小兒腹瀉的診斷與治療2015

1、小兒腹瀉的診斷與治療,南寧市第二醫(yī)院兒科教研室 李惠玲,腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球每年約有20億例腹瀉 腹瀉病主要影響2歲以下兒童 腹瀉是5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因我國(guó)兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年,全球腹瀉病概況,2,,WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)專家組聯(lián)合發(fā)布全球兒童死亡原因報(bào)告(2012年5月）,3,一、 概念,是一組由多病因，多因素引起的以大便次數(shù)增多和 大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常

2、見(jiàn)病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月~2歲 ＜1歲者約占50%。

3、 季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性—秋末、春初， 細(xì)菌性—夏季 非感染性腹瀉 — 各季節(jié)。,按病因分,按病程分,按腹瀉病情分,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,,急性：≤2周遷延性：2周?2月慢性：>2月,,,,輕度腹瀉,重度腹瀉,病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等,飲食性、氣候性、癥

4、狀性、過(guò)敏性、其他因素。,僅有大便次、性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。,腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變或全身感染中毒癥狀,1、 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 2、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,防御功能較差 3、人工喂養(yǎng) 腸炎感染機(jī)會(huì)比母乳喂養(yǎng) 兒高10倍,二、易感因素,1、腸道內(nèi)感染： 病原經(jīng)糞—口途徑,三、病因,病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。 輪狀病毒 諾沃克病毒

5、 腸道病毒等（包括柯薩奇病毒、?？刹《灸c、 腸道腺病毒）。,細(xì)菌：致腹瀉大腸埃希菌 致病性大腸埃希菌 產(chǎn)毒性大腸埃希菌 侵襲性大腸埃希菌 出血性大腸埃希菌,空腸彎曲菌耶爾森菌其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等,真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌， 嬰兒以白色念珠菌性腸炎多見(jiàn)。原蟲：藍(lán)氏

6、賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲,2、腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。3、抗生素相關(guān)性腹瀉,一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,15,飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪

7、食物）。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過(guò)敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,4.非感染性因素：,氣候因素：冷--腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱--消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。,四、發(fā)病機(jī)制和病理生理,不同病因引起腹瀉的機(jī)制不同，可通過(guò)以下幾種機(jī)制共同致病滲透性腹瀉--腸腔內(nèi)存在大量不能吸收具有滲透活性的物質(zhì)分泌性腹瀉--腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出性腹瀉--炎癥所致的 液體的大量滲出腸道功能異常性腹瀉

8、--腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 臨床上腹瀉是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的,,（一）非感染因素,飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理,（二）感染因素 1.細(xì)菌性腸炎：主要通過(guò)細(xì)菌產(chǎn)生毒素作用及細(xì)菌侵襲性作用為主要發(fā)病機(jī)制。,侵襲性細(xì)菌  在腸粘膜侵襲和繁殖  炎癥改變 （充血、

9、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）  水和電解質(zhì)不能完全吸收  腹瀉  便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀  侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制,2.病毒性腸炎,病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理,按病程分類： 急性

10、腹瀉：連續(xù)病程＜2 周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月國(guó)外學(xué)者亦有將病程持續(xù)2周以上的腹瀉統(tǒng)稱為慢性腹瀉，或難治性腹瀉。,按病情分類：輕型腹瀉重型腹瀉,26,五、臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。 消化道癥狀：大便每天10次以下，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見(jiàn)，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無(wú)。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。,消化道癥狀,腹瀉 嘔吐 腹痛,

11、重型腹瀉,腹瀉加重，大便每天10次以上，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。,全身感染中毒癥狀,發(fā)熱、精神煩躁 萎靡、嗜睡 、驚厥 昏迷、休克,水、電解質(zhì)及 酸堿平衡紊亂,脫水代謝性酸中毒低鉀血癥、低鈣血癥,由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。 按脫水程度分： 輕、中、重度 脫水由于腹瀉時(shí)水和

