營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與未來

1、外科營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與未來,,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科,1. 外科病人營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持概況2. 腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)狀3. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀4. 營養(yǎng)支持的未來,,各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng),,,,高分解代謝狀態(tài)，消耗大量能量和自身蛋白質(zhì),,機(jī)體對蛋白質(zhì)的需要增加,,,,消化道結(jié)構(gòu)、功能受損，無法攝入足夠能量和各種營養(yǎng)素,營養(yǎng)不良發(fā)生原因,近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展繼無菌術(shù)、止血、抗菌、 輸液、輸血、鎮(zhèn)痛麻醉、體外循環(huán)等之后的又

2、一里程碑！,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良判斷參考標(biāo)準(zhǔn),體重低于標(biāo)準(zhǔn)15%以上血漿白蛋白≤35g/L; ≤21g/L 嚴(yán)重營養(yǎng)不良血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 ≤2.0g/L負(fù)氮平衡 ≥5gBMI(kg/m2)≤17,外科患者營養(yǎng)不良,主要是蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良（PCM）,國外 外科住院病人 ± 50%國內(nèi) 普外住院病人 40~4

3、7%,外科患者營養(yǎng)不良發(fā)生率,30-50% 住院患者存在營養(yǎng)不良*,*J. Oncology 2019,40-80％ 癌癥患者存在營養(yǎng)不良* 20-30% breast, sarcoma 50% colon, prostate, leukemia 85% stomach, pancreas, esophagus, H & N,,,,* J. Oncolo

4、gy 2019,癌癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率,,臟器功能、免疫功能?對手術(shù)和感染耐受力?術(shù)后恢復(fù)慢，醫(yī)療費用?對化療、放療耐受力?術(shù)后并發(fā)癥和死亡率?,營養(yǎng)不良的后果,營養(yǎng)不良是獨立危險因素,Pichard et al. Am J Clin Nutr 2019 Correira et al. Clin Nutr 2019,,并發(fā)癥發(fā)生率 死亡率 住院時間 醫(yī)療費用,,,,,,

5、術(shù)前體重繼續(xù)下降,,疾病本身術(shù)前限制飲食術(shù)后進(jìn)食不足術(shù)后能耗增加機(jī)體代謝改變術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前檢查：GI X-ray，Endoscopy ， US， CT,負(fù)能量平衡累積?10000kcal死亡率明顯增高,外科危重患者不少最終死因是營養(yǎng)衰竭而不是原發(fā)病本身腫瘤患者 惡液質(zhì) 80%30~50%最終死于營養(yǎng)衰竭,營養(yǎng)支持方法,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） （Enteral nutrition） 腸外營養(yǎng)（

6、PN ） （Parenteral nutrition） PN + EN,,營養(yǎng)支持途徑選擇,胃腸道功能 ?,否,是,腸外營養(yǎng)（PN）,膳食攝入>90%需要量,否,是,管飼喂養(yǎng)(EN),膳食攝入,,,,,,,,,,,,,EN、PN各有其優(yōu)缺點兩者應(yīng)為互補,,EN or PN,優(yōu)先選擇EN　優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)　EN不足時，用PN加強(qiáng)　營養(yǎng)需要量高、期望短期內(nèi)　　改善營養(yǎng)狀況　→PN　營養(yǎng)支持時間較長，

7、設(shè)法應(yīng)用EN,EN or PN,臨床應(yīng)用情況,腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 西歐 2.5 ： 1美國 10 ： 1日本 1 : 1.5中國 1 ：

8、 10-20,,一般營養(yǎng)不良 效果滿意危重、應(yīng)激病人 常規(guī)營養(yǎng)治療效果不甚滿意,營養(yǎng)治療效果,營養(yǎng)補充營養(yǎng)支持代謝支持、代謝調(diào)理營養(yǎng)藥理學(xué)免疫營養(yǎng)生態(tài)免疫營養(yǎng),營養(yǎng)支持進(jìn)展,,營養(yǎng)治療,疾病特異性營養(yǎng)支持（disease-specific）組織器官特異性營養(yǎng)支持（tissue organ-specific）病人特異性營養(yǎng)支持（patient-specific）,某些特定營養(yǎng)物

