《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)》2015

1、《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)》解讀,目 錄,共識(shí)內(nèi)容提要,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,本共識(shí)主要適用于年齡小于1歲、第一次喘息發(fā)作的毛細(xì)支氣管炎患兒,背 景,劉恩梅, 等. 中華兒科雜志.2015;53(3):161-3.,2011年中華兒科雜志編輯委員會(huì)組織了“小兒細(xì)支氣管炎防治學(xué)術(shù)研討會(huì)”。2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)頒布的最新《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防臨床實(shí)

2、踐指南》 。盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于毛細(xì)支氣管炎的病原學(xué)和發(fā)生發(fā)展過(guò)程，有著基本相同的認(rèn)識(shí)，但不同國(guó)家在診斷時(shí)所強(qiáng)調(diào)的側(cè)重點(diǎn)有所不同。“專(zhuān)家共識(shí)”中的毛細(xì)支氣管炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南。我們強(qiáng)調(diào)首次喘息發(fā)作的病史，注重喘憋等臨床征象，明確提出應(yīng)主要根據(jù)病史、癥狀體征作出毛細(xì)支氣管炎臨床診斷，進(jìn)而對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)并評(píng)估有無(wú)發(fā)生重癥的高危因素等。,毛細(xì)支氣管炎的概要,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2

3、015;53(3):168-171.,毛細(xì)支氣管炎的病原學(xué)特點(diǎn),《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,毛細(xì)支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒引起，其中RSV仍是公認(rèn)的最常見(jiàn)的病原體，占50％以上。RSV也是最易引起重癥的病原體，并可引起暴發(fā)流行，危害極大。在我國(guó)南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。其他病毒病原有副流感病毒、腺病毒、流感病毒等。除病毒外，肺炎支原體

4、、肺炎衣原體感染也可引起毛細(xì)支氣管炎。,嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的預(yù)后大多較好，但仍有部分患兒預(yù)后不佳,盡管絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康復(fù)，不遺留后遺癥，但是仍有部分患兒需要住院治療甚至預(yù)后不佳：在美國(guó)，每1000例1歲以下感染RSV的嬰兒有5.2例需要住院治療（RSV患兒住院率最高的年齡段是出生第30-60天的患兒）1住院患兒中3％～7％需要機(jī)械通氣3在全球范圍內(nèi)，每年RSV的發(fā)病患兒約3300萬(wàn)，死亡數(shù)大于10萬(wàn)2,1

5、.Ralston SL,et al. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502.2.Sacco RE,et al. Viruses. 2012 Dec;4(12):3731-53.,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,部分嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎與日后哮喘有關(guān)，需要引起臨床重視,目 錄,毛細(xì)支氣管炎的癥狀,毛細(xì)支氣管炎早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀，包

6、括鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱(>39℃高熱不常見(jiàn))1～2 d后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽3～4 d出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺5～7 d時(shí)達(dá)到疾病高峰其他常見(jiàn)癥狀還有：嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降，<3個(gè)月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,早期癥狀多不典型，易給診斷帶來(lái)困難,,毛細(xì)支氣管炎的體征,體溫升高呼

7、吸頻率增快呼氣相延長(zhǎng)可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、脫水、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。,“胸壁吸氣性凹陷”示意圖,圖2：“三凹征”,圖1：正常,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,,輔助檢查,血氧飽和度監(jiān)測(cè)：疾病早期(最初72 h內(nèi))鼻咽抽吸物病原學(xué)檢測(cè)：有助于預(yù)防隔離胸部X線檢查：毛細(xì)支氣管炎X線表現(xiàn)為肺部過(guò)度充氣征或斑片狀浸潤(rùn)

