高齡患者的麻醉策略

1、,CompanyLOGO,高齡患者的麻醉策略,重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科 段 波,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,目 錄,2,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,目 錄,3,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,1，高齡患者的生理特點,根據(jù)現(xiàn)代人的生理、心理特點，WHO將人的生命周期劃分為：,4,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,1，高齡患者的生理特點,高齡患者由于心肌彈性張力降低、外周

2、血管阻力增加，部分患者伴有程度不等的左心室肥大，70歲時，心臟指數(shù)降低約30%。,5,6,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,1，高齡患者的生理特點,40歲以后，呼吸?。ㄓ绕涫抢唛g肌）逐漸失去彈性，使胸壁順應性降低，肺的彈性回縮力下降，導致肺活量每年減少約20ml，而功能殘氣量與閉合容量相應增加，最終導致肺底部的小氣道趨于關閉，使閉合容量超過FRC。在這種情況下，吸入氣體優(yōu)先進入肺尖而不是肺底，造成通氣/血流灌注比例失調(diào)，產(chǎn)生老年

3、性“低氧血癥”。年齡每增長10歲，PaO2下降4mmHg。,6,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,1，高齡患者的生理特點,據(jù)統(tǒng)計，開胸術后肺部并發(fā)癥約40%，非開胸手術術后肺部并發(fā)癥約20%。且隨年齡遞增，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關。高齡患者肺保護應避免長時間純氧通氣，盡可能使用最低FiO2；同時使用較低氣道壓（≤20mmHg）。 PaO2隨年齡遞增呈下降趨勢，且受體位影響。,7,坐位時，PaO2=104.2－0.27

4、15;年齡 （80歲時，82.6mmHg）,仰臥時，PaO2=103.5－0.42×年齡 （80歲時，69.9mmHg）,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,1，高齡患者的生理特點,機體衰老時，循環(huán)血漿中白蛋白濃度減少，使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降，導致有藥理活性的藥物濃度增高，從而產(chǎn)生異常的藥效學影響。對高齡患者而言，有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結(jié)合：1）白蛋白濃度降低，限制與麻醉藥的結(jié)合

5、；2）血漿蛋白的性狀改變可能降低其與藥物的結(jié)合能力；3）同時服用其他藥物可能影響血漿蛋白與麻醉藥的有效結(jié)合；4）伴發(fā)某些疾病而限制血漿蛋白與藥物的結(jié)合。,8,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉安全,WHO統(tǒng)計：2012年，全球約開展手術2.34億例；中國有2700萬例。（因為統(tǒng)計源的關系，中國保守估計每年應有5200萬人接受手術治療。）2008年Lancent報道，推測中國在2007年約有150萬人出現(xiàn)圍術期并發(fā)

6、癥，25萬人圍術期死亡。高齡患者占幾何？,9,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者圍術期死亡率,術后30天內(nèi)麻醉-手術相關死亡率：,10,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者存活率評估,1，男性55歲時，圍術期死亡率是1%；2，吸煙者圍術期死亡率加倍；3，女性圍術期死亡率是男性的70%；4，年齡每遞增10年，圍術期死亡率翻倍。,11,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者心臟事件評估,1，

7、年齡≥70歲；2，有心、腦血管疾病史；3，心電圖存在異常；4，糖尿病 有上述之一者，術后各種心臟事件發(fā)生率為4.2%，心肌缺血發(fā)生率為1.4%，心肌梗死發(fā)生率為0.24%，且以術后第一天為發(fā)病高危期。,12,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,目 錄,13,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉需求,骨折（創(chuàng)傷性骨折或病理性骨折）腫瘤疝修補門診內(nèi)鏡檢查眼科手術婦科手術其他（如冠脈搭

