新解讀,,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估,治療目標(biāo),治療終點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,HBV感染威脅全球健康,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約2.4億人為慢性HBV感染者1。中國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%2。慢乙肝進(jìn)展為肝硬化的5年累積發(fā)生

2、率為8%–20%3。發(fā)生肝硬化后，HBV相關(guān)性肝癌的年發(fā)生率 為2%–5%3。全球每年約有68萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和HCC2。,專(zhuān)業(yè)材料，僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員參考,乙肝表面抗原攜帶全球分布圖4,P-PGS-2015.11-018 Valid Until 2017.11,1.Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis

3、B: a 2015 update2. 《慢性乙型肝炎防治指南》20153.EASL. J Hepatol 2012;57:167–85.4.World Health Organization. Hepatitis B. Fact sheet number 204. July 2012.,2015年中國(guó)指南自然史及慢性狀態(tài)的命名,,并非所有HBV感染者都經(jīng)過(guò)以上4個(gè)期。青少年和成年時(shí)期感染HBV，多無(wú)免疫耐受期，直接進(jìn)入免疫清除期。

4、,2015年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南,2017年EASL自然史及慢性狀態(tài)的命名,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol. 2012 Jul;57(1)167-85.,2017版,HBsAg陰性期,新命名主要基于慢性化的2個(gè)主要特點(diǎn)：感染vs肝炎,第七部

5、分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估,治療目標(biāo),治療終點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估

6、,治療目標(biāo),治療終點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,治療目標(biāo),VS,2015年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,對(duì)于急性HBV患者，防止出現(xiàn)急性或者亞急性肝衰竭是主要的治療目標(biāo)。,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者

7、的初始評(píng)估,治療目標(biāo),治療終點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,.Occup a tional Medicin e 2011;61:531–540.Liaw ,et al.Lancet 2009,2015年中國(guó)慢乙肝指南治療終點(diǎn),,,治療期間HBV DNA 抑制,停藥后持久HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,停藥后持久HBsAg清除,臨床治愈CHB完全緩解，長(zhǎng)

8、期結(jié)局改善?,疾病長(zhǎng)期緩解HBsAg清除率高,需長(zhǎng)期治療,,理想的治療終點(diǎn),,可接受的治療終點(diǎn),,滿(mǎn)意的治療終點(diǎn)*,HCC發(fā)生率,持久免疫控制,,,,0.02%/年,<0.1/年%,0.1%/年,2017年EASL治療終點(diǎn),,主要治療終點(diǎn),,有價(jià)值的治療終點(diǎn),,理想的治療終點(diǎn),,附加治療終點(diǎn),*定義為血清ALT水平恢復(fù)正常,HBeAg清除，伴或不伴抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換,代表對(duì)慢性HBV感染的部分免疫控制,長(zhǎng)期抑制HB

9、V DNA,適用于目前所有的治療策略,HBsAg清除，伴或不伴抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換,表明對(duì)HBV復(fù)制和病毒蛋白表達(dá)的完全抑制,生化學(xué)應(yīng)答*,大多數(shù)HBV復(fù)制長(zhǎng)期抑制的患者可實(shí)現(xiàn),EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估,治療目標(biāo),治療終點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第

10、六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,抗病毒治療的適應(yīng)癥,1、所有HBeAg陽(yáng)性或陰性CBH患者，如果HBVDNA>2000UI/ml，ALT>正常上限和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化2、代償或失代償期肝硬化患者只要血清中檢出HBVDNA，無(wú)論ALT水平高低3、HBVDNA>20000UI/ml、 ALT>2xULN患者，無(wú)論肝纖維化程度,,抗病毒治療指征,4、HB

11、eAg陽(yáng)性的慢性HBV感染患者，如果ALT水平持續(xù)正常，HBVDNA水平較高，年齡>30歲，無(wú)論肝組織學(xué)病變嚴(yán)重程度5、 HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的患者。,,2015我國(guó)抗病毒治療指征,《慢性乙型肝炎防治指南》2015,HBeAg陽(yáng)性患者，HBV DNA≥20000IU/mL（相當(dāng)于105copies/mL）HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000IU/mL（相當(dāng)于10

12、4copies/mL）,一般要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN,HBV DNA水平,ALT水平,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估,治療目標(biāo),治療終點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,未治療患者的監(jiān)測(cè),,,

13、,至少每3個(gè)月檢查ALT，每6~12個(gè)月檢查HBV DNA，每12個(gè)月評(píng)估肝纖維化程度。,,,,若年齡<30歲，則至少每3~6個(gè)月隨訪(fǎng)一次。,血清HBV DNA<2,000 IU/ml，應(yīng)每6~12個(gè)月隨訪(fǎng)一次。,HBeAg-陽(yáng)性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一種治療指征,HBeAg-陰性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一種治療指征,血清HBV DNA≥2,000 IU/ml，應(yīng)在第一年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，之后每

14、6個(gè)月。,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,如果HBsAg<100IU/ml，每12個(gè)月檢查ALT， 每3年檢查HBV DNA及肝纖維化；如果HBsAg≥1000IU/ml，每6個(gè)月檢查ALT， 每2年檢查HBV DNA及肝纖維化評(píng)估）,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估,治療目標(biāo),治療終