12、電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。 按脫水性質(zhì)分： 低滲、等滲、高滲性 脫水,脫水,Dehydration,嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）,,,,眼窩凹陷、眼裂不能閉合：,口唇干燥、皸裂,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度

13、 重度 失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg （占體重） ＜ 5% 5%～10% ＞10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡

14、 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥

15、 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán)

16、 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,,,,根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：Isotonic Dehydration 臨床最多見(jiàn)常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na：130～150 mmol/L。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。,1,低滲性脫水：Hypotonic Dehydratio

17、n 常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克； 外 內(nèi) 滲透壓 低 腦細(xì)胞水腫,2,高滲性脫水：Hypertonic

18、Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕； 外 內(nèi) 腦細(xì)胞脫水 滲透壓 高,3,細(xì)胞外液量下降

19、﹢滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移  細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償  細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,,,,,,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；,不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn),代謝性酸中毒：,原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡

20、不足，腸吸收不良?脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?無(wú)氧酵解增多?大量乳酸堆積脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積,代謝性酸中毒,Metabolic Acidosis,正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27

21、 40～60輕度 13～18 30～40 中度 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20,分度：,輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不

22、安，嗜睡，昏迷呼吸深快， 呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐,臨床特點(diǎn),代謝性酸中毒,Hypokalcemia,血清K+<3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.5～5.5 mmol/L 原因： 嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液 進(jìn)食少，入量不足 腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀,低鉀血癥,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排

23、出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少,,低鉀血癥：,低鉀血癥：,臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹,平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R

24、、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒,正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+﹤1. 75mmol/L (7mg/dl) ? 低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低鎂血癥原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動(dòng)型佝僂病

25、伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒,低鈣和低鎂血癥,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,低鎂血癥一般在低鈉、低鉀及低鈣糾正后出現(xiàn),低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在 補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。,幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn),秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)6~24月小嬰兒，起病急伴發(fā)熱、上感癥狀、嘔吐常先于腹

26、瀉大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣全身感染中毒癥狀較輕多為等滲性脫水、伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂 自限性疾病，病程3～8天鏡檢少白細(xì)胞，可檢測(cè)出病毒抗原 滲透性腹瀉分泌性腹瀉,輪狀病毒腸炎,多發(fā)于夏季起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全身感染中毒癥狀大便：水樣或蛋花樣，混有粘液，鏡檢無(wú)白細(xì)胞； 多無(wú)發(fā)熱，常有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；自限性疾病，自然病程 3-7天分泌性腹瀉,

27、產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎,多發(fā)于夏季急性起病，伴有高熱大便：頻繁，呈粘液膿血狀，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重可有嚴(yán)重中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。大便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌滲出性腹瀉,侵襲性 細(xì)菌引 起的腸炎,多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見(jiàn)常并發(fā)于其它感染，營(yíng)養(yǎng)不良或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數(shù)增多，黃色稀便

28、，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。,真菌性腸炎,急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)。 人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高尋找原因尤為重要：,遷延性腹瀉和慢性腹瀉,全身性及系統(tǒng)性疾?。好庖呷毕?，炎癥性腸病，腫瘤，內(nèi)分泌疾病，遺傳代謝性疾病等。菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過(guò)敏性腹瀉：食物不耐受，食物過(guò)敏吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良

29、,營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán),營(yíng)養(yǎng)不良,腹瀉,如果腹瀉 + 營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的： 4 倍,診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水程度性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂,六、診斷,臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：,,(1)血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)升高提示細(xì)菌感染。(2)大便檢查 大便有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞者，可見(jiàn)于侵

30、襲性大腸桿菌感染等。必要時(shí)作大便培養(yǎng)，并作藥敏試驗(yàn)或作病毒學(xué)檢查（病毒分離、病毒抗體檢測(cè)）。(3)生化檢查 應(yīng)測(cè)定血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?4)血、大便培養(yǎng) 對(duì)細(xì)菌性腸炎有診斷意義。,多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒 常伴有濕疹 除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不 受限 添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常 近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型,生理性腹瀉,七、鑒別診斷,流行病學(xué)特點(diǎn)便次多量少，