8、橋等）,14,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,目 錄,15,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者常用麻醉方式,局部麻醉（局部浸潤麻醉、表面麻醉、局部靜脈麻醉、區(qū)域麻醉等）神經(jīng)阻滯麻醉（頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、腰骶叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯等）椎管內(nèi)麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉、骶管麻醉、脊髓麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等）全身麻醉（監(jiān)測治療麻醉、全憑靜脈麻醉、吸入麻醉等）復合麻醉（靜吸

9、復合全麻、椎管內(nèi)復合全麻、神經(jīng)阻滯復合全麻等）,16,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉要點,總的原則：盡量采用對生理干擾小、可控性好的麻醉方法。麻醉選擇依據(jù)：A，病人情況；B，手術方式 ；C，麻醉醫(yī)師能力；D，醫(yī)院條件。麻醉選擇要點：既要麻醉方案簡單以減輕麻醉對病人的干擾；又要能夠有效地抑制手術等強烈刺激導致的過度應激反應。,17,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉要點,高齡患者多合并有

10、高血壓、冠心病，不僅在術中需要維持血流動力學穩(wěn)定，術后更應該維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，保證心肌氧供/氧需平衡。特別要防止術后疼痛導致血壓升高及心動過速等誘發(fā)心肌缺血或腦血管意外。,18,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,術后認知功能障礙,高齡是術后認知功能障礙的獨立誘發(fā)因素。譫妄是高齡患者獨立的致死因素。POCD的危險因素有：1）年齡；2）文化程度；3）術前存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；4）再次手術 ；5）麻醉；6）使用抗 膽堿能藥物；7）使

11、用巴比妥類或苯二氮卓類藥物；8）肺部并發(fā)癥等。POCD的預防措施：1）選用短效藥物，控制用量及用藥種類；2）防止低氧血癥和高碳酸血癥；3）維持血流動力學穩(wěn)定；4）完善的術后鎮(zhèn)痛及良好的心理疏導。,19,20,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,目 錄,20,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者對吸入麻醉藥的影響,高齡患者的最低肺泡氣有效濃度（MAC）顯著降低，肺泡氣濃度可迅速升高，使作用于CNS的麻醉抑制效應

12、增強。如我們常用的異氟烷與七氟烷在40歲的MAC分別為1.15%、2.1%，而在70歲則分別為0.8%、1.5%。,21,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡對靜脈麻醉藥的影響,高齡對靜脈麻醉藥的敏感性顯著增高，消除半衰期明顯延長,22,23,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡對局部麻醉藥的影響,年齡遞增可致神經(jīng)纖維的數(shù)量及密度降低、神經(jīng)元退化、運動單位和動作電位抬高、外周神經(jīng)感覺與運動的傳導速度減緩。所以，如果

13、給高齡患者使用高濃度局麻藥可引起較長時間肢體的運動神經(jīng)阻滯，增加血栓形成的危險性，影響肢體功能的康復。高齡患者對局麻藥吸收較快，需要劑量相應減少。單位時間內(nèi)注射過快，極易發(fā)生中毒反應。,23,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡對肌肉松弛劑的影響,高齡對肌肉松弛劑的影響主要取決于藥物的藥代動力學。如阿曲庫銨以Hoffman消除為主，故很少受年齡的影響。琥珀膽堿通過血漿假性膽堿酯酶水解，高齡患者血漿假性膽堿酯酶活性明顯降低，故

14、所需劑量減小。維庫溴銨經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化經(jīng)腎排除，羅庫溴銨經(jīng)膽汁排泄，哌庫溴銨經(jīng)腎排出，由于高齡患者肝腎功能降低， 這幾種藥的需要量也相應減小。高齡患者麻醉復蘇時如需要進行肌松拮抗不應該減少拮抗藥劑量，但一定要警惕拮抗劑的副作用。,24,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,Hot Tip,25,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉選擇,短小手術采用局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯對高齡患者有諸多益處。但是，對于較復雜的手術，