8、陰影，局部肺不張，支氣管周?chē)谆純喝绻霈F(xiàn)下列情況，需要做進(jìn)一步檢查：脫水——電解質(zhì)感染征象——血培養(yǎng)重癥或需機(jī)械通氣——血?dú)夥治?《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,毛細(xì)支氣管炎的病情嚴(yán)重度分級(jí),毛細(xì)支氣管炎的病情嚴(yán)重度分級(jí),,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,應(yīng)主要根據(jù)病史及體格檢查臨床診斷毛細(xì)支氣管炎，并對(duì)疾

9、病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)(B級(jí)證據(jù)，高度推薦),發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的危險(xiǎn)因素,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,應(yīng)評(píng)估有無(wú)發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎(病情嚴(yán)重度分級(jí)為中-重度毛細(xì)支氣管炎)的高危因素，如年齡<12周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)(B級(jí)證據(jù)，中度推薦)。,目 錄,毛細(xì)支氣管炎的處理流程和入院指征,基于毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重程度的處理流程,住院與轉(zhuǎn)入ICU指征,1．

10、中、重度毛細(xì)支氣管炎患兒需要住院治療，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)放寬入院指征。2．轉(zhuǎn)入ICU指征：對(duì)給予濃度50％的氧吸入仍然不能糾正嚴(yán)重呼吸困難或窒息的患兒，有轉(zhuǎn)入ICU的指征，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,,毛細(xì)支氣管炎的治療策略,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-1

11、71.,,毛細(xì)支氣管炎的治療策略,,監(jiān)測(cè)病情變化、對(duì)癥和支持治療(A級(jí)證據(jù)，高度推薦)；,,藥物治療,,可試用支氣管舒張劑霧化吸入治療(B級(jí)證據(jù)，低度推薦),可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療(B級(jí)證據(jù)，低度推薦)；,住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，試用3％高滲鹽水霧化吸入(B級(jí)證據(jù)，低度推薦)；,僅在不排除細(xì)菌感染時(shí)選用合適抗菌藥物(B級(jí)證據(jù)，高度推薦)；,,,β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用,糖皮質(zhì)激素可增加β2受體的表達(dá)，并防止和β

12、2受體激動(dòng)劑作用的β2受體下調(diào)β2受體激動(dòng)劑可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182–191.,激素,激素受體,抗炎作用,支氣管擴(kuò)張作用,β2-受體激動(dòng)劑,β2-受體,高

13、滲鹽水對(duì)毛細(xì)支氣管炎治療的作用機(jī)制,Zhang L,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006458.,高滲鹽水,水分滲透進(jìn)入粘液層稀釋氣道表面液體,改善粘液清除率,破壞粘液凝膠中的離子鍵,降低所分泌粘液的粘度和彈性,釋放前列腺素E2,刺激纖毛跳動(dòng),從粘膜和粘膜下層吸收水分,減輕氣道的壁層水腫,引起痰液分泌和咳嗽,清除細(xì)支氣管的痰液改善氣道阻塞,增加粘膜纖毛的清除率

14、,目 錄,毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防,1．加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面的宣教，積極提倡洗手、環(huán)境控制、母乳喂養(yǎng)。2．RSV F蛋白單克隆抗體——帕利珠單克隆抗體(palivizumab) ：帕利珠單克隆抗體作為被動(dòng)免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有減少RSV感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用。推薦可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危兒的預(yù)防，如早產(chǎn)兒、合并有慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒。從RSV感染高發(fā)季節(jié)——11月份開(kāi)始，每公

15、斤體重15 mg肌注，連續(xù)5個(gè)月，能降低RSV感染住院率39％～78％。,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì), 等. 中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,總 結(jié),毛細(xì)支氣管炎在嬰幼兒中住院率高，機(jī)械通氣病例與住院花費(fèi)逐漸上升。毛細(xì)支氣管炎與哮喘存在明顯的因果關(guān)系應(yīng)主要根據(jù)病史及體格檢查臨床診斷毛細(xì)支氣管炎，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)、對(duì)高危因素進(jìn)行評(píng)估毛細(xì)支氣管炎的治療以對(duì)癥支持為主，其中支氣管舒張劑可以有效改善臨床癥狀