31、膿血便，里急后重鏡檢膿細(xì)胞，紅細(xì)胞便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長(zhǎng),細(xì)菌性痢疾,高熱，中毒癥狀重，腹痛、腹脹，頻繁嘔吐病初黃色稀便或蛋花湯樣?暗紅色糊狀或赤豆湯樣腹部X光：小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬腸壁積氣,急性壞死性小腸炎,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,70,八、治療,不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復(fù)母乳，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒，恢復(fù)原來(lái)已

32、經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應(yīng)的易消化飲食 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏?可喂不含乳糖的食品，豆類，淀粉類，去乳糖配方奶粉,飲食療法,目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生,糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,合理的液體療法是降低病死率的關(guān)鍵。,液體療法,途徑：,口服,靜脈,口服補(bǔ)液,適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒，無(wú)腹脹。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。 相對(duì)禁忌癥

33、:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2. 休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3. 新生兒。,選擇:口服補(bǔ)液鹽 (WHO2002年推薦的低滲透 壓ORS配方）方法： 輕度: 50ml/kg 中度: 80~100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次 每次大便后給10 ml/kg 12-16小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液（需稀釋一

34、倍后用）,口服補(bǔ)液鹽（ORS）,1967年ORS成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,1984年改為:NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g

35、,,加水到1000ml電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+20 mmol/LC1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄75mmol/L總滲透壓為245mOsm/L ( 170mOsm/L---1/2張)應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。,1967年成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,1984年改為:NaCl 3

36、.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g,,注意事項(xiàng)：ORS含K+ 20mmol/L（ 0.15% ）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中枸櫞酸根 10mmol/L ：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過(guò)量；因病毒性 腸炎大便N

37、a+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 75mmol/L。有明顯腹脹、休克、心腎功能不全或其它并發(fā)者不用口服補(bǔ)液，或應(yīng)用過(guò)程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液,靜脈補(bǔ)液,適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣)。三觀察: 尿 量 (3～4小時(shí)增多) 酸中毒(6～12小時(shí)糾正)

38、 皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù)),液體療法時(shí)常用的溶液,（一）非電解質(zhì)液,1， 5 % GS （278mosm/L） 2， 10 % GS （556mosm/L） 體內(nèi)代謝 GS ——? CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法中看作無(wú)張力液體 “水”,（二） 電解質(zhì)溶

39、液,等張液0.9%氯化鈉 (NS) 308mosm/L1.87%NaL 334mosm/L1.4%NaHCO3 334mosm/L高張液 5%碳酸氫鈉 （1190mosm/L） 3.5 張堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.7倍的1.4%溶液為等滲液； 11.2%NaL

40、 （2000mosm/L） 6 張 堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液為等滲液；10%KCl （2684mosm/L） 8.9 張配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥 10%NaCI （3419mosm/L） 11 張配制成混合溶液，稀釋11倍的0.9% (NS)溶液為等滲液；,常用混合液組成成分,───────────────────────────

41、 種 類 5~10%GS N.S 1.4%SB或 最終張力 適應(yīng)癥 1.87%乳酸鈉 （張）───────────────────────────

42、──— 2:1液 2 1 1 擴(kuò)容用 4:3:2液 3 4 2 2

43、/3 低滲性脫水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等滲性脫水 6:2:1液 6 2 1 1/

44、3 高滲性脫水 1:1液 1 1 1/2 等滲性脫水 1:2液 2 1

45、 1/3 高滲性脫水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 ─────────────────────────,,,,,第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案,一 定量,補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

46、 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml/kg)輕度脫水 30~50 10~40 60~80 90~120 中度脫水 50~100 10~40 60~80 120~150重度脫水 100~120

