2015診斷與治療

1、手虎口攣縮的診斷與治療,,虎口攣縮征,虎口攣縮征是手外科常見的畸形，病變組織包括皮膚、手內(nèi)在肌、外來肌腱、骨關(guān)節(jié)等，使拇指外展、對(duì)掌、夾持和握拳功能喪失，導(dǎo)致手的功能嚴(yán)重障礙，是手外科臨床治療的重要研究課題。,病因和病理,虎口攣縮的病因可分為先天性、外傷性和醫(yī)源性3種。 先天性虎口攣縮的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，Weckesser認(rèn)為系基因缺陷所致，有較多的家族遺傳性，常合并其他手指或下肢的畸形。,,臨床表現(xiàn)為拇指屈曲內(nèi)收緊貼于手掌側(cè)

2、，病理可見虎口皮膚、魚際筋膜、掌腱膜、大魚際肌及第一腕掌關(guān)節(jié)囊等多種組織的攣縮，其攣縮的程度和范圍較大，常伴有拇伸肌腱的缺損。因此大魚際肌的攣縮或纖維化和拇伸肌腱的缺損或發(fā)育不全為本病的直接原因，而皮膚、筋膜、關(guān)節(jié)囊的攣縮是繼發(fā)性病變，其重要特點(diǎn)是局部血運(yùn)正常，虎口皮膚有彈性，適于做游離植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)虎口。,,醫(yī)源性虎口攣縮見于藥物注射、針灸、不正確手術(shù)切口和長時(shí)間包扎外固定等。其病理改變多為拇收肌、第一掌骨間背側(cè)肌的出血、腫脹

3、和壞死導(dǎo)致肌肉纖維化和攣縮，繼發(fā)皮膚、筋膜的攣縮，因此局部血運(yùn)、皮膚質(zhì)地、彈性和滑動(dòng)范圍均較好，可利用虎口皮膚行多Z字成形或四邊Z字皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)矯正，嚴(yán)重者行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。,,手外傷是虎口攣縮的主要病因，直接造成虎口皮膚、大魚際肌、肌腱直至骨的缺損、壞死、感染、瘢痕形成，導(dǎo)致虎口攣縮。此類損傷性質(zhì)重、范圍廣，矯正的組織多，多需同時(shí)修復(fù)多種組織，臨床多采用遠(yuǎn)隔部位組織進(jìn)行修復(fù)。骨筋膜室綜合征導(dǎo)致手內(nèi)在肌的缺血壞死、晚期肌肉的纖維化和瘢痕

4、化，發(fā)生虎口攣縮和骨間肌攣縮，此類攣縮由于虎口皮膚條件較好，攣縮程度較輕，往往局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。,拇指處于掌側(cè)外展位或被動(dòng)牽拉最寬位進(jìn)行測量拇指指間關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點(diǎn)和示指掌指關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點(diǎn)之間的距離正常虎口距離。 輕度：與健側(cè)比相差1/3以內(nèi)。 中度：與健側(cè)比相差1/3-1/2。 重度：與健側(cè)比相差>1/2。,臨床分度,虎口攣縮的治療,虎口攣縮是手部常見的損傷，只要手部外傷患者注重虎口部的功能鍛煉，許多虎口

5、攣縮是可以預(yù)防的，輕度虎口攣縮可通過功能鍛煉而獲改善，對(duì)中度、重度虎口攣縮應(yīng)以手術(shù)治療為主?；⒖跀伩s的手術(shù)方法很多，尤其近年來隨著顯微外科技術(shù)的普及和新型皮瓣不斷被開發(fā)利用，虎口的修復(fù)方法亦不斷更新和成熟，以達(dá)到虎口外形的美觀和功能的完善。,手術(shù)方法,（1）對(duì)僅有線性瘢痕或醫(yī)源性虎口攣縮，以瘢痕延伸方向?yàn)檩S，行多個(gè)“Z”字切口，從深筋膜層掀起皮瓣后，適當(dāng)交互位置縫合，達(dá)到松解目的。遺留有暴露創(chuàng)面者，取斷層皮片植皮覆蓋。,Z字成形,,（2

6、）對(duì)皮膚及皮下組織瘢痕攣縮，但瘢痕范圍未超過掌骨基底且支配拇指的手內(nèi)、外在肌動(dòng)力完好者，徹底切開瘢痕后，行局部皮瓣、帶蒂皮瓣或者游離皮瓣治療。,,,,,（3）對(duì)皮膚、皮下組織廣泛瘢痕伴肌動(dòng)力部分喪失者，清除瘢痕后，用小指固有伸肌腱或尺側(cè)腕屈肌腱移位重建拇外展、對(duì)掌功能；再設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)虎口。,,,（4）對(duì)伴有第一、第二掌骨夾角過小者，若第一腕掌關(guān)節(jié)功能尚存在，則在充分松解虎口區(qū)瘢痕后，用彈性克氏針彎曲塑形固定開大的虎口；若第

7、一腕掌關(guān)節(jié)功能喪失，則取一髂骨塊置于第一、第二掌骨間，固定開大的虎口，再用皮瓣覆蓋創(chuàng)面。,案例1,,,,,案例2,,,,,,,小結(jié),（1）拇指功能占全手功能的50%，其功能的正常發(fā)揮，必須以良好的虎口結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。而虎口區(qū)外形、功能的完好體現(xiàn)在三個(gè)方面：皮膚及皮下組織的良好延伸性；穩(wěn)健有力的肌動(dòng)力系統(tǒng)；正常的骨結(jié)構(gòu)關(guān)系。當(dāng)外部暴力作用于手時(shí)，會(huì)造成不同范圍、不同層次的損傷，嚴(yán)重的創(chuàng)傷如處理不當(dāng)，其愈合后會(huì)遺留不同程度的瘢痕?；⒖谒山鈺r(shí)應(yīng)針

8、對(duì)各層次的攣縮而行相應(yīng)松解，即從皮膚開始，向深層逐層松解。,,,由于松解瘢痕時(shí)創(chuàng)面有大量彌漫性滲血，在松開止血帶后，應(yīng)充分結(jié)扎活動(dòng)性出血，再用溫?zé)嵘睇}水紗布敷壓創(chuàng)面，于創(chuàng)腔內(nèi)放置橡皮條引流，至術(shù)后滲血明顯減少，一般約36小時(shí)。 （2）虎口區(qū)瘢痕徹底松解后，創(chuàng)面的軟組織覆蓋是決定松解效果的另一大因素。在對(duì)虎口攣縮患者進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)對(duì)每一例的攣縮程度、范圍都要有充分的估計(jì)，從而可針對(duì)皮膚、肌性結(jié)構(gòu)及骨性結(jié)構(gòu)的異常，分別處理。,,（3）嚴(yán)

9、重虎口攣縮，大魚際肌、骨間肌皆受累及，將瘢痕組織徹底清除后，第一、第二掌骨間會(huì)遺留一個(gè)較大空腔，若沒有組織充填，極易潴留血腫，日后血腫機(jī)化將形成新的粘連，且虎口的動(dòng)力肌結(jié)構(gòu)失常，在重建虎口時(shí)，需同時(shí)修復(fù)該兩方面。,（4）虎口的完好結(jié)構(gòu)是拇指發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)，在處理累及虎口的嚴(yán)重手部創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意防止各種可能導(dǎo)致虎口攣縮的情況發(fā)生。術(shù)中切口應(yīng)沿皮紋方向延伸，清創(chuàng)及止血徹底，引流充分，術(shù)后用石膏將拇指固定于虎口開大的功能位，都可以從一