營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀及展望

1、營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀及展望,伍 曉 汀四川大學(xué)華西醫(yī)院,20世紀后半葉醫(yī)學(xué)科學(xué)的里程碑,腸外營養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)微創(chuàng)外科重癥監(jiān)護器官移植,腸外營養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀,結(jié)晶氨基酸作為氮源取代水解蛋白優(yōu)化非蛋白質(zhì)熱量和氮的比值大豆油脂肪乳劑問世，雙能源腸外營養(yǎng)支持成為現(xiàn)實靜脈內(nèi)高營養(yǎng)取代經(jīng)口進食維持生命“全合一”營養(yǎng)混合液取代單瓶輸注特種氨基酸的應(yīng)用（平衡AA、Arg、Gln，治療型AA）中/長鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳和ω-3脂肪酸的應(yīng)用

2、個體化治療，限制總非蛋白質(zhì)能量攝入，強化氮的補充,腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀,腸內(nèi)配方飲食（太空食物）的產(chǎn)生（formula defined diet）鼻飼或鼻空腸造口強制輸液配方營養(yǎng)按體外預(yù)消化程度和功能分類的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 部分預(yù)消化多聚體性飲食 預(yù)消化的化學(xué)成分限定的要素飲食（主要為單體營養(yǎng)素） 特殊疾病飲食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭） 特殊飲食 (Gln、Arg、ω-3FA、核苷酸、MCT、膳食纖維)個

3、體化治療，根據(jù)應(yīng)激程度選用相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方,腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的再認識,全腸外營養(yǎng)（TPN） 腸粘膜廢用、萎縮，腸粘膜屏障功能障礙 營養(yǎng)不全面，營養(yǎng)因子不經(jīng)過肝臟 導(dǎo)管與代謝引起的并發(fā)癥較多腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN、TUBE FEEDING） 促進腸粘膜細胞增生、修復(fù)，維護腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌移位 營養(yǎng)全面，增進門靜脈系統(tǒng)血流，營養(yǎng)因子經(jīng)過肝臟，促進胃腸激素釋放 效益價格比較優(yōu)，營養(yǎng)要素選擇余地大，導(dǎo)管與代謝的并

4、發(fā)癥少,腸外營養(yǎng)的歷史,1967年，Stanley Dudrick證實經(jīng)腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動物生長發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科應(yīng)用獲得成功，提出“靜脈高營養(yǎng)”的概念,外科危重病人的營養(yǎng)支持,,,營養(yǎng)支持開始的時間,在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應(yīng)進行營養(yǎng)支持在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)各組織處于分解消耗狀態(tài)，非外源性營養(yǎng)所能糾正提供過多的能量，反會引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應(yīng)激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生,危重病人實施營養(yǎng)支持首要的問題

5、到底提供多少熱量才能滿足機體需要仍存在爭議危重病人熱量供給應(yīng)注意避免營養(yǎng)補充過剩,提供充足而合適的熱量,營養(yǎng)需要量,長久以來“高營養(yǎng)” 被認為是一種先進的觀點根據(jù)現(xiàn)在的認識，“高營養(yǎng)”會導(dǎo)致過度喂養(yǎng)研究表明幾乎沒有病人需要超過2000千卡的熱量，即使在ICU情況下,120 千卡/公斤/天,嬰兒照片,能量的需要,14 千卡/公斤/天,大象照片,能量的需要,170 千卡/公斤/天,小鼠照片,能量的需要,25 –35 千卡/公斤/天,H

6、 F Picture,能量的需要,120 千卡/公斤/天,L A Picture,能量的需要,0 – 15 – 30 – 35 kcal/kg/day,ICU Picture,能量的需要,營養(yǎng)支持途徑的選擇,只要腸道有功能且能安全應(yīng)用，就選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；反之就選擇腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補充,無,腸道是否有功能,有,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),,,,,腸外營養(yǎng)的歷史,1961年， Arvid Writlind研制了大

7、豆油脂肪乳劑，解決了脂肪乳劑穩(wěn)定性，首次經(jīng)靜脈安全輸入脂肪乳劑,腸外營養(yǎng)的歷史,1967年，Stanley Dudrick證實經(jīng)腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動物生長發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科應(yīng)用獲得成功，提出“靜脈高營養(yǎng)”的概念,“ 全合一”的概念,全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕 提供各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)混合配制裝入同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )同時輸注給病人,,,1970～1971年，AIO

8、臨床前動物實驗1972年，法國人Solassol和Joyeux首次報道全合一(AIO)安全應(yīng)用于臨床1988年，ASPEN將AIO定名為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture, TNA)1994年，90％的歐洲及美國TPN是AIO，此后逐漸在亞洲及非洲普及,全合一的歷史,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,,,,,危重病人營養(yǎng)支持中的重要能源物質(zhì),葡萄糖和脂肪乳劑,

9、葡萄糖,危重病人每日葡萄糖供給量少于300～350g為宜輸注速度應(yīng)低于5～6mg(kg·min)由于應(yīng)激狀態(tài)下機體存在高血糖、糖氧化利用障礙和胰島素抵抗等現(xiàn)象，避免因葡萄糖攝入過量所致的糖代謝紊亂,Sugar Picture,葡萄糖燃燒利用能力0.25 克/公斤/小時,… 但是 葡萄糖 并不是一種 無害的物質(zhì),血糖水平與醫(yī)院內(nèi)感染Pomposelli et al. JP

