肺動(dòng)脈栓塞影像診斷

1、1/123,肺動(dòng)脈栓塞影像診斷,龍巖市第一醫(yī)院放射科馬小敏,2/123,肺紋理,肺動(dòng)脈、靜脈、支氣管及淋巴管組成。自內(nèi)向外呈樹(shù)枝狀，外帶細(xì)小。 主要由肺動(dòng)脈分支構(gòu)成,3/123,4/123,6/123,肺循環(huán),7/123,正常肺動(dòng)/靜脈,8/123,9/123,肺動(dòng)脈栓塞,是指體靜脈或右心系統(tǒng)栓子脫落，隨血液漂流阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。 肺動(dòng)脈血栓栓子幾乎均來(lái)源于體循環(huán)靜脈

2、系統(tǒng)，如右心室、右心房及體靜脈等。絕大多數(shù)“母血栓”來(lái)自下肢深靜脈，約占75%～85%，少數(shù)來(lái)自胸腔、上肢及頭頸部?！敖?jīng)濟(jì)艙綜合癥” 包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。,10/123,肺梗死,栓塞后血流持續(xù)阻斷發(fā)生壞死則引起梗死、出血實(shí)變等。 國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的漏診率高達(dá)80%以上；不治療死亡率可高達(dá)20%～30%，及時(shí)診斷并經(jīng)正確、有效治療者死亡率可降至8%。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展

3、對(duì)肺栓塞的診斷有了重大的推進(jìn)，如何很好地選擇檢查方法、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)不同檢查的表現(xiàn)、迅速準(zhǔn)確的診斷是治療肺栓塞成功及取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。 要改變“肺梗塞是少見(jiàn)病”的概念。,11/123,,血流緩慢停滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是形成血栓的三個(gè)主要因素。 誘發(fā)因素有： ①久不活動(dòng)；②年齡因素； ③心肺疾??；④創(chuàng)傷； ⑤靜脈曲張

4、、血栓性靜脈炎； ⑥肥胖； ⑦脫水、妊娠、分娩及服用避孕藥物等,12/123,癥狀:,肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。 突發(fā)性呼吸困難、胸痛及咯血是肺梗死的典型臨床三聯(lián)癥。但不足30％。 小的肺栓塞可無(wú)胸痛；較大肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，胸痛可突然發(fā)作，其性質(zhì)可類似胸膜炎，深吸氣時(shí)疼痛加重，亦可類似于急性心肌梗死，胸痛劇烈。,

5、13/123,體征：,心率快和心律不齊，肺動(dòng)脈瓣第2音亢進(jìn)，胸骨左緣或心尖區(qū)可聞及第3心音，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音等。由于肺實(shí)變或肺不張，肺部叩診可呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，也可聞及支氣管呼吸音，出現(xiàn)語(yǔ)顫減弱，呼吸音低，有時(shí)聞及哮喘音和濕性羅音。,14/123,動(dòng)脈血?dú)夥治?肺栓塞時(shí)肺循環(huán)受阻，肺通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)右向左分流，引起低氧血癥，PaO2降低，而PaCO2正?；蚱?，但肺小動(dòng)脈栓塞時(shí)，血?dú)夥治隹烧！?15/123,肺栓塞X線表現(xiàn)

6、,與栓塞血管床的面積及栓塞的程度有關(guān)。無(wú)梗死的X線表現(xiàn)可呈現(xiàn)膈肌抬高，外周肺紋理減少，肺動(dòng)脈段突出，肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，右心室擴(kuò)大。較大的肺動(dòng)脈栓塞呈殘根狀，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與周圍血管紋理走行纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。,16/123,肺栓塞X線表現(xiàn),常為多發(fā)性及雙側(cè)性，下肺多于上肺，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。早期X線檢查可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，一般在發(fā)病12～36h后出現(xiàn)X線征象。 肺動(dòng)脈栓塞時(shí)：引起相應(yīng)的一側(cè)或區(qū)域性肺缺血征象，表現(xiàn)為一側(cè)或區(qū)域性

7、肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)及部分消失，部分或一側(cè)肺野透亮度增強(qiáng)。,17/123,18/123,肺栓塞X線表現(xiàn),當(dāng)栓塞范圍大或肺動(dòng)脈主干被栓塞時(shí)，可觀察到肺動(dòng)脈高壓的X線征象，如中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張而外周血管纖細(xì)（殘根征）、肺動(dòng)脈段凸出及右心室擴(kuò)大。,19/123,肺梗死的X線表現(xiàn),肺梗死時(shí)：其特征性影像表現(xiàn)為楔形的實(shí)變陰影或斑片狀陰影，其底部達(dá)胸膜，尖端指向肺門(mén)，無(wú)支氣管氣像，呈駝峰征，多見(jiàn)于雙下肺，尤其右下肺多見(jiàn)，同時(shí)見(jiàn)胸膜炎改變、胸腔積液等。

8、,20/123,X線胸片表現(xiàn)多種多樣,呈典型的X線胸片表現(xiàn)較為少見(jiàn)，而常見(jiàn)的是某些非特異性的表現(xiàn)，如心臟增大（36%）、胸腔積液（30%）、肺浸潤(rùn)影（23%）、單側(cè)橫膈升高（26%）、肺門(mén)影增大（肺動(dòng)脈高壓）（25%）、肺不張（24%）等，部分肺梗塞的X線胸片可無(wú)任何異常表現(xiàn)而漏診。所以，即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。,肺栓塞(右上肺) 肺梗死(左肺),22/123,肺梗死,23/123,上腹部手術(shù)前3天常規(guī)胸片