9、質(zhì),,免疫增強(qiáng)劑 精氨酸、 RNA、 ?-3脂肪酸、人參甙等代謝調(diào)理劑 促蛋白合成：生長激素、 IGF-1、胰島素 抑制細(xì)胞因子：生長抑素、TNF抗體等腸黏膜保護(hù)劑谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短鏈脂肪酸膳食纖維等,腸外營養(yǎng),葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白↓葡萄糖+結(jié)晶L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊營養(yǎng)素,腸外營養(yǎng)的歷史,脂肪

10、乳的問世，促進(jìn)了由葡萄糖單能源向雙能源系統(tǒng)供能的轉(zhuǎn)變雙能源減少了TPN的并發(fā)癥，成為目前腸外營養(yǎng)的主要供能模式,能量密度較高提供必需脂肪酸（LCT）脂溶性維生素的載體等滲:10%、20%、30%特殊的節(jié)氮效應(yīng)：代謝更有效CO2產(chǎn)生少，減輕肺負(fù)荷減少高滲糖的應(yīng)用、減少高血糖、高滲透壓等并發(fā)癥避免輸液量過多,應(yīng)用脂肪乳劑的優(yōu)點,應(yīng)激時脂肪代謝特點,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪應(yīng)激時，脂肪乳劑是較理想的能源物質(zhì),

11、,中/長鏈脂肪乳劑（ MCT/LCT ）,MCT：LCT=1：1（物理混合）國產(chǎn)：僑光中長鏈脂肪乳（卡路）進(jìn)口： Lipofundin（力保脂寧） 力能MCT,MCT/LCT 的臨床意義,MCT與LCT優(yōu)點互補，適用范圍更廣危重病人應(yīng)激、術(shù)后病人肝病、肝移植病人新生兒胰腺炎病人肺功能不全,,糖耐量↓，血漿和組織肉毒堿濃度↓,,,對脂肪的耐受性↓,新型脂肪乳劑,一、結(jié)構(gòu)型中、長鏈脂肪乳（Structolipid

12、）水解、氧化率高、清除快。RCT提示，Structolipid的累計氮平衡優(yōu)于物理混合的中、長鏈脂肪乳。,Bellanone,et al. JPEN,2019,23:123-127,新型脂肪乳劑,二、富含?-3的脂肪乳劑 含深海魚油，富含?-3 PUFA，尤其是含有二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）阻斷炎癥反應(yīng)的作用，減少TNF、IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能促進(jìn)蛋白合成抗腫瘤作用,Furuka

13、wa,et al. Ann Surg,2019,229:255-261,新型脂肪乳劑,三、減少脂質(zhì)過氧化的脂肪乳 常用脂肪乳中PUFA的含量過高(約60%)容易引起脂質(zhì)過氧化 橄欖油80%,大豆油20%的脂肪乳中PUFA占20% 添加VitE,腸外營養(yǎng)中某些共識,靜脈高營養(yǎng)的說法已過時總能量供給要合理營養(yǎng)物質(zhì)的搭配要恰當(dāng)合理的能量供給是雙能源系統(tǒng)“All in one”有明顯的優(yōu)點,能量供應(yīng),25-35 K

14、cal/kg/d 25-30 Kcal/kg/d，能滿足大多數(shù)病人25Kcal/kg/d: 臥床， 無分解代謝 如： 無發(fā)熱, 無手術(shù)等應(yīng)激30Kcal/kg/d: 發(fā)熱或術(shù)后35Kcal/kg/d:術(shù)后發(fā)熱， 多發(fā)創(chuàng)傷,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18, 2019,Bapen,,,,低熱卡√,能量供應(yīng),希望體重增加： +>200 kca

15、l.希望體重下降： - >200KcalBMI>30 (kg/m2) : -25% Kcal,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18-20, 2019,Bapen,,,,100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出≯300g/d合理能源供應(yīng)：雙能源系統(tǒng)糖脂比：7：3→5：5,非蛋白熱卡（NPC）,營養(yǎng)物質(zhì)供給,Tim

16、 Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18, 2019,Bapen,蛋白質(zhì)供應(yīng),Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P21, 2019,Bapen,熱卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%,腹部手術(shù),疾病特殊配方,Robert, 26th ESPEN Sept 11-14, 2019, Lisbon

