gdm 診斷與治療

1、妊娠合并糖尿病的診斷與治療,馬潤玫昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科曲靖2012-05-18,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的診斷與治療,,King H. Diabetes Care, 1993; 16:157-177.,妊娠合并糖尿病,包括妊娠前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）- 懷孕前已知患有DM妊娠期糖尿病（gestatio

2、nal diabetes mellitus, GDM）妊娠期首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的葡萄糖耐量異常，若發(fā)生在妊娠早期不排除葡萄糖耐量異常在妊娠前就已經(jīng)存在的可能性 本質(zhì)上是2型DM的前驅(qū)疾病或早期階段,妊娠合并糖尿病的發(fā)病率,所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病(GDM)約占 80%-90%孕前已診斷糖尿病(PGDM)約占10-20%?,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月

3、第一版，p57,我國妊娠期糖尿病患病率高,趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制. 2002; 10: 287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(％),Lee CP等1996年（北京）1,Ko GT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2,楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2,馬潤玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)3,6.8%,

4、14.2%,7.6%,11.6%,GDM高危因素（1）,高發(fā)種族(西班牙裔/非洲裔美國人;東南亞…)最重 要 年齡>25歲 -Lao TT et al. Diabetes care 2006,29(4):948 肥胖:體重≥70Kg以及孕期體重增長過快 母親身材矮小:腿長/身高比率是OGTT2h的獨立影響因子 - Ma Runmei, Lao TT et al. Diab

5、etes Care 2007,30(11):2960-2961,GDM高危因素（2）,糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則早孕期空腹尿糖陽性異常產(chǎn)科史(GDM史、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi),巨大兒史)本次妊娠疑巨大兒、羊水過多,,為什么華人/亞裔人容易患GDM?馬潤玫等，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的診斷與治療,糖尿病對孕婦及后

6、代產(chǎn)生不良影響,,GDM與妊娠期高血壓的關(guān)系,妊娠期血壓:GDM患者中高血壓發(fā)生率較高是由于胰島素抵抗增強和高胰島素血癥的結(jié)果-即使血壓在正常范圍的孕婦糖代謝進行性受損與妊娠晚期血壓顯著升高有關(guān)Ma RM, Lao TT. J Reprod Med 2001;46:747-751.-妊娠早期母親收縮壓≥110mmHg是GDM的獨立危險因素Lao TT, Ho LF. J Soc Gynecol Investig.2003 Feb

7、;10(2):94-98.,糖尿病對后代的近期影響：新生兒并發(fā)癥,White分級：A1:GDM,不需胰島素A2:GDM,需胰島素B:合并糖尿病，>20歲C:合并糖尿病，10－19歲D-R:血管病變，腎臟病變，視網(wǎng)膜病變，多器官衰竭,A.Michael Weindling. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine . 2009;14:111-118,早產(chǎn),RDS,低血糖,畸形,糖尿病

8、對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán),Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88,肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進而影響到其下一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。,Hyperglycemia and Pregnancy Adverse Outcomes-HAPO study(2000-2006),9個國家15個中心25,505孕婦:7

9、5gOGTT@24-32周,HAPO study 目的,診斷標(biāo)準(zhǔn)基于妊娠結(jié)束后患糖尿病的風(fēng)險并非基于不良妊娠結(jié)局澄清在臨床診斷顯性糖尿病以下（fasting<5.8mmol/L, 2h<11.1mmol/L)的血糖水平的升高是否與不良妊娠結(jié)局有關(guān),HAPO研究：在未達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦中血糖水平與出生體重/CS/低血糖/臍血C肽水平密切相關(guān),,FBG,1,2hr血糖不同程度升高與出生體重/剖宮產(chǎn)率/低血糖關(guān)系,The H

10、APO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002,LGA,Primary CS,clinical neonatal hypoglycemia,臍血C-peptide>90th percentile,GDM血糖控制良好顯著減少新生兒不良結(jié)局,González-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 20

11、07; 30: 467-470,*復(fù)合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項或多項。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值,,,,血糖未控制,血糖控制良好,P,n分娩平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)巨大胎兒(g) 4000-4500 >4500大于胎齡兒 剖宮產(chǎn)更高水平護理新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥*,118838.7349115.712.32.519.848.5

12、10.69.333.1,203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0,<0.001<0.001<0.001<0.001 0.034<0.001<0.001 0.002 0.031<0.001,,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的診斷與治療,妊娠期糖代謝特點,胎盤產(chǎn)生的胰島素拮

13、抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致“生理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島β細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加2－5倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能的增強不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至GDM1糖代謝異常者因更強的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2 h2

14、，第一時相的胰島素分泌下降3，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲,1。薛瑩,劉超。國際內(nèi)科學(xué)雜志。2007；34：597－6012。廖軍, 周玉琴. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005; 8: 5-83。Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,廢除50gGCT篩查，直接行75gOGTT@24-28W,孕早期:主要于高危人群-孕婦年齡?-超重(BMI>26kg/m2，

15、W>70Kg) /肥胖BMI>30kg/m2-家族史-不良孕產(chǎn)史：胎兒畸形、自然流產(chǎn)或不明原因IUFD、巨大兒分娩史－本次妊娠重復(fù)尿糖（＋）、胎兒較大、羊水過多 －GDM病史,PCOS反復(fù)假絲酵母菌感染,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),測血糖 血漿葡萄糖值（mmol/L（ mg/dL ））時間 ADA NDDG WHO New0h

16、 5.3（95） 5.8（105） 6.1 5.11h 10.0（180）10.6（190） 10.02h 8.6（155） 9.2（165） 7.8 8.53h 7.8 （140） 8.1（145）,,,,,,,,,,,,,,廢除50gGCT篩查，直接行75gOGTT@24-28W，推行IAD

17、PSG標(biāo)準(zhǔn)—6th International Symposium on Diabetes In Pregnancy, Salzburg, Austria, 2011,孕前保健或早孕期排查妊娠前糖尿?。≒GDM),建議所有非高危孕婦孕前保健或首診查靜脈空腹血糖（6th International Symposium on Diabetes in Pregnancy, Austria, March, 2011)If 空腹血糖>

18、5.1mmol/L,行75gOGTTIADPSG 3h?WHO 2h?具有高危因素者直接行75gOGTT,GDM治療流程,GDM診斷成立1,飲食和運動療法,胰島素治療,嚴(yán)密母兒監(jiān)測，孕39周引產(chǎn),無其他高危因素測定血糖等待分娩,,,達標(biāo),不達標(biāo),楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組, 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 475-7,3-5天

19、,檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）,,飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)2,,,血糖控制目標(biāo),PGDM的管理原則,孕前咨詢孕前監(jiān)測維持孕期血糖正常控制并發(fā)癥,糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進行全面檢查，糖尿病的分級早孕期腎功能測定若肌酐清除率在正常范圍或24h尿蛋白 <2克，圍產(chǎn)兒病率較低而且妊娠期及遠(yuǎn)期腎功能減退較少R級(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受了激光 凝固治療者可以妊娠,糖尿病的妊娠前咨