47、 10~40 60~80 150~180,,液體總量,累積損失量,繼續(xù)損失量,生理維持液,發(fā)病至開始治療前已經(jīng)損失的水和電解質(zhì)的總量,治療中繼續(xù)丟失的水分和電解質(zhì),維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì),,,,,二 定性,三 定速,四 休克擴(kuò)容 ，定量、定性、定速,注：總量不超過(guò)300ml,補(bǔ)充累計(jì)損失

48、 累計(jì)損失： 定量 定性 定速度 糾酸

49、 補(bǔ)鉀/補(bǔ)鈣,,累積損失量補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）,輕度： 30~50 ml/kg 中度： 50~100ml/kg 重度： 100~120ml/kg,根據(jù)脫水程度確定補(bǔ)液量,累 積 損 失 量 補(bǔ) 充,確定補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）,輕度： 30~50 ml/kg 中度： 50~100ml/kg 重度： 100~120ml/kg,確定補(bǔ)液成分（補(bǔ)什么？）,低

50、滲脫水： 2/3張 等滲脫水： 1/2張 高滲脫水： 1/3～1/5張,根據(jù)脫水性質(zhì)確定補(bǔ)液張力,累 積 損 失 量 補(bǔ) 充,確定補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）,確定補(bǔ)液成分（補(bǔ)什么？）,輕度： 30~50 ml/kg 中度： 50~100ml/kg

51、 重度： 100~120ml/kg,低滲脫水： 2/3張 等滲脫水： 1/2張 高滲脫水： 1/3～1/5張,確定補(bǔ)液速度（補(bǔ)多快？）,原則：先快后慢重癥：先擴(kuò)容20ml/kg 于30～60分鐘 內(nèi) 其余： 8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完8～10 ml/kg/h,

52、輕、中度酸中毒已用 2:1或2:3:1液者一般無(wú)須另行糾正，重度酸中毒需另補(bǔ)堿 　 去除病因 補(bǔ)充堿性物質(zhì)：PH<7.3 無(wú)條件檢測(cè)血?dú)?，可暫按提高血漿HCO3- 5mmol/L計(jì)算 給5%SB 5ml/kg或1.4% SB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L 簡(jiǎn)易計(jì)算公式 5% NaHCO3 ml=-BE ? 0.5 ?

53、體重(kg) 先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié),糾正酸中毒,補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥： 150~300mg/（kg·d） 10% KCl

54、 1.5~3ml/（kg·d） 嚴(yán)重低鉀血癥： 300~450mg/（kg·d） 10% KCl 3~4.5ml/kg.d方法 輕度：10％KCl溶液口服。 重度：

55、 靜脈補(bǔ)鉀，或同時(shí)口服補(bǔ)鉀,糾正低鉀,原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（或治療前6h排過(guò)尿者）； KCl靜滴濃度6~8h; 補(bǔ)鉀療程一般4～6天，重者大10余天,出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate (5~10ml)+10% Glucose 10ml IV 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！

56、 不要漏到血管外！ 與洋地黃間隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！抽搐無(wú)好轉(zhuǎn)：25% Mg.Sulfas 0.1-0.2ml/kg .次 深部 IM,鈣、鎂補(bǔ)充,繼 續(xù) 損 失 量 補(bǔ) 充,確定補(bǔ)液量,確定補(bǔ)液成分,確定補(bǔ)液速度,按每日約10～40ml/Kg (30ml/Kg),一般按1/3～1/2張含鈉液

57、補(bǔ)給,與生理需要一起在累積損失補(bǔ)完后，12～16h內(nèi)均勻補(bǔ)5ml/Kg.h,原則：丟多少，補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)輕癥或無(wú)嘔吐者，可口服補(bǔ)液,,生理需要量補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,確定補(bǔ)液成分,確定補(bǔ)液速度,一般按1/4～1/5張含鈉液補(bǔ)給,約為60～80ml/Kg.d包括口服,與繼續(xù)損失量 一起在12～16h內(nèi)勻速滴入5ml/Kg.h,生理需要應(yīng)盡量口服，不足部分靜脈補(bǔ)充,重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液,實(shí)例,9Kg患兒腹瀉，出現(xiàn)重度脫水伴

