小兒尿路結(jié)石剖析

1、小兒尿路結(jié)石 腔內(nèi)微創(chuàng)治療61例報告,贛南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 （江西，贛州 341000） 鄒曉峰 袁源湖 黃 明 肖日海 伍耿青 王曉寧 吳玉婷 龍大治 劉佛林,自2000年10月始，我們對61例小兒尿路結(jié)石患者施行腔內(nèi)微創(chuàng)治療，效果良好。報告如下。,臨床資料 本組61例。男42例，女19例。年齡0.5-

2、14歲，平均7.9歲。腎結(jié)石17例；輸尿管上段結(jié)石10例（陰性結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石各1例），輸尿管中段結(jié)石2 例，輸尿管下段結(jié)石 6 例，膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石1例；膀胱結(jié)石13例；尿道結(jié)石12例（后尿道6例，前尿道6例）。結(jié)石橫徑0.4~2.8cm，長徑0.5~2.0cm。,上尿路結(jié)石中左側(cè)18例，右側(cè)14例，雙側(cè)2例。既往行體外沖擊波碎石治療3例，行腎切開取石術(shù)、膀胱切開取石術(shù)和經(jīng)尿道口鉗取結(jié)石術(shù)各1例。術(shù)前常規(guī)行KUB、IVU和B超

3、檢查。并發(fā)急性尿潴留14例，泌尿系感染21例。,手術(shù)方法 1. 經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URL）： 采用基礎(chǔ)麻醉或加硬膜外麻醉。患兒取截石位。在注水情況下經(jīng)尿道插入Wolf 8.0~9.8F輸尿管硬鏡。窺見尿道或膀胱結(jié)石后，應(yīng)用1.0mm碎石探桿對準(zhǔn)進行碎石。結(jié)石稍大者用異物鉗取出。若膀胱結(jié)石較大、碎石較多，須反復(fù)經(jīng)尿道鉗取，女童則經(jīng)尿道置入12F或14F經(jīng)皮腎鏡用可撕套鞘，男童則經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺置

4、入12F或14F經(jīng)皮腎鏡用可撕套鞘，經(jīng)套鞘鉗取碎石。,輸尿管中、下段結(jié)石者先試行置鏡入輸尿管，能進鏡者則行鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，將結(jié)石粉碎至0.2~0.3cm以下，稍大碎塊用取石鉗取至膀胱；若不能進鏡，則先在患側(cè)輸尿管口上唇縱形切開，經(jīng)切開的輸尿管口進鏡碎石、取石。 輸尿管囊腫結(jié)石者先在囊腫基底部膀胱頸上方橫行切開，用異物鉗將結(jié)石鉗至膀胱腔行碎石治療。,2. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）： 患者行氣管

5、插管全麻，年齡較大者行硬膜外麻醉。先取截石位，經(jīng)尿道置入WOLF 8.0～9.8 F輸尿管鏡。經(jīng)輸尿管鏡留置4F輸尿管導(dǎo)管。留置導(dǎo)尿。 再取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊枕。常規(guī)于 12肋下或11肋間腋后線交點向腎中盞穿刺。通過穿刺針鞘引入 0.035英寸導(dǎo)絲。,筋膜擴張器循導(dǎo)絲由8F～16F或18F逐漸擴張皮腎通道，最后連同相應(yīng)Peelaway套鞘推入腎收集系統(tǒng)內(nèi)。置入輸尿管鏡觀察腎盞、腎盂和結(jié)石情況。在加壓注水條件或 MCC窺

6、鏡灌注泵幫助下，置入碎石探桿，將結(jié)石擊碎后取出。經(jīng)套鞘順行插入雙J管及留置16 F 腎造瘺管；無需留置腎造瘺管者，拔除套鞘后穿刺孔縫合一針。,3. 后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù) （RPPL / RPUL）： 全麻或硬膜外麻醉。健側(cè)臥位，腋后線肋緣下（A點）縱形切開2.0cm，鈍性分離肌層，撐開腰背筋膜，伸入食指內(nèi)推腹膜，經(jīng)該切口放入自制水囊，充水500ml，維持3min