17、,PN 優(yōu)點,Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2019,容易執(zhí)行, Ordered=delivered適應(yīng)于消化道功能不全能夠維持體重和脂肪 能夠補充維生素和礦物質(zhì)起效快,,,,,,PN 缺點,Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2019,內(nèi)臟萎縮 (GALT, Mucosa):腸道缺乏刺激、缺乏Gln代謝并發(fā)癥 (hyperglyce

18、mia, stress response)免疫抑制？不平衡 (AA, lipids)血栓性靜脈炎感染性并發(fā)癥?費用高,,,,,,,,饑餓和長期腸外營養(yǎng),腸黏膜萎縮 腸道細(xì)菌過長黏膜局部免疫功能?腸道細(xì)菌易位（Bacterial translocation）,One by One Two in OneThree in One All in One,營養(yǎng)物質(zhì)供給,應(yīng)盡量避免單瓶輸

19、注（尤其是脂肪乳）輸注白蛋白不作為營養(yǎng)支持目的，只有正規(guī)的PN或EN才能促進(jìn)傷口愈合,,,,脂肪乳劑,維生素,三升靜脈營養(yǎng)袋,氨基酸,葡萄糖,,,高滲糖、胰島素磷酸鹽等電解質(zhì),微量元素電解質(zhì),適用于大多數(shù)病情穩(wěn)定的病人,操作方便污染機(jī)會?代謝性并發(fā)癥?營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用?護(hù)理工作量?,TNA的優(yōu)點,研究： PN>>EN下列患者從術(shù)前PN獲益 重度營養(yǎng)不良 BMI 7~10 d,

20、,,,術(shù)前腸外營養(yǎng),EN無法應(yīng)用，同時存在下列幾種情況：（1）術(shù)前已經(jīng)接受TPN者（2）大手術(shù)前已經(jīng)存在重度的營養(yǎng)不良 而術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者（3）各種原因造成患者手術(shù)一周后 仍不能獲得正常營養(yǎng)者（4）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、瘺、胰腺炎,French consensus conference,術(shù)后腸外營養(yǎng)指證,營養(yǎng)不良胃腸腫瘤患者（RCT） PN：90例術(shù)前10 d~術(shù)后9 d術(shù)后

21、并發(fā)癥：37% vs 57%非感染性并發(fā)癥：12% vs 34%,Bozzetti F, et al. JPEN， 2000， 24: 7-14,圍手術(shù)期PN,接受TPN的患者中，僅其中20%起到救命作用說明不恰當(dāng)應(yīng)用TPN情況相當(dāng)嚴(yán)重,Heyland，JAMA，2019，280：2019,Meta-analysis,葡萄糖供給,占總能量 50%～70%占NPC 50%～85%以4～6mg/kg/min或4～5g/kg/d

22、ay供給高代謝器官衰竭者，≯4mg/kg/min加胰島素利于控制血糖和改善氮平衡,手術(shù)應(yīng)激,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),,兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素?生長激素、胰高血糖素?抗利尿激素?,糖利用率、糖耐量? 糖異生?,胰島素抵抗,高血糖,,,,,,應(yīng)激時糖代謝,減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100-150kcal：1g不存在營養(yǎng)不良擇期手術(shù)病例，　1.5 g蛋白 / kg基本可獲等氮平衡,氮源（氨

23、基酸）,特殊氨基酸,谷氨酰胺（谷氨酰胺肽）精氨酸,更好改善氮平衡促進(jìn)肌肉蛋白合成避免TPN相關(guān)的腸粘膜萎縮改善免疫功能,不平衡型氨基酸,創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激：BCAA 23% ? 45%腫瘤：缺乏甲硫氨酸 富含精氨酸腎?。罕匦璋被釣橹鞲尾。?BCAA、Arg、Gln小兒：必需氨基酸 ? 40%,,,,,,,腸道,血管,由于食物的刺激，分泌膽汁,由于食物的刺激，分泌胰島素、蛋白酶等。,PN,由于不通