15、點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,治療策略——目前治療藥物,,,,,干擾素a,,,核苷類(lèi)似物,聚乙二醇干擾素a 普通干擾素,,拉米夫定(LAM)阿德福韋酯(ADV) 低耐藥屏障替比夫定(TBV)恩替卡韋(ETV)富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF) 高耐藥艾拉酚胺替諾福韋酯(TAF) 屏障,EASL.J

16、Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,,,（新增藥物TAF）,治療策略——核苷類(lèi)似物治療的累積耐藥率,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,LAM、ADV、ETV、TBV、TDF、TAF，數(shù)據(jù)來(lái)自核苷類(lèi)似物治療慢性乙肝初治患者的重要臨床試驗(yàn)(數(shù)據(jù)的比較：非頭對(duì)頭研究)。 注：TDF治療8年后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐

17、藥的證據(jù)。,治療策略——核苷類(lèi)似物治療未經(jīng)治療的慢性乙肝患者,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,（新增首選藥物TAF）,治療策略——ETV、TDF、TAF治療患者的監(jiān)測(cè),2015年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.,EASL.J Hepatol. 2017 A

18、pr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,治療策略——NA藥物長(zhǎng)期治療期間HCC的監(jiān)測(cè),,,長(zhǎng)期接受NA治療的患者，應(yīng)一直監(jiān)測(cè)HCC(循證級(jí)別II-2，推薦級(jí)別1),開(kāi)始NA治療時(shí)，對(duì)于肝硬化及中/高HCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的所有患者，應(yīng)強(qiáng)制篩查HCC(循證級(jí)別II-2，推薦級(jí)別1),治療策略——2017年EASL核苷類(lèi)似物停藥推薦意見(jiàn),EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-82

19、78(17)30185-X,指南明確指出，NA不能根除HBV，罕見(jiàn)HBsAg消失。因此，對(duì)于絕大多數(shù)接受NA治療的慢性乙肝患者需要長(zhǎng)期治療。對(duì)于HBeAg陰性慢性乙肝患者，應(yīng)給予長(zhǎng)期，也許是無(wú)限期核苷類(lèi)似物治療，僅在出現(xiàn)HBsAg消失時(shí)，才考慮安全停藥,治療策略——核苷類(lèi)似物治療失敗患者的處理,預(yù)防耐藥依賴(lài)于選用一線(xiàn)治療藥物，高耐藥屏障的核苷類(lèi)似物。,對(duì)于所有治療失敗的患者，應(yīng)評(píng)估患者對(duì)治療的依從性。,治療失敗的處置應(yīng)基于核苷類(lèi)似物耐藥

20、的數(shù)據(jù)。如果一旦出現(xiàn)病毒學(xué)失敗，應(yīng)更改治療方案。,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,治療策略——核苷類(lèi)似物耐藥患者的處置,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,*這些藥物聯(lián)合治療的長(zhǎng)期有效性不清楚。**截止目前，臨床未見(jiàn)；主要來(lái)自專(zhuān)家實(shí)驗(yàn)室確定的交叉耐藥的譜集（基因型及表型）。***

21、尤其用于A(yíng)DV耐藥突變株(rA181T/V和/或rN236T)，且高病毒載量，可能會(huì)延遲對(duì)TDF（TAF）應(yīng)答。,治療策略——PegIFNa應(yīng)答基線(xiàn)預(yù)測(cè)因素,,,HBeAg+CHB患者,HBeAg-CHB患者,低病毒載量高血清ALT水平(超過(guò)2~5×ULN)HBV 基因型肝活檢顯示活動(dòng)性為高評(píng)分,基線(xiàn)較高ALT水平較低HBV DNA水平年齡較輕女性HBV基因型,EASL.J Hepatol. 2017 Apr

22、 18. pii S0168-8278(17)30185-X,BGT,2017年專(zhuān)家共識(shí),,,基線(xiàn)時(shí)ALT高水平或波動(dòng)HBV DNA<2×106-8 IU/mL 或波動(dòng)HBsAg定量相對(duì)較低 (低于25 000 IU/mL),HBeAg+CHB患者,2017年EASL,2017年聚乙二醇干擾素專(zhuān)家共識(shí),2017年聚乙二醇干擾素專(zhuān)家共識(shí),治療策略——《專(zhuān)家共識(shí)》HBeAg陽(yáng)性初治患者停藥規(guī)則,20

23、17年聚乙二醇干擾素專(zhuān)家共識(shí),治療策略——《專(zhuān)家共識(shí)》HBeAg陰性初治患者停藥規(guī)則,治療策略——慢性乙肝患者的聯(lián)合治療,EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X,并不推薦初始應(yīng)用兩種高耐藥屏障的NA(ETV、TDF、TAF)聯(lián)合治療,并不推薦初始應(yīng)用NA+PegIFNα聯(lián)合治療,對(duì)于初治的HBeAg陽(yáng)性患者，并不推薦PegIFNα治療之前短期應(yīng)用NA,對(duì)于長(zhǎng)期NA抑制

24、的CHB患者，并不推薦加用PegIFNα或轉(zhuǎn)換至PegIFNα治療,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性HBV感染患者的初始評(píng)估,治療目標(biāo),治療終點(diǎn),第五部分,未接受治療患者的監(jiān)測(cè),第六部分,治療指征,致謝,第八部分,治療策略,HBV感染特殊人群的治療,目錄,2015年中國(guó)慢乙肝指南妊娠相關(guān)情況處理,妊娠中后期如果檢測(cè)HBV DNA大于2×106 IU/ml，在與患者充分溝通并權(quán)