9、,24/123,上腹部小腸術(shù)后第3天，突然發(fā)生氣急、胸痛和咯血。,25/123,手術(shù)6天后，病情較前進(jìn)展。,26/123,治療1個(gè)多月后,27/123,放射性核素肺灌注掃描,放射性核素肺灌注掃描檢查對(duì)肺栓塞診斷有較大價(jià)值。用113銦或99m锝標(biāo)記的聚合人血白蛋白行肺掃描及照相，被阻塞的肺動(dòng)脈供血區(qū)放射性分布稀疏或缺損。,28/123,肺動(dòng)脈造影,是診斷肺栓塞的特異性檢查方法?？赏瑫r(shí)進(jìn)行診斷及吸栓和導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。

10、 診斷肺梗塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查！ 直接征象：①血管腔內(nèi)充盈缺損； ②肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象； ③肺血流減少，出現(xiàn)所謂“剪支征”； ④肺血流分布不對(duì)稱。但阻塞血管內(nèi) 徑<2mm時(shí)，肺血管造影的診斷價(jià)值不大。間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注、肺靜脈血流緩慢或延遲。,2

11、9/123,肺動(dòng)脈栓塞,30/123,肺動(dòng)脈造影：左上、下肺動(dòng)脈分支 呈截?cái)嘈元M窄變細(xì),31/123,32/123,磁共振增強(qiáng)肺動(dòng)脈成像（ MRPA ）診斷肺栓塞,掃描速度快（ 20 秒內(nèi)完成肺血管成像數(shù)據(jù)采集）,33/123,螺旋CT增強(qiáng)掃描,近年應(yīng)用的螺旋CT可連續(xù)快速采樣，克服了一般CT的缺點(diǎn)，可以清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓塞物，對(duì)于一部分肺段動(dòng)脈和亞段肺動(dòng)脈內(nèi)的阻塞物亦可較好顯示。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要

12、設(shè)備條件具備，對(duì)懷疑肺動(dòng)脈栓塞的患者均應(yīng)首選胸部螺旋CT檢查。磁共振是很有前途的診斷肺栓塞的新方法。,34/123,螺旋CT增強(qiáng)掃描,螺旋CT掃描技術(shù)： 1、掃描前呼吸訓(xùn)練 2、使用高壓注射器，3～3.5ml/S。 3、掃描時(shí)機(jī)：14～18秒 4、后處理軟件及技術(shù)操作,35/123,螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,螺旋CT容積掃描，采集信息量大，可以在工作站上采用多平面重建（MPR）、曲面重建（C

13、PR）、表面遮蓋（SSD）、最大密度投影（MIP）、血管內(nèi)鏡等后處理技術(shù)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，可變換角度多方位觀察肺動(dòng)脈及分支的解剖細(xì)節(jié)，清楚地顯示主肺動(dòng)脈至亞段肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的部位、形態(tài)、與管壁的關(guān)系及內(nèi)腔受損情況，為臨床治療方法的選擇和療效評(píng)價(jià)提供可靠影像學(xué)證據(jù)。,36/123,螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,直接征象：包括充盈缺損（中心型、銳角附壁型、鈍角附壁型和完全閉塞型）、管腔突然狹窄、腔內(nèi)網(wǎng)狀改變、栓子鈣化。,37/123,螺

14、旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,CT表現(xiàn)：1、部分性血栓梗塞：指急性期，栓子位于血管中央，周圍有造影劑環(huán)繞，稱“雙軌征”。在慢性期，栓子收縮趨向不規(guī)則，并和血管壁粘連，呈偏側(cè)性。同一病人可同時(shí)存在。2、完全性血栓栓塞：基本上完全阻塞肺動(dòng)脈。無(wú)高密度血流帶。,38/123,螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,3、環(huán)狀附壁血栓型：呈環(huán)形粘附于肺動(dòng)脈壁，中央為高密度血流。4、其他表現(xiàn)：主干或葉一級(jí)動(dòng)脈栓塞，呈截?cái)嗾?，遠(yuǎn)端血管分支變細(xì)減少，常兩

15、側(cè)或上下肺野不對(duì)稱，常伴肺動(dòng)脈高壓。,39/123,,肺栓塞根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞。 急性肺栓塞是指發(fā)病時(shí)間持續(xù)或＜10天的肺栓塞；慢性肺栓塞是指發(fā)病時(shí)間＞11天或更長(zhǎng)時(shí)間的亞急性肺栓塞，有急性肺栓塞的病史或最近一次發(fā)作后癥狀持續(xù)1個(gè)月的再栓塞。,40/123,螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,若為血栓栓塞，根據(jù)栓塞的CTPA表現(xiàn)可推測(cè)血栓形成的時(shí)間。 急性肺動(dòng)脈栓塞最可靠征

16、象為血管中心充盈缺損，周圍有對(duì)比劑環(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角； 慢性栓塞常表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)偏心分布的鈣化團(tuán)塊狀物質(zhì)與管壁分離、葉或段的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象、管腔不規(guī)則、充盈缺損邊緣光滑且與血管壁呈鈍角等。,41/123,急性肺栓塞,慢性肺栓塞,42/123,,43/123,急、慢性肺栓塞,,肺動(dòng)脈擴(kuò)張,,44/123,45/123,46/123,細(xì)小分支栓塞,47/123,48/123,亞急性肺動(dòng)脈高壓,49/12