15、局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯甚至椎管內(nèi)麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，手術刺激引起劇烈的應激反應使高齡患者難以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，甚至誘發(fā)心肌梗死等意外。,26,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉選擇,高齡患者應用椎管內(nèi)麻醉時血流動力學變化常較全身麻醉顯著，特別是在合并有高血壓的高齡患者進行高、中平面阻滯時更易出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制。高齡患者應用氣管內(nèi)全身麻醉特別適合心、胸、顱腦及腹部大手術，既可有效地抑制手術的強烈刺激，又便于呼吸管理，

16、也有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。特別對合并有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺部疾病患者使用氣管內(nèi)全身麻醉不僅可有效地抑制各種不有反射，還可保持良好通氣。,27,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉選擇,目前常用的吸入全麻藥如安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚對呼吸道刺激小，對手術刺激及疼痛的抑制比較完善，還有緩解支氣管痙攣作用，這幾種吸入麻醉藥在體內(nèi)較少分解代謝，大部分以原形從肺排出，蘇醒快，可控性好，適合高齡患者的麻醉。多數(shù)靜

17、脈麻醉藥入血后必須經(jīng)過肝臟代謝及腎臟排泄，由于高齡患者清除率降低，導致麻醉時間延長，蘇醒延遲。,28,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的麻醉選擇,對病情嚴重、心肺功能儲備差、手術復雜、術中可能引起顯著的血流動力學波動及預計手術時間冗長的病人均主張采用氣管內(nèi)全身麻醉。老年患者、肥胖病員和長時間的手術，建議使用地氟醚或七氟醚維持麻醉，術后蘇醒較快。,29,----中華醫(yī)學會麻醉學分會吸入麻醉臨床操作規(guī)范（2009）,20

18、14/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,30,31,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉氣體的致突變性研究,細菌和哺乳動物細胞：笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷沒有致突變性。DNA損害測試：笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷結(jié)果都呈陰性只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突變原（已經(jīng)棄用）,31,----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）,[1]Baden JM,Simmon V

19、F.Mutagenic effects of inhalational anesthetics.Mutat Res.1980;74:169-189.[2]Suprane® (desflurane, USP) Volatile liquid for inhalation, Physicians’ Desk Reference, 52nd Edition. Montvale, NJ: Medical Economics Co.,

20、 1998.,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉氣體的致癌性研究,嚙齒類動物：長期暴露于微量麻醉廢氣異氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和笑氣吸入致癌性均呈陰性七氟烷、地氟烷都經(jīng)美國FDA批準，可在臨床上使用經(jīng)口飼超大計量時，發(fā)現(xiàn)氯仿和三氯乙烯對嚙齒動物有致癌性,32,----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）,[1]Eger El ll, White AE, Brown CL, Biava CG

21、, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinogenicity of enflurane, isoflurane, halothane, methoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694[2]Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze Rl, K

22、osek JC. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. Anesthesiology. 1988; 69:750-753.[3]Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze Rl, Kosek JC. Carcinogen bioassay of nitrous oxide in mice. Anesthesiology. 1986; 64:74

23、7-750.[4]Baden JM, Egbert B, Mazze Rl. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. Anesthesiology. 1982; 56:9-13[5]Baden JM, Mazze Rl, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane in Swiss/ICR mice. Anesth

24、esiology. 1979; 51:20-26.[6]Coate WB, Ulland BM, Lewis TR. Chronic exposure to low concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:306-309.,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂

25、！,麻醉氣體的器官毒性研究,腎、肝、生殖腺和其他器官：最大耐受劑量下異氟烷、氟烷、安氟烷和笑氣無顯著的病理損害推測七氟烷、地氟烷也是如此,33,----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）,[1]Eger El ll, White AE, Brown CL, Biava CG, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinogenicity of enfluran

26、e, isoflurane,halothane, ethoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694.[2]Baden JM, Kundomal YR, Mazze Rl, Kosek JC. Carcinogen bioassay of isoflurane in mice. Anesthesiology. 1988; 69:750-753

