小兒水痘診斷與治療剖析

1、小兒水痘的診斷及治療,凱里市第一人民醫(yī)院 兒科 劉蘭英,病因,水痘是由水痘帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病。主要發(fā)生在嬰幼兒，以發(fā)熱及成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。,圖片,發(fā)病原理（一）,病毒由呼吸道侵入，在粘膜上生長(zhǎng)繁殖后入血及淋巴液，在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)再次增殖，侵入血液引起第二次病毒血癥和全身病變，主要損害部位在皮膚，皮疹分秕出現(xiàn)與間歇性病毒血癥有關(guān)。隨后出現(xiàn)特

2、異性免疫反應(yīng)，病毒血癥消失，癥狀緩解。當(dāng)免疫功能低下時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重的全身播散性水痘。有的病例病變可累及內(nèi)臟。部分病毒沿感覺(jué)神經(jīng)末梢傳入。長(zhǎng)期潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)等處，形成慢性潛伏性感染。機(jī)體免疫力下降時(shí)（如患惡性腫瘤，受剌激）病毒被激活，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)炎，并沿神經(jīng)下行至相應(yīng)的皮膚節(jié)段，造成簇狀皰疹及神經(jīng)痛，稱(chēng)為帶狀皰疹。,發(fā)病原理（二）,水痘病變主要在表皮棘細(xì)胞。細(xì)胞變性、水腫形成囊狀細(xì)胞，后者液化及組織滲入形成水皰，其周?chē)盎撞坑谐溲?/p>

3、單核細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體。水皰內(nèi)含大量病毒。開(kāi)始時(shí)透明，后因上皮細(xì)胞脫落及白細(xì)胞侵入而變濁，繼發(fā)感染后可變?yōu)槟摪?。皮膚損害表淺，脫痂后不留瘢痕。粘膜皰疹易形成潰瘍，亦易愈合。水痘個(gè)別病例病變可累及肺、食管、胃、小腸、肝、腎上腺、胰等處，引起局部充血、出血、炎細(xì)胞侵潤(rùn)及局灶性壞死。帶狀皰疹受累的神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、灶性壞死及纖維性變。,病原學(xué),病毒屬皰疹病毒科，呈球形，直徑150～200nm。中心為

4、雙股DNA，其外為20面體核衣殼，衣殼表面有一層脂蛋白包膜，內(nèi)含補(bǔ)體結(jié)合抗原，不含血 ...凝素或溶血素。 本病毒僅有一個(gè)血清型，可在人胚纖維母細(xì)胞、甲狀腺細(xì)胞中繁殖，產(chǎn)生局灶性細(xì)胞病變，細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體和多核巨細(xì)胞。人為唯一的宿主。 VZV生活能力較弱，不耐高溫，不能在痂皮中存活，易被消毒劑滅活。但能在皰疹液中-65℃下存活8年。 病毒先在上呼吸道繁殖，小量病毒侵入血中在單核吞噬系統(tǒng)中繁殖，再次大量進(jìn)入血循環(huán)，形成第二

5、次病毒血癥，侵襲皮膚及內(nèi)臟，引起發(fā)病。,流行病學(xué),水痘傳染性強(qiáng)?；颊邽橹饕獋魅驹矗稣钋?～2天至出疹后5天都有傳染性。兒童與帶狀皰疹患者接觸亦可發(fā)生水痘，因二者病因同一。傳播途徑主要是呼吸道飛沫或直接接觸傳染。也可接觸污染的用物間接待染。 本病以冬春季發(fā)病為主，主要為2～10歲的兒童發(fā)病。人群普遍易感，但一次發(fā)病可終身免疫。 （一）傳染源 水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥結(jié)痂時(shí)，均有傳染性。易感兒童接觸帶狀皰

6、疹患者，也可發(fā)生水痘，但少見(jiàn)。 （二）傳播途徑 主要通過(guò)飛沫和直接接觸傳播。在近距離、短時(shí)間內(nèi)也可通過(guò)健康人間接傳播。 （三）易感人群 普遍易感。但學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。 （四）流行特征 全年均可發(fā)生，冬春季多見(jiàn)。本病傳染性很強(qiáng)，易感者接觸患者后約90%發(fā)病，故幼兒園、小學(xué)等幼兒集體機(jī)構(gòu)易引起流行。,臨床表現(xiàn)及分期,（一)潛伏期

7、10～24日，一般為13～17天。（二)前驅(qū)期 成人于皮疹出現(xiàn)前1～2日可先有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。小兒則皮疹和全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)，而無(wú)前驅(qū)期癥狀。 （三)發(fā)疹期　皮疹先見(jiàn)于軀干、頭部，逐漸延及面部，最后達(dá)四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及四肢較少，呈向心性分布。開(kāi)始為粉紅色帽針頭大的斑疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)榍鹫睿俳?jīng)數(shù)小時(shí)變?yōu)樗?，從斑疹→丘疹→水泡→開(kāi)始結(jié)痂，短者僅6～8小時(shí)，皮疹發(fā)展快是本病特征