7、，建立后腹腔間隙；經(jīng)該點食指引導(dǎo)于腋中線髂嵴上方一橫指（B點）和腋前線肋弓處（C點）再作穿刺，分別于A、B、C點置入10mm、10mm和5mm套管。監(jiān)視鏡自B點引入。注入CO2氣體，充氣量約1.5L，氣壓維持在10~12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。,自套管分別置入操作器械，以腰大肌為標(biāo)志，在其前內(nèi)側(cè)方作鈍性分離，找到輸尿管，并逐漸將結(jié)石段的輸尿管或腎盂游離出。在結(jié)石上方用抓鉗固定，用自制切開刀切開輸尿管或腎盂壁，鉗出結(jié)

8、石。腹腔鏡下經(jīng)穿刺套管（A點）引入雙J管，自輸尿管切口置入，以4-0可吸收線間斷縫合切口。自B點置入輸尿管旁潘氏引流管，縫合通道筋膜及皮膚。留置導(dǎo)尿。,結(jié) 果 本組61例均治療成功。25例下尿路結(jié)石中，11例取盡碎石，14例拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，分次排出碎石。其中4例年齡較大的下尿路結(jié)石患兒在門診表麻下完成手術(shù)。8例輸尿管中、下段結(jié)石和1例膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石均1次碎石成功。,16例腎結(jié)石、8例輸尿管上

9、段結(jié)石成功完成MPCNL治療，無大于0.3cm碎石殘留。1例腎盂結(jié)石、2例輸尿管上段結(jié)石行RPPL、RPUL取出結(jié)石。 本組61例術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪1～47個月，無尿道狹窄、尿失禁，未發(fā)現(xiàn)輸尿管切開處狹窄和腹膜后尿囊腫形成，無結(jié)石復(fù)發(fā)。5例輸尿管中下段結(jié)石患者行排尿期膀胱造影，未發(fā)現(xiàn)明顯尿液返流。,術(shù) 前,術(shù) 后,,術(shù)前,術(shù) 后,術(shù) 前,術(shù) 后,術(shù) 前,術(shù) 后,

10、小兒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),討 論  1. 應(yīng)用經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URL）治療小兒下尿路結(jié)石有明顯優(yōu)勢。 表現(xiàn)在： （1）避免了開放手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短；避免了ESWL治療可能對小兒生殖腺造成的損害；,（2）對粘膜只產(chǎn)生輕微或短暫損傷，除輕微血尿外，無尿道狹窄、尿失禁和尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全可靠； （3）方法簡便，碎石效果確切，一次治療即可獲成功，急性尿潴留可

11、完全解除。年齡較大能配合者可在門診表麻下完成手術(shù)。 我們認(rèn)為該方法可作為小兒下尿路結(jié)石治療的首選。,膀胱結(jié)石較大者，男童采用經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺、女童直接經(jīng)尿道留置筋膜擴張器外鞘，通過鞘套碎石、取石即“保護尿道的經(jīng)腔鏡取石術(shù)”，可極大地減輕對尿道黏膜的損傷，避免尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。,Salah等報告（Eur Urol. 2001）對一組117例小兒膀胱結(jié)石行經(jīng)皮恥骨上膀胱碎石術(shù)，在X線監(jiān)視下擴張皮膀胱通道，使用成人用2

12、6F腎鏡碎石、取石，全部病例一次取盡結(jié)石。 我們在輸尿管鏡下建立、擴張皮膀胱通道，置入12F或14F經(jīng)皮腎鏡用可撕套鞘，經(jīng)套鞘取石，避免了X線的照射，損傷更小，恢復(fù)更快。,2.   對于小兒輸尿管中、下段結(jié)石和輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石，傳統(tǒng)上需開放手術(shù)治療，且有一定難度。前者我們先試行經(jīng)輸尿管開口置入輸尿管鏡，成功者則行鏡下氣壓彈道碎石、取石；若因小兒輸尿管管徑細(xì)、開口狹小無法上插，則應(yīng)避免強行反復(fù)進鏡。,可先作患側(cè)輸