27、.[3]Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze Rl, Kosek JC.Carcinogen bioassay of nitrous oxide in mice. Anesthesiology. 1986; 64:747-750.[4]Baden JM, Egbert B, Mazze Rl. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. An

28、esthesiology. 1982; 56:9-13.[5]Baden JM, Mazze Rl, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane in Swiss/ICR mice. Anesthesiology. 1979;51:20-26.[6]Coate WB, Ulland BM, Lewis TR. Chronic exposure to low

29、concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:306-309.,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉氣體對生育能影響的研究,生殖能力、交配行為、胚胎、胎兒致畸、先天異常和產(chǎn)崽存活及行為表現(xiàn)笑氣（N2O）是唯一對實驗動物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物24小時給

30、予懷孕大鼠高濃度（50%-75%）笑氣和在懷孕全程給予低濃度（0.1%）笑氣都會使胎兒內(nèi)臟、骨骼肌異常的發(fā)生率增高,34,----中華醫(yī)學會麻醉學分會關于處理麻醉氣體泄漏的指導意見（2009）,[1]Shepard TH. Fink BR. ed. Teratogenic Activity of Nitrous Oxide in Rats. In: Toxicity of Anesthetics. Baltimore, MD: Will

31、iams and Wilkins;1968:308-323.[2]Vieira E, Cleaton-jones P, Austin JC, Moyes DG, Shaw R. Effects of low concentrations of nitrous oxide on rat fetuses. Anesth Analg. 1980; 59:175-177.,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉氣體對生育能影響的研究,

32、已發(fā)表的統(tǒng)計資料表明：手術室工作人員流產(chǎn)的發(fā)生率，美國高于英國。美國常規(guī)使用廢氣吸附、低流量吸入麻醉、潔凈手術間等措施。英國常用高濃度吸入麻醉、排污能力根本比不上美國。由此可見，麻醉氣體與流產(chǎn)無關。,35,36,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,中華醫(yī)學會麻醉學分會專家共識,36,遵循指南不一定讓你成為名醫(yī)，但是一定能避免讓你成為庸醫(yī)。,我們難以做到知識更新，起碼應該做到知識跟新。,37,2014/4/11,鍛造自我，播

33、撒快樂！,高齡患者的循環(huán)控制,何為基礎血壓？了解術前兩、三天夜里2點患者的血壓臟器功能保護！麻醉必須關注器官灌注！三“低”會明顯增加高齡患者圍術期死亡率，而且，三低持續(xù)時間越長，則死亡率越高。,37,38,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者的血壓,1、2級高血壓不是獨立的危險因素，抗高血壓藥物在圍術期應繼續(xù)使用。 ß受體阻滯劑特別適合圍術期高血壓的治療。但是，撤藥應梯次減量，避免心率及血壓的反跳。3級高

34、血壓應權衡為優(yōu)化降壓藥物而推遲手術的益處與推遲手術的風險。,38,39,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,目 錄,39,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,病例1,患者，男，85歲，46kg，主因“直腸癌伴多處轉(zhuǎn)移；急性機械性完全性腸梗阻；完全性左束支傳導阻滯”，擬急診行“剖腹探查，乙狀結(jié)腸造瘺術”。輔檢提示：HB107g/L,WBC4.29×109,N65.5%,UREA9.57mmol/L,CREA1

35、03.6mmol/L,胱抑素2.43mg/L,總膽固醇5.33mmol/L。胸片示左側(cè)胸腔積液、雙下肺間質(zhì)性改變、胸椎退行性變。心臟彩超示：EF81.0%,CO4.2L/min。ECG示：HR67bpm,竇性心律，完全性左束支傳導阻滯。,40,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,病例1,患者進入OR監(jiān)測提示：BP197/102mmHg，HR73bpm，SPO289%，RR26tpm。ECG示：頻發(fā)室上性早搏。神志淡膜，腹部明顯膨隆

