頭痛的診斷與處理剖析

1、頭痛和診斷與處理,頭痛是指頭顱上半部，即眉弓以上到枕部區(qū)域內(nèi)的疼痛。頭痛是一個(gè)極為常見的臨床癥狀，大約90%人群一生中都經(jīng)歷過頭痛，40歲以前經(jīng)歷過嚴(yán)重頭痛者為40%。在神經(jīng)科門診，因單純頭痛就診者，約占全部就診人數(shù)的40%。,頭痛的病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，據(jù)估計(jì)有300余種生理和病理的情況可以引起頭痛，這些情況可以是顱內(nèi)的或系統(tǒng)的，功能的或結(jié)構(gòu)的障礙，也可以是人格或境遇問題。這些因素可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可聯(lián)合出現(xiàn)。雖然大多數(shù)頭痛并非由至

2、關(guān)重要的原因引起，通常預(yù)后良好；只有少數(shù)頭痛是由于某些嚴(yán)重疾病所致，在這種情況下，頭痛往往是病人的一種危險(xiǎn)信號(hào)。,由于引起頭痛的情況甚為復(fù)雜，相互間又缺乏固定的頭痛模式，頭痛的嚴(yán)重程度與病理改變間并非完全一致，頭痛的預(yù)后估計(jì)并非容易。因此，面對(duì)一個(gè)頭痛患者，無論可能呈良性經(jīng)過或惡性經(jīng)過的，都應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)和正確地處理；否則就會(huì)導(dǎo)致病人的身心痛苦，甚至危及生命。,頭痛的痛敏結(jié)構(gòu)與發(fā)病機(jī)制1、  痛敏結(jié)構(gòu)(1) &

3、#160;  頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜及顱外動(dòng)脈；(2)    眼、耳、牙、鼻竇、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3)    頸部肌肉和第2、3頸神經(jīng)；(4)    顱內(nèi)大靜脈竇及其分支；(5)    顱底硬腦膜；,(6)硬腦膜動(dòng)脈（腦膜前動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈）；(7) 腦底動(dòng)脈環(huán)及其主要分支；(8)第

4、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)，可能還有第Ⅲ、Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)；(9)腦干導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)，可能還有丘腦感覺神經(jīng)核。 腦組織本身并沒有感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦室的室管膜和脈絡(luò)叢及顱骨沒有或少有感覺神經(jīng)分布，對(duì)疼痛不敏感,2、  痛覺的神經(jīng)分布及傳導(dǎo)（1）第Ⅴ對(duì)顱神經(jīng)：主要分布于耳前的額頂區(qū)、面部、耳、鼻及鼻竇、牙、舌、口腔粘膜、顱前凹及顱中凹，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，，如面部、額、顳及頂前部的疼痛。三叉神經(jīng)

5、的痛覺纖維到達(dá)三叉神經(jīng)脊束核，再經(jīng)丘腦到達(dá)中央后回感覺中樞的下三分之一部位；（2）第IX、X對(duì)顱神經(jīng)：主要分布于外耳道、口咽部及顱后凹硬腦膜。這些部位病損可出現(xiàn)枕部、耳后及耳咽部疼痛。纖維進(jìn)入三叉神經(jīng)脊束核和孤束核；,（3）2、3頸神經(jīng)：主要分布于頸枕部及顱后凹的硬腦膜。這些部位的損害可出現(xiàn)枕頸部及耳后痛。痛覺纖維進(jìn)入C2～3的后角。（4）自主神經(jīng)；（5）第Ⅶ對(duì)質(zhì)神經(jīng)。 3、  頭痛發(fā)生的機(jī)制（1）腦底大血管及

6、其分支的伸展和牽張；（2）顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張；（3）痛敏結(jié)構(gòu)（特別是動(dòng)脈）內(nèi)或其鄰近部位的炎癥；（4）頭頸部骨骼肌持續(xù)性收縮；,（5）眼、耳、鼻及鼻竇、口咽部的有害刺激；（6）顱內(nèi)占位病變對(duì)某些顱神經(jīng)及頸神經(jīng)的直接壓迫；（7）高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙及癲癇等；（8）體內(nèi)某些生物化學(xué)物質(zhì)含量的變化。 1) 內(nèi)啡肽水平有變化 2) 5－HT和血小板含量及功能變化； 3) 血糖水平的變化；