58、循環(huán)障礙，輔助檢查：血鈉135mmol/L,血鉀3.2mmol/L， -BE 20 請(qǐng)計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案,累積損失量（擴(kuò)容）,定量：20ml×9=180ml定性：2：1等張液 具體：NS120ml 1.4%SB60ml (10%NaCl=11ml 5%SB

59、=17ml 5%GS=150ml)定速度：30-60分鐘,剩余累積損失量,定量:總量100ml×9=900ml，減擴(kuò)容=720ml定性：1/2張 3：2：1液 具體：5%GS360ml 5%GS660ml NS240ml → 10%NaCl 22ml

60、 1.4SB120ml 5%SB34ml 定速度：8-12小時(shí),繼續(xù)丟失量（丟多少補(bǔ)多少）,定量:30ml×9=270ml定性：1/3張-1/2張 6：2：1液 具體: 5%GS180ml(6×30) 5%GS 255ml NS60ml(2×30) → 10%NaCl 6ml 1.4SB30

61、ml（1×30） 5%SB 8ml定速度：與生理需要量一起12-16小時(shí),生理需要量,定量: 60-80ml/kg 60×9=540ml定性： 1/3張-1/5張 1：4液 具體：5%GS108×4=432ml 5%GS 530ml NS 108×1=108ml → 10%NaCl 10ml 定速度：與繼續(xù)丟失量一起12-16小時(shí),糾正酸

62、中毒,所需要5%SB毫升數(shù)： 5% NaHCO3 ml=-BE ? 0.5 ?體重(kg) =20 ? 0.5 ?9=90ml先給1/2量 即給5%SB 45ml,補(bǔ)鉀,輕： 150~300mg/（kg·d） 10% KCl 1.5~3ml/（kg·d） 重： 300-450mg/（kg·

63、;d） 10% KCl 3ml-4.5ml/（kg·d）需要10%KCI 3 ×9=27ml 怎么加？,補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂,10%葡萄糖酸鈣 1-2ml/kg稀釋后靜點(diǎn)25%硫酸鎂 0.1-0.2ml/kg .次 深部肌肉注射,第二天以后的補(bǔ)液,主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量 生理需要量：60~80ml/kg 1/3-1/5張 繼續(xù)損失量：丟多

64、少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)， 10-40ml/Kg.d; 1/2~1/3張液體 12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入 繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸 應(yīng)盡量口服,抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎 有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）。 早期應(yīng)用抗生素根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素療程足夠,合理用藥,微生態(tài)制劑—有

65、助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、酪酸梭狀芽孢桿菌、糞鏈球菌、地衣芽孢桿菌、枯草芽孢桿菌、臘樣芽孢桿菌、鼠李糖乳桿菌、布拉酵母菌等制劑。,108,非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。,109,抗分泌治療—消旋卡多曲，可以通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽來(lái)抑制腸道水

66、、電解質(zhì)的分泌，可以用于治療分泌性腹瀉。一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。,補(bǔ)鋅治療：急性腹瀉病患兒進(jìn)食后即予補(bǔ)鋅治療6個(gè)月以上，每天給予口服元素鋅20mg 6個(gè)月以下，每天服用10mg元素鋅。療程10~14天， 鋅對(duì)小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用，缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮，腸道雙糖酶活性下降。補(bǔ)鋅能加速腸粘膜再生，增加刷

67、狀緣酶水平。 腹瀉時(shí)鋅大量丟失，與腹瀉的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間常形成惡性循環(huán)。專家們作出的結(jié)論是：補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和腹瀉的病程，并在以后2-3個(gè)月減少腹瀉的發(fā)生，所以腹瀉病人在腹瀉開始后都要補(bǔ)鋅。,,消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理 腹脹的管理,護(hù)理和對(duì)癥治療