單純性酸堿平衡紊亂正式件

1、Acid-base disturbance,,酸堿平衡紊亂,,綱要,一，代謝性酸中毒二，呼吸性酸中毒三，代謝性堿中毒四，呼吸性堿中毒,一、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,概念： 細(xì)胞外液 [H+]↑和/或HCO3- 丟失引起血漿 [HCO3-] ↓為特征的酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒,,,,1. 產(chǎn)生或補(bǔ)入過(guò)多(1)進(jìn)食或輸入酸(2)代謝產(chǎn)酸

2、 休克缺氧 → 乳酸 饑餓.糖尿病→ 丙酮酸2. 腎臟排出減少 腎衰 碳酸酐酶受抑制 泌氫功能障礙3. 堿丟失、腹瀉等,原因,代謝性酸中毒的分類,AG增高型代謝性酸中毒AG正常型代謝性酸中毒,AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸,乳酸/酮癥/水楊酸酸中毒腎功能障礙,輕/中度腎衰腎小管酸中毒CA抑制劑含氯酸性鹽↑,機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用肺的

3、代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用,,,,血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用,血液的緩沖,H+↑,,H＋ ＋ HCO3-,,H2CO3,,CO2 ＋H2O,,肺,,,H＋ ＋ Buffer- HBuf,,緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗,2-4小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥,細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用,外周化學(xué)感受器,肺的代償調(diào)節(jié)作用,H＋↑,,呼吸中樞興奮,呼吸頻率幅度↑,,,CO2排出↑,作用迅速?gòu)?qiáng)大，30分鐘見

4、效，12-24小時(shí)達(dá)高峰最大極限：PaCO2↓10mmHg,,,Pa CO2↓,腎的代償調(diào)節(jié)作用,pH↑,HCO3-重吸收↑,HCO3-生成↑,泌NH4+↑,CA活性 ↑,谷氨酰胺酶活性 ↑,,,,排出H+↑,HCO3-↑,,,泌H+↑,,起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久由腎臟疾病引起者代償作用差,常用指標(biāo)的變化趨勢(shì),原發(fā)性變化：SB↓ AB↓ BB↓BE負(fù)值↑

5、 pH ↓繼發(fā)性變化：Pa CO2↓ AB<SB 血[K＋]↑,代謝性酸中毒臨床表現(xiàn),㈣代酸對(duì)機(jī)體的影響,一般代謝性酸中毒, 尿液都為酸性, 但是高血鉀引起酸中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)堿性尿。,腎小管性酸中毒,反常性堿性尿,治療原則,預(yù)防為主對(duì)因治療為主，藥物矯正為輔糾正組織缺氧，減少酸性代謝產(chǎn)

6、物產(chǎn)生杜絕或減少堿性液體丟失糾正措施選擇藥物、劑量、速度 輕癥口服補(bǔ)堿(碳酸氫鈉) 重癥血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)堿、量宜小不宜大邊糾邊查、防止過(guò)度寧酸勿堿,寧酸勿堿？,偏酸時(shí)氧氣易從血紅蛋白上解離下來(lái)緩解組織缺氧偏堿時(shí)容易發(fā)生組織缺氧,,O2,O2,RBC,堿性藥物的選擇1,（當(dāng)PH<7.25 時(shí))1） 5%NaHCO3 (1) 直接提供NaHCO3－，中和酸的作用快

7、 H+ + HCO3－ ←→ H2CO3 → CO2↑+H2O (2) 含鈉 → 限鈉 、限水者不宜使用 呼吸排出，呼吸功能不全（通氣障礙）時(shí)慎用 2） 11. 2％NaL CH3 CH3 → 丙酮酸 CHOH+ H2CO3 → NaHCO3 + CHOH → 腎排出 COO

8、Na COOH → 糖原異生肝臟代謝，腎臟排出，肝腎功能不良者慎用,肺,,,,,O2,肝,肝,腎,副作用：心律紊亂高滲低鈣血癥低鉀血癥呼堿代堿,堿性藥物的選擇2,堿性藥物的選擇3. 7.28 % THAM ( 三羧甲基氨基甲烷 ) CH2OH CH2OH H2N C CH2OH + H

9、2CO3 → H3N+ C CH2OH + HCO3－ CH2OH CH2OH (1)分子量小( 121 )可進(jìn)入細(xì)胞 (2)不含鈉 (3)PH ＝ 10 過(guò)快→呼吸抑制！ (4)增加HCO3－降低PCO2 適用于昏迷患者,,,,,,,,,高血鉀、低血糖、低血鈣，低血壓皮下注射可發(fā)生皮下壞死;,二

10、、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,概念： CO2 排出障礙/吸入↑引起血漿[H2CO3 ] ↑為特征的酸堿平衡紊亂,,㈠原因和機(jī)制：,,㈡呼吸性酸中毒的分類,急性呼吸性酸中毒 急性氣道阻塞 急性心源性肺水腫 中樞/呼吸肌麻痹引起的呼吸暫停慢性呼吸性酸中毒 慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 肺廣泛纖維化 肺不張,㈢機(jī)體的代償調(diào)節(jié),細(xì)胞

11、內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用,,,,細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié),作用迅速緩沖作用有限不能完全代償,,,CO2+H2O,,H++HCO3-,,Hb-↓HHb,,CO2+H2O,H2CO3,CA,,K+,,,Cl-,腎臟的代償調(diào)節(jié)作用,pH↑,HCO3-重吸收↑,HCO3-生成↑,泌NH4+↑,CA活性 ↑,谷氨酰胺酶活性 ↑,,,,排出H+↑,HCO3-↑,,,泌H+↑,,起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久輕/中度慢性