8、之一。水皰稍呈橢圓形，2～5mm大小，水泡基部有一圈紅暈，當(dāng)水皰開(kāi)始干時(shí)紅暈亦消退，皮疹往往很癢。水痘初呈清澈水珠狀，以后稍混濁，皰疹壁較薄易破。水痘皮損表淺，按之無(wú)堅(jiān)實(shí)感，數(shù)日后從水皰中心開(kāi)始干結(jié)，最后成痂，經(jīng)1～2周脫落。無(wú)繼發(fā)感染者痂脫后不留疤痕，痂才脫落時(shí)留有淺粉色凹陷，而后成為白色。因皮疹分批出現(xiàn)，故在病程中可見(jiàn)各項(xiàng)皮疹同時(shí)存在。,不典型水痘類(lèi)型,1.出血性、進(jìn)行性（病程長(zhǎng)達(dá)2周以上)和播散性水痘　主要見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或

9、其他免疫抑制藥物治療的病人，皰疹內(nèi)有血性滲出，或正常皮膚上有瘀點(diǎn)瘀斑?！　?.先天性水痘綜合征和新生兒水痘　如母親于產(chǎn)前4天以?xún)?nèi)患水痘，新生兒出生后5～10天時(shí)發(fā)病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細(xì)菌性感染?！　?.大皰型水痘　皰疹融合成為大皰。皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘。,診斷,①患者多為嬰幼兒，發(fā)熱后1

10、～2天內(nèi)分批出現(xiàn)全身性皮疹，其分布呈向心性;②皮疹在1～2天內(nèi)經(jīng)歷由斑疹，丘疹，皰疹，繼以枯干結(jié)痂的階段，各階段不同的形態(tài)皮疹可同時(shí)并存于患者身體的同一部位;③典型皰疹呈卵圓形，壁薄易破，皰疹中央部無(wú)臍凹;只要沒(méi)有繼發(fā)性感染，皰疹不化膿，愈后不留瘢痕;④除內(nèi)臟型水痘及進(jìn)行性播散型水痘的罹患者之外，患者全身癥狀一般不重;⑤流行病學(xué)史可詢(xún)及所接觸的人群中有類(lèi)似患者，水痘腦炎若發(fā)生于出疹的病程中或病程后，診斷不難，若腦炎的臨床表現(xiàn)見(jiàn)于

11、出疹前，由于其臨床特征和腦脊液檢查特點(diǎn)與其他病毒性腦炎相似，則診斷殊為困難;臨床上往往只能在見(jiàn)到典型皰疹后，才能做出水痘腦炎的診斷。,鑒別診斷（一）,一)膿皰瘡好發(fā)于鼻唇周?chē)蛩闹┞恫课?，視為皰疹，繼成膿皰，然后結(jié)痂，無(wú)分批出現(xiàn)的特點(diǎn)，不見(jiàn)于粘膜處，無(wú)全身癥狀。(二)丘疹樣蕁麻疹系梭形水腫性紅色丘疹，如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，捫之較硬，甚癢，分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結(jié)痂。(三)帶狀皰疹皰疹沿一

12、定的神經(jīng)干徑路分布，不對(duì)稱(chēng)，不超過(guò)軀干的中線，局部有顯著的灼痛。,鑒別診斷（二）,（四)天花　重癥水痘與輕型天花相似，其鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表11-12。 （五)其它病毒感染　單純皰疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損，這類(lèi)播散性的單純皰疹病毒感染常繼發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診需依賴(lài)病毒分離結(jié)果。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時(shí)，常伴有咽部、手掌和足底部皮損，這一點(diǎn)有助于

13、水痘與腸道病毒感染的鑒別。,治療,本病無(wú)特效治療，主要是對(duì)癥處理至預(yù)防皮膚繼發(fā)感染，保持清潔避免瘙癢。皰疹破潰或繼發(fā)感染時(shí)局部可涂1%甲紫，未破潰者可用爐甘石洗劑涂抹。早期采用阿精胞甘10mg／kg／日或用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷8mg／kg／日，用5～7天，或加用干擾素，可抑制病毒的復(fù)制。每日肌注維生素B12500～1000ug，也有一定的療效。有繼發(fā)感染時(shí)可選用有效的抗毒素，水痘不宜使用激素以免引起病毒播散。,預(yù)防,本病的預(yù)防重點(diǎn)在管理傳染源，隔離