24、過腸、會引起高血糖、肝內(nèi)淤膽等副作用,,,,,肝臟,胰腺,,,PN并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,,,插管并發(fā)癥,入路感染,菌血癥敗血癥,腸粘膜萎縮,細(xì)菌移位,免疫屏障功能障礙,血 腫,氣胸 血氣胸,氣 栓,血管損傷,肝細(xì)胞性 肝功能損壞,膽汁阻塞性肝損害,血管控制困難,膽石癥,,,,并發(fā)癥,,,腸內(nèi)營養(yǎng),腸道功能的再認(rèn)識,消化、吸收、蠕動免疫調(diào)節(jié)分泌激素屏障功能：機(jī)械、化學(xué)、生物、免疫,EN優(yōu)點,A．生理學(xué)方面：經(jīng)肝代謝

25、B．免疫學(xué)方面：預(yù)防腸道細(xì)菌易位C. 生物化學(xué)方面 ：補充Gln、纖維素D. 代謝方面 ：減輕分解代謝 E. 安全性 ：嚴(yán)重、感染性并發(fā)癥少F. 費用較PN低： 1/5（國外）--1/2（國內(nèi)）,EN日漸得到重視,,,EN優(yōu)點對腸道結(jié)構(gòu)和功能的重視腸內(nèi)營養(yǎng)劑的開發(fā)喂養(yǎng)管和置管技術(shù)的改進(jìn),If the gut works，use it！只要胃腸道有功能使用它！,只要某段腸道有功能，就設(shè)法利用它!,“待腸道功能

26、部分恢復(fù)或有部分腸道可以被利用之后，應(yīng)想方設(shè)法開始 EN，不足部分由PN補充，最后過渡到TEN或自由進(jìn)食”,置管技術(shù),床邊技術(shù) 鼻十二指腸/空腸置管手術(shù)造口 細(xì)針穿刺空腸造瘺（NCJ）非手術(shù)造口術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG） 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù),,能量/蛋白質(zhì)攝取不足病人,能否口服,口服,經(jīng)胃管飼,是否需要通過胃以下消化道,經(jīng)腸管飼,

27、空腸造瘺管,鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸道是否還有功能,再評估,TPN*,PEG管或胃造瘺管,鼻胃管,EN途徑選擇,,,,,,,,,,,,,,是,是,是,否,否,否,長,長,短,短,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）,空腸穿刺造瘺,,,,,,,,脂肪,蛋白質(zhì),礦物質(zhì),碳水化合物,維生素,微量元素,營養(yǎng)基質(zhì),膳食纖維,,EN制劑,,蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運機(jī)制,,,,,,,,,,,,,在吸收之前必需再消化,,,要素配方： 游離氨基酸,氨基酸載體,短肽配方：

28、 2肽和3肽,4肽以上,短肽載體,氨基酸,腸腔,粘膜,門靜脈,循序漸進(jìn)，濃度、速度、溫度、投給量最好采用輸液泵持續(xù)輸注患者床頭可抬高30o或更高選擇適當(dāng)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)液要新鮮配制暫未輸注的營養(yǎng)液可置4℃冰箱保存,EN注意問題（1）,EN注意問題（2）,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作配制營養(yǎng)液采用合適的制劑輸注前后沖管添加藥物要先溶解或研碎腹瀉、腹痛、腹脹時加用藥物及時糾正低蛋白血癥,EN 不能滿足營養(yǎng)需求時，PN 補充

29、選用細(xì)軟的喂養(yǎng)管胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)定時檢查有無胃潴留空腸置管應(yīng)過吻合口15cm以上經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)應(yīng)注意口腔護(hù)理出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時應(yīng)停止輸注,EN注意問題（3）,喂養(yǎng)泵,可以精確控制輸注速度和輸注量避免快速灌注引起胃腸道并發(fā)癥更容易提供足量營養(yǎng)液管道不容易堵塞,管飼營養(yǎng)參考方案,,,日期 速度 (ml/h) 能量(kcal/d) 總量(ml/d)POD1 20 300~500

30、 300~500POD2 30~40 500~1000 500~1000 POD3 50 1000~1200 1000~1200POD4 ?50 1200~1800 1200~1800,,術(shù)后早期 EN?,理論基礎(chǔ)小腸蠕動、腸鳴音在術(shù)后2h已恢復(fù)術(shù)后胃腸麻痹僅局限于胃和結(jié)腸吸收功能在術(shù)后早期即已恢復(fù)