7、4)兒茶酚胺及多巴胺β-羥化酶活性變化； 5) 前列環(huán)素水平的變化； 6)  組胺水平的變化。,分類（1998年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)）1、  偏頭痛；2、  緊張性頭痛；3、  叢集性頭痛和慢性發(fā)作性側(cè)偏頭痛；4、  與結(jié)構(gòu)疾病無關(guān)的雜類頭痛；5、  與頭外傷有關(guān)的頭痛；6、  與血管疾病有關(guān)的頭痛；7、  與非血管疾病有關(guān)的頭

8、痛；8、  與某些物質(zhì)或物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛；9、  與非頭部感染有關(guān)的頭痛；,10、與代謝疾病有關(guān)的頭痛；11、與頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙齒、口腔或其他面或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛；12、顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性疼痛；13、不能分類的頭痛。,診斷性評(píng)價(jià)1、  一般資料（1）一般健康狀況 1）  體重、內(nèi)外科疾??； 2）  過去和現(xiàn)在的服藥史； 3）

9、0; 中毒史； 4）  情緒和睡眠狀態(tài)。（2）家庭史；（3）職業(yè)；（4）先兆癥狀；（5）誘發(fā)、加重或緩解因素；,（6）頭痛發(fā)作的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間； （7）頭痛的性質(zhì)； （8）頭痛的頻率； （9）伴隨癥狀。 2、體格檢查 內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3、診斷性研究 （1）血、尿常規(guī)及生化分析； （2）心肺功能試驗(yàn)； （3）頭顱和頸椎Ⅹ線檢查； （4）EEG； （5

10、）頭顱或頸椎CT掃描；,（6）腦脊液檢查； （7）腦血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）； （8）其他：超聲及經(jīng)顱多普勒超聲、誘發(fā)電位、磁共振（MRI）、SPECT或PET、EMG脊髓造影、皮溫圖檢查及其耳、鼻及鼻竇、口腔等檢查。,各類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1988年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)編制了各類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如：例一：無先兆有偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、符合下述2～4項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上；2、若不治療，每次發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)；

11、3、具有發(fā)下特征，至少2項(xiàng)（1）單側(cè)性；（2）搏動(dòng)性；（3）活動(dòng)被強(qiáng)烈抑制甚至或不敢活動(dòng)；（4）活動(dòng)后頭痛加重。,4、  發(fā)作期間有下列之一 （1）惡心和嘔吐； （2）畏光和畏聲。5、  無其他已知類似疾病 （1）病史和軀體的其他方面正常； （2）無其他已知類似疾病。,例二：發(fā)作性緊張性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、  符合下述2～4項(xiàng)，發(fā)作至少10次以上，頭痛時(shí)間：[&l

12、t;180天/年（<15天/月）] 2、  具有以下特征，至少2項(xiàng) （1）壓迫性或緊縮性疼痛； （2）輕度或中度疼痛。 （3）雙側(cè)性疼痛； （4）日?；顒?dòng)不加重疼痛。,,,3、  具有下列兩項(xiàng) （1）無惡心或嘔吐； （2）無畏光和畏聲或僅有二者之一。 4、  至少具有下列之一 （1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示 有器質(zhì)性疾病證

13、據(jù)； （2）病史和/或內(nèi)科檢查和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查排除； （3）雖有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無密切關(guān)系。,治療1、  流產(chǎn)性治療（1）治療目的：減輕或中斷頭痛的發(fā)作和發(fā)展。（2）適應(yīng)征 1) 頭痛發(fā)作每周少于2次； 2)對(duì)預(yù)防用藥有反指征； 3)藥物耐受性低，不能達(dá)到有效的預(yù)防 治療的劑量。（3）方法 1)

14、 藥物治療（表20－2）； 2) 非藥物治療；,表20－2癥狀性頭痛的藥物治療,3）心理治療 4）針炙； 5) 吸氧（面罩吸氧或高壓氧治療）。 1、病因治療 尋找病因并采取相應(yīng)措施減輕或消除疼痛； 2、預(yù)防性治療 治療的目的為預(yù)防頭痛的發(fā)作或降低發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。 （1）藥物治療（表20－3） （2）非藥物治療； 1