肝性腦病概要

1、第十七章 肝性腦病鄭 雨,肝性腦病,一、概念: 繼發(fā)于嚴(yán)重肝疾病的一種以中樞神經(jīng)功能障礙為主的神經(jīng)精神綜合癥 分期： 一期 輕微的性格和行為改變 二期 精神錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常 三期 昏睡和精神錯(cuò)亂 四期 昏迷,二、發(fā)病機(jī)制（一）氨中毒學(xué)說(shuō) 概念：在嚴(yán)重肝臟疾病時(shí)，機(jī)體的氨生成過(guò)多而肝臟對(duì)氨的清除能力降低，因而血氨水

2、平顯著升高，增高的血氨經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦組織，從而引起腦功能障礙 1. 血氨水平升高原因 （1）氨清除不足,鳥氨酸循環(huán)尿素 鳥氨酸 -H2O +NH3+CO2 +2ATP 精氨酸酶

3、 瓜氨酸 +H2O -H2O +NH3+ATP 精氨酸,,,,,,,（2）氨的產(chǎn)生過(guò)多 A . 腸道： 肝硬化： 上消化道出血 血液蛋白質(zhì)在腸道細(xì)菌的作用下大量產(chǎn)氨 門靜脈血流受阻 腸粘膜淤血、 膽汁分泌減少 食物消化吸收排空障礙

4、 細(xì)菌增多 氨生成增多 腎功能障礙 氮質(zhì)血癥 血中尿素彌散到胃腸道 產(chǎn)氨增多,,,,,,,,,B. 腎臟 C. 肌肉 （3）腸道中氨的吸收過(guò)多 酸透析：腸道內(nèi)氨的吸收與腸道內(nèi)pH值有密切關(guān)系。當(dāng)腸道內(nèi)pH值較低時(shí)，NH3 與H+結(jié)合生成NH4+排出體外，腸道pH 升高時(shí)，則氨吸收入血。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH降至5.0時(shí),不但不再?gòu)哪c腔吸

5、收氨,反而可向腸內(nèi)排氨。,2. 氨對(duì)腦組織的毒性作用 NH3 NH4+ （1）干擾腦組織的能量代謝 NH3+ ?—酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨,,,,,,（2）氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少:谷氨酸.乙酰膽堿.天門冬氨酸 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多:谷氨酰胺.?-氨基丁酸（3）氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

6、（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 1. 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和 意識(shí) 2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病 （1）生成，概念,,苯丙氨酸、酪氨酸 苯乙胺、酪胺 輸送到肝經(jīng)單胺氧化酶分解清除 肝功能障礙、門體側(cè)支循環(huán) 苯乙 胺、酪胺通過(guò)體循環(huán) CNS 苯乙醇胺、羥苯乙醇胺,,,,,,,假性

7、神經(jīng)遞質(zhì)：肝衰時(shí)，芳香族aa分解代謝產(chǎn)物苯乙醇胺.羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似,但生理效能卻弱,其競(jìng)爭(zhēng)性與正常遞質(zhì)受體結(jié)合,但不能產(chǎn)生正常的生理功能。,（2）作用機(jī)制： 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多 競(jìng)爭(zhēng)性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末梢所攝取和儲(chǔ)存，發(fā)生神經(jīng)沖動(dòng)時(shí)再釋放出來(lái)，但其生物學(xué)作用弱，遠(yuǎn)不及真性神經(jīng)遞質(zhì) 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能失常興奮傳導(dǎo)受

8、阻 大腦功能發(fā)生抑制意識(shí)障礙.昏迷,,,,,,（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) 1. BCAA/AAA比值變化及其機(jī)制 正常：BCAA/AAA=3~3.5：1 肝腦：0.6~1.2：1,機(jī)制： 肝功能下降 胰島素滅活減少 血中胰島素增多 合成代謝增強(qiáng) 肌肉組織攝取利用BCAA增多 血漿

9、BCAA減少 肝功能下降 胰高血糖素增多 組織蛋白分解增多 AAA生成增多,,,,,,,,,2. 與肝性腦病的關(guān)系 酪氨酸(羥化酶) 多巴(脫羧酶) 多巴胺 去甲腎上腺素 (1)苯丙氨酸抑制酪氨酸羥化酶\多巴脫羧酶 多巴胺\去甲腎上腺素

10、 (2)AAA(脫羧酶) 苯乙胺\酪胺(羥化酶) 苯乙醇胺\羥苯乙醇胺 (3)色氨酸(羥化酶) 5-羥色氨酸(脫羧酶) 5-羥色胺,,,,,,,,,,（四）GABA學(xué)說(shuō) 1. 來(lái)源 2. 作用 3. 內(nèi)容 肝功能衰竭 肝不能清除腸源性GABA 血中GABA增

11、多 通過(guò)通透性增高的血腦屏障 進(jìn)入CNS 腦突觸后膜GABA受體增多并與之結(jié)合 細(xì)胞外Cl-內(nèi)流 神經(jīng)元呈超極化狀態(tài) CNS功能抑制,,,,,,,,,(五）高血氨—氨基酸失衡統(tǒng)一學(xué)說(shuō)： 肝功能衰竭 高血氨 分 泌胰高血糖素 、同時(shí)胰島素 B

12、CAA/AAA 血漿氨基酸失衡 AAA ；血氨 （與谷氨酸） 腦內(nèi)谷氨酰胺 ，外逸 色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸流入 5—HT、苯乙醇胺、羥苯乙醇胺 ；多巴胺、去甲腎上腺素 腦病和昏迷,,,,,,,,,,,,,,,,,高血氨 抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶

13、 GABA不能正常代謝琥珀半酰進(jìn)而變成琥珀酸進(jìn)入三羧酸循環(huán) GABA蓄積腦內(nèi) CNS抑制加深,,,,,三、決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素：（一）神經(jīng)毒質(zhì)（二）誘因：,1. 氮的負(fù)荷過(guò)度： （1）外源性 上消化道出血 蛋白質(zhì)攝入過(guò)多 輸血 （2）內(nèi)源性 2.利尿劑使用不當(dāng) 3.感染和發(fā)熱 4.藥物使用不當(dāng) 5.便秘 6.其它,四、防治原則：

14、 1. 防止誘因 (1)限制蛋白質(zhì)的攝入量 (2)葡萄糖供能為主 (3)禁食質(zhì)硬食物 (4)禁用\慎用中樞抑制藥 (5)防治堿中毒 (6)防止便秘 (7)其它,2. 降低血氨 (1)應(yīng)用腸道不易吸收的藥物:新霉素 (2)口服乳果糖 (3)應(yīng)用谷氨酸和精氨酸3. 促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能:左旋多巴4. 恢復(fù)血漿氨基酸的平衡: 混合氨基酸制劑,思考題：1. 名詞解釋： 假