12、呼酸可能代償,常用指標(biāo)的變化趨勢(shì),原發(fā)性變化：PaCO2↑ pH ↓ BE負(fù)值↑ AB>SB繼發(fā)性變化： SB↑ AB↑ BB↑,,,,,持續(xù)性頭痛,,,,,急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn),胸悶、氣促、呼吸困難,缺氧、紫紺,心律失常,1,2,3,4,㈣呼酸對(duì)機(jī)體的影響,㈣呼酸對(duì)機(jī)體的影響,㈤防治原則,防治原發(fā)病 去除呼吸道梗阻

13、 興奮呼吸中樞 使用人工呼吸器改善通氣功能，↓PaCO2 慎用人工呼吸器 腎功能正常者慎用堿性藥物,三、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）,概念： 細(xì)胞外液 [HCO3-]↑和/或 H+丟失引起血漿[HCO3-] ↑為特征的酸堿平衡紊亂,㈠原因和機(jī)制：,,㈡代謝性堿中毒的分類,鹽水反應(yīng)型代謝性堿中毒 胃液丟失、使用利尿劑　　　　　 ↓　 ECF↓/血鉀↓/血氯↓↑→

14、腎排HCO3-↓↑　　　　　 ↑　 補(bǔ)充等張或半張鹽水鹽水抵抗型代謝性堿中毒 全身性水腫　　原發(fā)性醛固酮增多癥　　 血鉀↓↓　　　Cushing綜合征,㈢代堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用,,,,血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié),血液的緩沖,OH -↑,H＋ ＋ HCO3-,,H2CO3,H＋ ＋ Buf - HBuf,,緩沖作用即刻發(fā)生，HCO

15、3- ↑↑,＋,＋,,H2O,,,K+,,2-4小時(shí)起作用，易引起低鉀血癥,,H+,細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用,外周化學(xué)感受器,肺的調(diào)節(jié),H＋↓,,呼吸中樞抑制,呼吸頻率幅度↓,,,CO2排出↓,作用迅速，24小時(shí)達(dá)高峰代償作用極限：PaCO2↑至55mmHg,,pH↓,,PaCO2 ↑,,腎臟的代償調(diào)節(jié)作用,pH↓,HCO3-重吸收↓,HCO3-生成↓,泌NH4+↓,CA活性 ↓,谷氨酰胺酶活性 ↓,,,,排出H+↓,HCO3-↓

16、,,,泌H+↓,,起效慢，3-5天達(dá)高峰缺氯/缺鉀/醛固酮↑→泌H+↑尿呈酸性,反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì),原發(fā)性變化：SB↑ AB ↑ BB↑ BE正值↑ pH ↑繼發(fā)性變化：PaCO2↑ AB>SB 血[K＋]↓,代謝性堿中毒臨

17、床表現(xiàn),㈣代堿對(duì)機(jī)體的影響,㈣代堿對(duì)機(jī)體的影響,㈤防治原則,四、呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）,概念： 肺通氣過(guò)度引起血漿[H2CO3] 原發(fā)性↓為特征的酸堿平衡紊亂,,㈠原因和機(jī)制,,㈡呼吸性堿中毒的分類,急性呼吸性堿中毒 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng) 高熱 低氧血癥慢性呼吸性堿中毒 慢性顱腦疾病 肺部疾病 肝部疾病,㈢呼堿時(shí)機(jī)體的代償

18、調(diào)節(jié),細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用,,,細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié),,,CO2+H2O,,H++HCO3-,,Hb-↑HHb,,CO2+H2O,H2CO3,CA,,K+,,,Cl-,腎臟的代償調(diào)節(jié)作用,pH ↓,HCO3-重吸收↓,泌NH4+↓,PaCO2 ↓,,,排出H+↓,HCO3-↓,,,泌H+↓,起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久,反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì),原發(fā)性變化：PaCO2↓

19、 pH↑ BE正值↑ AB<SB 繼發(fā)性變化： SB↓ AB↓ BB↓,㈣呼堿對(duì)機(jī)體的影響,㈤防治原則,防治原發(fā)病精神性通氣過(guò)度者，酌情使用鎮(zhèn)靜劑手足搐搦者，靜脈注射葡萄糖酸鈣,單純性酸堿平衡紊亂小結(jié),護(hù)理目標(biāo),病人能維持正常的氣體交換型態(tài)病人意識(shí)清楚、認(rèn)識(shí)力和定向力恢復(fù)病人未出現(xiàn)各種并發(fā)癥，或已經(jīng)發(fā)

20、生的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,護(hù)理措施,,一維持正常的氣體交換型態(tài)1 消除或控制導(dǎo)致酸堿代謝紊亂的因素2 觀察病人呼吸情況，評(píng)估呼吸困難程度，以便及時(shí)處理3 體位：適當(dāng)體位，如半坐臥位，利于呼吸4 促進(jìn)排痰5 緊急處理：必要時(shí)呼吸機(jī)輔助二改善和促進(jìn)病人神志的恢復(fù)1 定期評(píng)估病人的認(rèn)知力和定向力2 檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，異常及時(shí)報(bào)告并遵囑落實(shí)各項(xiàng)治理三預(yù)防并發(fā)癥,Thank you,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是