36、，腹肌輕度緊張。與外科醫(yī)師溝通后，外科醫(yī)師同意“腹腔間隙綜合征”診斷成立。急行血氣分析提示：PH7.36，PaO298.7mmHg(面罩吸氧)，PaCO238.2mmHg，K+2.65mmol/L，Na+134.0mmol/L，Lac1.81mmol/L，Glu7.30mmol/L。怎么辦?,41,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉經(jīng)過,將患者置于頭高20度臥位進行簡短的心理疏導給以1mg咪達唑侖靜脈注射，觀察約3分

37、鐘后分兩次給以5 ＋2.5µg舒芬太尼靜脈注射，繼續(xù)觀察3分鐘后給以10mg丙泊酚，患者進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給以10mg羅庫溴銨靜脈注射，約1分鐘后置入OPLAC喉罩，給以七氟烷0.4吸入及瑞芬太尼7ml/h持續(xù)靜脈泵注（1mg配成50ml）術者進行手術消毒鋪巾，切皮前將七氟烷增加至1，瑞芬太尼增加至10ml/h ，并追加10mg羅庫溴銨，術中根據(jù)手術刺激的強度適時調(diào)整這三種藥的用量。,42,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂

38、！,麻醉經(jīng)過,手術歷時2小時46分鐘，手術結(jié)束前30分鐘不再追加肌松藥，同時靜脈注射氟比洛芬酯50mg，手術結(jié)束前20分鐘將七氟烷減量至0.6，手術結(jié)束前5分鐘停止靜脈泵注瑞芬太尼并連接PCIA泵（內(nèi)含100µg舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯），同時停止吸入七氟烷，手術結(jié)束時呼出端七氟烷濃度為0.2，手術結(jié)束12分鐘后，患者呼之能應，自主通氣良好，按指令自行拔出喉罩，觀察10分鐘未見異常后安全送返病房。,43,2014/4/1

39、1,鍛造自我，播撒快樂！,病例2,患者，女，94歲，57Kg，診斷“右股骨頸骨折，COPD,支氣管擴張伴肺部感染，肺心病，冠心病，快速型心房纖顫，心臟擴大，心功能Ⅲ級”,擬行“人工股骨頭置換術”。輔助提示： HB102g/L，TP54.7g/L，ALB29g/L，WBC5.66×109，N75.5%，D235mg/L，ECG示：快速心房纖顫，ST-T改變，左心室肥厚。超聲心動圖示：左室順應性降低，心律不齊，心動過速，

40、主動脈根部彈性差，左房豐滿。胸片示：雙肺間質(zhì)性改變，雙肺氣腫征，雙肺下葉支氣管擴張，雙肺感染病變，心影增大。,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,病例2,術前會診體格檢查： HR116bpm，SPO289%，BP189/103mmHg,痛苦面容，對答不切題，雙肺可聞及痰鳴音，雙肺底可聞及少量濕羅音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及有意義的雜音。術前會診行動脈血氣分析示：PaO284.7mmHg（吸氧2L/min），PaCO241m

41、mHg，HCO3-21mmHG。K+2.94mmol/L，Na+130.3mmol/L，余未見異常。,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉科會診意見,患者超高齡，基礎疾病復雜，心臟儲備較差，麻醉風險評估為極高危。積極控制肺部感染，加強咳痰、排痰處理，進行深呼吸、屏氣、咳嗽等呼吸功能鍛煉。給予美托洛爾控制心律，術前暫不停用拜阿司匹林，給予適度鎮(zhèn)痛處理，積極控制血壓?；颊逥235mg/L，應行雙下肢血管超聲檢測，以明確有無深

42、靜脈血栓形成。我科擬為該患者施行靜吸復合麻醉。與患方進行詳細溝通麻醉風險與麻醉預案。術畢送入ICU加強監(jiān)護治療。,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉經(jīng)過,患者進入OR檢測提示：BP167/92mmHg，HR81bpm，SPO289%，RR17tpm。ECG示：房顫律。麻醉誘導：緩慢序貫分次給以1+0.5mg咪達唑侖靜脈注射，觀察約5分鐘后給以5ug舒芬太尼靜脈注射，繼續(xù)觀察3分鐘后，患者進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給以2.5mg順

