營養(yǎng)支持與copd

1、營養(yǎng)支持與COPD,,住院病人中存在普遍的營養(yǎng)不良增加住院病人病死率顯著增加平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,一 概述,營養(yǎng)不良猶如“冰山”現(xiàn)象,自身相食,普遍存在多種應(yīng)激狀況，如感染、創(chuàng)傷等機(jī)體分解代謝明顯高于合成代謝，機(jī)體組織處于分解、耗損的狀態(tài)這種耗損又非外源性營養(yǎng)所能補(bǔ)充,,重癥患者代謝特點(diǎn)：脂肪、蛋白質(zhì)含量下降，體重下降,,二 臨床營養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，維持

2、組織器官結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激、抗感染能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，維持人體蛋白質(zhì) 酶 免疫蛋白 凝血因子 ......維護(hù)腸道屏障及其功能改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,,,三 ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,促進(jìn)傷口愈合,改善消化道結(jié)構(gòu),減少損傷的分解代

3、謝,改善臨床結(jié)果,降低并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,減少相關(guān)花費(fèi),,足量的熱卡攝入改善預(yù)后過度支持的風(fēng)險(xiǎn)：加重代謝紊亂加重臟器負(fù)擔(dān)加重免疫紊亂影響預(yù)后的手,四 過度營養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn),,應(yīng)激早期：減輕營養(yǎng)底物不足，防止細(xì)胞代謝紊亂，保護(hù)器官 應(yīng)及早期的結(jié)構(gòu)及功能，減輕器官功能衰竭 應(yīng)激后期：加速組織修復(fù)，促進(jìn)康復(fù),五 疾病階段與熱卡需求,保護(hù)臟器功能胃腸道，多臟器

4、功能衰竭的發(fā)動(dòng)機(jī),六 營養(yǎng)支持的深層意義,七 重癥患者的營養(yǎng)支持,熱卡需求 (允許性低熱卡)營養(yǎng)評估方法營養(yǎng)素開始時(shí)機(jī)途徑選擇,允許性低熱卡,有研究支持更低的熱卡攝入對機(jī)體有益在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，限制熱卡攝入可延長生命周期，提高生殖細(xì)胞存活率，可能延長人類的壽命相關(guān)標(biāo)志物其中可能的機(jī)制包括： 降低代謝率和氧化率，上調(diào)細(xì)胞膜氧化反應(yīng)，提高胰島素敏感性，改變心血管疾病危險(xiǎn)，提高心肌梗塞耐受性以及改變神經(jīng)內(nèi)分

5、泌和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能,重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持掌握”允許性低熱卡”原則（20-25Kcal.kg.d;）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加30-35Kcal.kg.d;）（推薦級別：C級）,CSPEN（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會(huì)）推薦意見,營養(yǎng)不良的篩查和評價(jià),三頭肌皮褶厚度上臂中部肌周長肌酐/身高指數(shù)氮平衡測試......,人體所需營養(yǎng)素,碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維三大營

6、養(yǎng)物質(zhì)：碳水化合物（50%-60%）脂肪（40%-50%）蛋白質(zhì)三小營養(yǎng)物質(zhì)：電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷維生素：水溶性、脂溶性,營養(yǎng)支持的途徑：,腸外營養(yǎng)（PN）,腸內(nèi)營養(yǎng) (EN),腸內(nèi)營養(yǎng)確定合理的實(shí)施途徑,危重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)

7、力學(xué)支持治療包括大劑量使用血管活性藥物或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持器官灌注），應(yīng)暫停營養(yǎng)支持直至復(fù)蘇完全和病情穩(wěn)定開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項(xiàng)目評估，體重，入院前營養(yǎng)攝入情況，疾病嚴(yán)重程度，合并癥及胃腸道功能對于血藥營養(yǎng)支持治療的危重患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早起開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48-72小時(shí)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)危重患者如無營養(yǎng)不良，7天內(nèi)無法腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），腸外營養(yǎng)7天后再給,腸內(nèi)

8、營養(yǎng)的理論基礎(chǔ),食物通過腸道時(shí)，有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善腹腔有關(guān)器官，特別是腸道血液灌注與氧供；增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放，利于腸粘膜細(xì)胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位70%-80%的主動(dòng)免疫組織位于相關(guān)性淋巴組織維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 局部腸粘膜營養(yǎng)作用促進(jìn)胃腸激素分泌促進(jìn)胃腸液分泌供養(yǎng)保護(hù)性菌群或從外界補(bǔ)充益生菌，刺激其生長保

9、護(hù)腸粘膜屏障,不能放棄早期營養(yǎng)：滋養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性，腸道的“四屏障學(xué)說”,維持腸道固有菌從的正常生長,維持胃酸及蛋白酶分泌,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的禁忌癥,腸梗阻、腸道缺血：腸管孤獨(dú)擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征：增加腹腔壓力，增加反流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸、循環(huán)功能進(jìn)一步惡化,1、整體思路,從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利病人的恢復(fù),腸外營養(yǎng)+

10、管飼 → 單純管飼 →管飼+經(jīng)口進(jìn)食 → 正常經(jīng)口進(jìn)食,2、總體原則相同,胃腸道-重中之重不能喂養(yǎng)，至少也得滋養(yǎng)循序漸進(jìn)-幫忙而不是添亂不增加呼吸負(fù)擔(dān),炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激40%-45%COPD病人有營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)分解增加40%-45%，骨骼肌分級甚至超過100% 明顯的負(fù)氮平衡，每天丟失氮20-30g 糖異生增加，代謝或利用障礙 脂肪代謝加速影響深遠(yuǎn)

11、 體重下降 呼吸肌力量下降--呼吸肌疲勞 四肢肌肉力量下降 免疫能力下降 胃腸道功能下降 營養(yǎng)支持改善預(yù)后,八 COPD患者與營養(yǎng),COPD發(fā)生營養(yǎng)不良的相關(guān)因素,年齡、性別、婚姻、精神心理因素胃腸道因素能量消耗增加體液因素缺氧,COPD營養(yǎng)不良對機(jī)體的影響,,營養(yǎng)不良可導(dǎo)致COPD 患者骨骼肌顯著耗竭，進(jìn)而呼吸肌結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，呼吸肌張力和耐力均降低，運(yùn)動(dòng)耐量