31、術(shù)后6～12h小腸就能接受營養(yǎng)輸入,新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開發(fā)細(xì)孔徑硅膠腸內(nèi)營養(yǎng)管置管技術(shù)的改進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥逐漸減少,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),可行性,胃癌根治術(shù)后 38例（NCJ）結(jié)直腸癌術(shù)后 10例（NCJ7,鼻腸管3）胰十二指腸切除術(shù)后 2例（NCJ）賁門失弛緩癥 1例（鼻腸管）殘胃復(fù)發(fā)癌并梗阻術(shù)后 1例（NCJ）,術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)（n=52）,空腸置管,距Treitz韌帶10~15cm過吻合口至少15~20cm,不良事件,2

32、7%(14/52)腹痛 5例腹脹 5例導(dǎo)管堵塞 2例病人自行拔管 2例,男性，74歲。胃竇癌并胃出口梗阻，營養(yǎng)不良。D4根治術(shù)后24小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)?；謴?fù)良好。,大手術(shù)后患者在血液動力學(xué)穩(wěn)定前提下可術(shù)后24小時內(nèi)開始不應(yīng)該作為常規(guī)大部分能耐受術(shù)后早期空腸置管營養(yǎng)并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐,早期腸內(nèi)營養(yǎng)--臨床經(jīng)驗,胃腸胰腺腫瘤：206例隨機(jī)雙盲分組：免疫增強(qiáng)EN 普通EN EN方

33、案：術(shù)前口服 1000 ml/d，術(shù)后6 h開始管飼，持續(xù)7 d術(shù)后感染并發(fā)癥：14% vs 30%,免疫增強(qiáng)型EN（含精氨酸、RNA和?-3 脂肪酸）,Braga M, et al. Arch Surg， 2019， 134: 428-433．,,生態(tài)免疫營養(yǎng)（Ecoimmune nutrition）,強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫營養(yǎng)改變腸道菌群、減少細(xì)菌易位（BT） EN配方　 ＋益生菌（乳酸桿菌、雙歧桿菌等）

34、 ＋益生原 ＋免疫調(diào)理劑,小腸粘膜形態(tài) HE染色 ×100,STD,IM,EC,EI,Wilmore首先報道營養(yǎng)康復(fù)治療SBS 生長激素（GH） 谷氨酰胺（Gln） 含可溶性纖維低脂肪膳食 對殘存腸管產(chǎn)生營養(yǎng)和再生作用促進(jìn)腸代償，增加腸管功能和營養(yǎng)吸收,腸康復(fù)治療,聯(lián)合應(yīng)用,,SBS 150例Gl

35、n+GH+含纖維高碳水化合物、低脂飲食Gln 0.16g/kg(靜脈)或口服30g/dGH 0.03~0.14mg/kg.d26d為一療程58%能完全擺脫HPN,腸康復(fù)治療經(jīng)驗,Wilmore DW. Curr Prob in Surg,2019,34(5):398-444,21世紀(jì)新趨勢,營養(yǎng)支持向腸內(nèi)營養(yǎng)方式轉(zhuǎn)化提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不必滿足熱量需要利用營養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到藥物治療目的，而不僅僅是營養(yǎng)作

36、用應(yīng)用生長因子增加營養(yǎng)作用預(yù)防性營養(yǎng)支持（擇期手術(shù)前營養(yǎng)支持）,李寧，黎介壽。外科營養(yǎng)近20年的進(jìn)展與展望。中國實用外科雜志，2019，22（1）：6,展 望,營養(yǎng)支持應(yīng)用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大營養(yǎng)支持從輔助治療范圍逐漸成為主要治療措施之一疾病的代謝紊亂將進(jìn)入分子水平代謝調(diào)理將得到深入研究 細(xì)胞代謝的維護(hù)將是營養(yǎng)支持的重點,Wilmore. 21世紀(jì)的營養(yǎng)和代謝支持. 中國臨床營養(yǎng)雜志,2019,9(1):4,鄭xx，男，