43、式阿曲庫銨靜脈注射，約1分鐘后置入OPLAC喉罩，給以七氟烷0.4吸入及瑞芬太尼6ml/h持續(xù)靜脈泵注。術者進行手術消毒鋪巾，切皮前將七氟烷增加至1，瑞芬太尼增加至10ml/h，并追加1mg順式阿曲庫銨，術中根據(jù)手術刺激強度適時調(diào)整這三種藥的用量。,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉經(jīng)過,手術歷時1小時15分鐘，手術開始后10分鐘曾追加1mg順式阿曲庫銨，手術結(jié)束前約30分鐘靜脈注射氟比洛芬酯50mg，手術結(jié)束前20分鐘將

44、七氟烷減量至0.6，手術結(jié)束前5分鐘停止靜脈泵注瑞芬太尼并連接PCIA泵（內(nèi)含80ug舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯），同時停止吸入七氟烷，手術結(jié)束時呼出端七氟烷濃度為0.1，手術結(jié)束8分鐘后，患者呼之能應，自主通氣良好，按指令自行撥出喉罩，觀察5分鐘未見異常后送入ICU。,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,瑞芬太尼的臨床優(yōu)勢,瑞芬太尼與其他阿片類藥物藥代學不同，適合靜脈點滴，血流動力學穩(wěn)定。瑞芬太尼容易通過滴定達到有效濃度。

45、瑞芬太尼用于患者時，無明顯個體差異，患者對瑞芬太尼的耐受性強。與瑞芬太尼合用，僅需用催眠劑量的吸入或靜脈全麻藥，蘇醒迅速，且可預測。瑞芬太尼不依賴器官代謝（適用于器官功能不良患者）。,49,50,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,七氟烷的臨床優(yōu)勢,麻醉深度精確控制重要臟器功能保護作用麻醉蘇醒迅速術后惡心嘔吐發(fā)生率與丙泊酚相當,50,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,高齡患者氣管插管的顧慮,如果頸部過度后仰，可

46、能會加重脊椎基底動脈供血不足。如果側(cè)向推壓環(huán)狀軟骨，有導致頸總動脈粥樣硬化斑塊脫落的可能。對高齡患者進行插管時交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激作用的危險性大增，特別對高血壓與冠心病患者更應高度重視。,51,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,OPLAC喉罩的特性,符合東方人咽喉解剖結(jié)構無需充氣，罩體間歇膨脹，對咽部刺激小快速建立有效氣道，易于掌握有效避免胃脹氣，內(nèi)置吸水材料適用于多種體位,52,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！

47、,目 錄,53,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,54,麻醉學科是什么？,麻醉學科是推動人類文明社會進步的一個最重要的學科；麻醉學科是保證人民生命安全和健康的最重要的學科；麻醉學科是為每個人“迎來送往”的最重要的學科。,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,麻醉還能為高齡患者做什么？,55,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,安詳過世需要醫(yī)療幫助,醫(yī)學是研究生命的學問，生命有始有終。完整完善的醫(yī)療體系，也應

48、該是關注生命善始善終?，F(xiàn)代醫(yī)療的“常規(guī)”搶救程序，更多關注是拒絕死亡或盡可能推遲死亡。但對臨終患者的軀體和精神心理痛苦癥狀的醫(yī)療求助，卻十分不足。這種“醫(yī)療化”死亡，讓臨終患者的死亡變得格外艱難和痛苦，讓家屬和親人倍受煎熬，也讓參加搶救的醫(yī)務人員深感無助和挫敗,56,2014/4/11,鍛造自我，播撒快樂！,Hot Tip,57,,CompanyLOGO,Thank You !,麻醉質(zhì)量攸關病人轉(zhuǎn)歸,麻醉質(zhì)控最重要在于人,2014