骨科高齡患者的麻醉一例

1、邵東縣人民醫(yī)院麻醉科南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科規(guī)培醫(yī)師彭忠,骨科高齡患者的麻醉一例,1,第,章,病歷資料,病歷資料,1.現(xiàn)病史 患者，女性，80歲。因“外傷后左髖部疼痛伴活動(dòng)受限4h”就診。摔傷時(shí)無(wú)昏迷、頭痛頭暈、惡心嘔吐、胸悶氣促等不適。 入院后完善相關(guān)檢查，擬硬腰聯(lián)合麻醉下行左股骨頭置換術(shù)。2.既往史 有“支氣管擴(kuò)張”、“胸痛”病史，對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏，否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”等病史。,病歷

2、資料,3.體格檢查①.T 36.6℃，HR 77次/分，Bp110/56mmHg，SpO2100%（吸氧3L/min），Ht 153cm，Wt 42kg②.神清，精神可，對(duì)答切題（聽(tīng)力差），檢查合作，被動(dòng)體位③.傷前生活自理，一般活動(dòng)不受限，評(píng)估NYHA II級(jí)④.心臟體查無(wú)明顯異常⑤.肺部聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及少量干濕羅音，無(wú)咳嗽咳痰⑥.畏懼心理,病歷資料,4.實(shí)驗(yàn)室檢查①.血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等未見(jiàn)明顯異常②.PC

3、T 、CRP 升高③.凝血全套：D-二聚體8.33、纖維蛋白降解產(chǎn)物 24.8④.肌鈣蛋白：超敏肌鈣蛋白T 19.42,病歷資料,4.輔助檢查①.ECG：（9.7）左室面高電壓 ST段下移 （9.8）房顫（快速心室率型） ST段下移②.心臟超聲：二尖瓣輕度反流、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣中度反流、估測(cè)肺動(dòng)脈壓增高（約44mmHg）③.血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處、右鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成、下肢靜脈未

4、見(jiàn)明顯異常④.CT：多發(fā)腔隙性腦梗、腦萎縮；慢支肺氣腫伴雙肺慢性炎癥、心臟稍大、冠脈鈣化,病歷資料,5.會(huì)診意見(jiàn)①.心內(nèi)科：,病歷資料,5.會(huì)診意見(jiàn)②.心內(nèi)科：,5.會(huì)診意見(jiàn)③.神經(jīng)內(nèi)科：,病歷資料,病歷資料,5.會(huì)診意見(jiàn)④.呼吸內(nèi)科：,2,第,章,要點(diǎn)分析,要點(diǎn)分析,病例特點(diǎn)1、手術(shù)的特點(diǎn)：創(chuàng)傷大、出血多、有合并肺栓塞、脂肪栓塞、骨水泥反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)2、患者本身的特殊性： ——高齡合并冠心病、新發(fā)房顫、肺動(dòng)脈高壓

5、、高凝狀態(tài)合并血管斑塊形成,病情評(píng)估,麻醉要點(diǎn),1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律，控制心室率，維持心肌氧供氧耗平衡，避免因情緒激動(dòng)導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常；2.控制麻醉平面（T8↓），盡量避免使用嚴(yán)重影響呼吸功能的藥物；3.中心靜脈置管操作輕柔、維持循環(huán)穩(wěn)定，降低動(dòng)脈斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)；4.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境，避免圍麻醉期出現(xiàn)低鉀血癥、低氧血癥；5.警惕骨水泥植入綜合征的發(fā)生；6.預(yù)防惡心嘔吐。,3,第,章,處理方案,處理方案,房顫的臨床分類,房顫：快速

6、無(wú)序的顫動(dòng)波代替規(guī)則有序的心房電活動(dòng)心室率紊亂、心功能受損、心房附壁血栓形成,表現(xiàn)：癥狀的輕重受心室率快慢的影響 治療：抗凝、復(fù)律、控制心室率 第8版 外科學(xué),處理方案,阻斷鈉通道具有膜穩(wěn)定作用，降低動(dòng)作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD和ERP，對(duì)靜息膜電位無(wú)影響a類 適度阻滯鈉通道，以延長(zhǎng)ERP最為顯

7、著奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺b類 輕度阻滯鈉通道，降低自律性 利多卡因、苯妥英鈉、美西律c類 明顯阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)性的作用最強(qiáng) 普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼β受體阻滯藥抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏、鈉和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性 普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥抑制多種鉀電流 胺碘酮、索他洛爾鈣通道阻滯藥 維拉帕米和地爾硫卓,術(shù)中嘔吐的原因

8、及處理方案,惡心嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素： 年齡、術(shù)前焦慮、女性、既往暈動(dòng)癥、阿片藥使用史 飽胃、內(nèi)環(huán)境紊亂、缺氧、顱內(nèi)壓增高、腹腔疾病等 麻醉及手術(shù)因素不良影響 高血壓、低血壓、心律失常、脫水、電解質(zhì)紊亂、誤吸、 影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后恢復(fù),術(shù)中嘔吐的原因及處理方案,發(fā)生機(jī)制,,對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)分,中、高度危險(xiǎn),低度危險(xiǎn),除非臨床需要，一般不需預(yù)防用藥,1、預(yù)防性給藥中度：運(yùn)用單一藥物或聯(lián)合用藥預(yù)防高度：考慮2-3種

9、止嘔藥聯(lián)合預(yù)防2、保證氧供、減少胃內(nèi)容物、確切鎮(zhèn)痛,考慮局麻或部位麻醉,首選5-HT3受體拮抗劑,防治策略,術(shù)中嘔吐的原因及處理方案,出現(xiàn)嘔吐,4,第,章,診治經(jīng)過(guò),患者入室,中心靜脈穿刺置管動(dòng)脈穿刺置管,選擇L2/3間隙性腰硬聯(lián)合麻醉,羅哌卡因2ml+腦脊液1ml (2.5),患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),患者安全返回病房,,,,,,0.2%啊扎司瓊 20mg 預(yù)防惡心，嘔吐。力月西2mg，鹽酸羥考酮 4mg,競(jìng)安5ml 持續(xù)泵注,氫嗎啡