13、尿管口上唇縱形切開，再經(jīng)切開的輸尿管口上插輸尿管鏡行鏡下取石。輸尿管囊腫內(nèi)結(jié)石者則先作輸尿管囊腫基底部橫行切開，達(dá)到進鏡或顯露結(jié)石行鏡下碎石的目的，并能起一定的抗返流作用。所以，在上述小兒上尿路結(jié)石治療中，本方法可成為一線選擇。,Schuster等報告（J Urol. 2002）對25例27側(cè)小兒輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡取石術(shù)，手術(shù)方法和成人類似， 僅15側(cè)須擴張輸尿管口，余12側(cè)直接進鏡成功，認(rèn)為URL用于青春期前的小兒是安全、

14、有效的。 Satar等（J Urol. 2004）和Dogan等（BJU Int. 2004）也認(rèn)為在有熟練的輸尿管鏡技術(shù)條件下，URL用于小兒輸尿管結(jié)石是安全、有效的。而在應(yīng)用更纖細(xì)的輸尿管軟鏡時效果更好。,3. 對于小兒輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石，采用MPCNL治療，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢。且皮腎通道擴張至14~16F即可；符合條件者亦可不留置腎造瘺管。但手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，術(shù)者必需有相當(dāng)?shù)某扇宋?chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

15、的經(jīng)驗才能提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥。,Dawaba等（J Urol. 2004）報告PCNL治療小兒腎結(jié)石65例72側(cè)的經(jīng)驗，一次性取盡62例，10例二次取盡，總?cè)”M率100%，長期隨訪表明術(shù)后腎功能改善且無腎瘢痕產(chǎn)生。認(rèn)為PCNL治療小兒腎結(jié)石是安全、有效的。,Desai等（J Endourol. 2004）總結(jié)116例小兒復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL治療經(jīng)驗，也認(rèn)為PCNL治療小兒復(fù)雜腎結(jié)石安全有效，并且多通道對腎功能無顯著影響，不會

16、增加手術(shù)并發(fā)癥。 我們采用MPCNL治療，擴張通道更小，損傷更小，出血的風(fēng)險性降低，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間進一步縮短。,4. 后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)具有損傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，在治療腎盂輸尿管上段結(jié)石時具有優(yōu)勢，可作為較大、質(zhì)硬、陰性、慢性嵌頓性腎盂輸尿管上段結(jié)石開放手術(shù)安全、可靠的微創(chuàng)替代治療。 可作為 ESWL和腔內(nèi)治療上述結(jié)石失敗的補救治療措施，成為上述結(jié)石的一線治療選擇 。,C

17、asale等（J Urol. 2004）報告8例小兒腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)，所選病例均為經(jīng)皮腎鏡和ESWL治療失敗及大于2.5cm2的巨大結(jié)石。8例手術(shù)均成功，隨訪12個月，1例復(fù)發(fā)，總的結(jié)石長期清除率為87.5%。認(rèn)為腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)適合治療經(jīng)皮腎鏡和ESWL失敗和巨大結(jié)石患兒。,與ESWL、URL、MPCNL等治療措施相比，可一次取凈結(jié)石，無須重復(fù)或多次治療，并可同期行腹腔鏡手術(shù)治療并發(fā)的泌尿系疾病。 本組 1例合

18、并輸尿管息肉者予鏡下切除；1例伴同側(cè)UPJO者并行后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)，達(dá)到了綜合應(yīng)用ESWL、URL、MPCNL也難達(dá)到的、等同于開放手術(shù)的效果。,但小兒后腹腔間隙較成人小，操作空間更為狹窄，對術(shù)者的技術(shù)要求更高。若患者無并發(fā)的泌尿系疾病需同期處理，對于輸尿管上段結(jié)石，有熟練的MPCNL技術(shù)的術(shù)者仍首選MPCNL進行治療。,5. 小兒尿路結(jié)石多繼發(fā)于代謝異常、尿路畸形和尿路感染，復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)做全面的代謝和形態(tài)學(xué)檢查。治療時應(yīng)爭取