10、EN 22(2):77-81, 1998,100 名經(jīng)歷手術(shù)的未發(fā)生感染的糖尿病病人在術(shù)后第一天，伴有高血糖癥的病人 (>220 mg/dl) 的感染率與那些血糖水平<220 mg/dl的病人的感染率31.3% vs 11.5%,結(jié)論: ? 糖尿病病人術(shù)后感染的危險性增加? 術(shù)后感染危險性的加劇是由于術(shù)后早期高血糖癥而導(dǎo)致的? 高血糖癥本身是一種感染發(fā)展的獨立危險因子,血糖水平與醫(yī)院內(nèi)感染Pomp

11、oselli et al. JPEN 22(2):77-81, 1998,Sepsis score 0 10 20 30,Sepsis 評分 0 10 20 30,,,,,葡萄糖氧化g/m2/h脂肪氧化g/m2/h,,,,8,,,30,,,膿毒癥對于碳水化合物和脂肪氧化的影響

12、Stoner et al. Br J Surg 70:32-5, 1983,危重病人的加強胰島素治療van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359,一項持續(xù)時間1年對于所有ICU并且需要機械通氣的病人進行的研究 (n = 1548)隨機分成傳統(tǒng)治療組 (n=783)和加強胰島素治療組 (n=765)(胰島素加強組: 血糖 215 mg/dl)根據(jù)需要給予營養(yǎng), EN, PN

13、或聯(lián)合營養(yǎng),,脂肪乳劑,臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑： 含12～18個碳原子的長鏈甘油三酯（LCT） 含 8～10個碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）,脂肪酸 – 作用?,基本能量來源維生素載體 細胞膜結(jié)構(gòu)–對器官及組織功能意義重大延伸為二十二碳六烯酸及花生四烯酸 – 對免疫功能及炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)意義重大,脂肪燃燒利用能力0.15 克/公斤/小時在健康的個體,肥胖人的照片,,脂肪酸 – 為何要使用?,基本的能量來源

14、維生素運送者 構(gòu)成細胞膜結(jié)構(gòu) – 對于器官和組織的功能非常重要延長EPA 和 AA – 對于免疫功能和炎癥調(diào)節(jié)非常重要,細胞膜,,Phospholipids,每個在生長階段的新生細胞均需要多不飽和脂肪酸和其他脂肪酸,,脂肪酸 – 為何要使用?,基本的能量來源維生素運送者 構(gòu)成細胞膜結(jié)構(gòu) – 對于器官和組織的功能非常重要延長EPA 和 AA – 對于免疫功能和炎癥調(diào)節(jié)非常重要,LCT,優(yōu)點 含必需脂肪酸不足 需要肉毒

15、堿的參與才能進入線粒體內(nèi)氧化供能，創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化,MCT,優(yōu)點 水解氧化快而徹底 較少沉積在肝臟和脂肪組織中 進入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運 易被上皮細胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解 對免疫系統(tǒng)影響小不足 不含必需脂肪酸,MCT / LCT,組成 常按

16、相同重量比（1:1）物理混合使用優(yōu)點 兼有MCT/LCT優(yōu)點 氧化供能較LCT快 注意事項 因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應(yīng)用時應(yīng)減慢輸注 速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機體的代謝負擔(dān),結(jié)論與LCT及MCT/LCT相比節(jié)氮效率更高對甘油三酯更好的控制對游離脂肪酸更好的控制含有足量的必需脂肪乳,結(jié)構(gòu)甘油三酯,STG,中/長鏈脂肪乳,,,,,,,,,,,,,,,,,,LCTMC

17、T,結(jié)構(gòu)脂肪乳,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LCTMCT,,,結(jié)構(gòu)脂肪乳改善氮平衡-與中/長鏈混合脂肪乳相比Kruimel et al, JPEN 25(5):237, 2001,試驗設(shè)計: 隨機、雙盲、平行結(jié)構(gòu)脂肪乳vs中/長鏈脂肪乳,,,,,,,,,,,,,,-10,-20,-30,0 1 2

18、 3 4 5 days,,,于第5天統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異,STG,MCT/LCT,- 8 ± 2 g,- 21 ± 4 g,,,0,,關(guān)于橄欖油的研究,很多研究已經(jīng)證明其理論上的有益效果……但也有一些疑慮血清脂肪酸作為危險因子對中風(fēng)病人的影響很大程度上尚不明確對1984-1992年7450名受試者的血漿標本進行檢驗，截至1998年,197

19、例發(fā)生中風(fēng)Three controls per case were matched,關(guān)于橄欖油的研究,總結(jié):體外試驗表明橄欖油不會對體內(nèi)由細胞介導(dǎo)的免疫功能造成影響 (Calder PC. ESPEN 1998),,Omega-3脂肪酸,魚油,ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）,魚油,含量取決于魚的不同種類 富含二十碳五烯酸 (EPA) C20:5 n-3及二

20、十二碳六烯酸 (DHA) C22:6 n-3,魚油在胰腺癌中的應(yīng)用Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39),對42名癌癥惡液質(zhì)患者的白介素-6水平進行評估并與具有可比性的對照組進行比較 (59 ng/ml vs 24; p<0.001)60天內(nèi)死亡的患者白介素-6水平較其他患者高

21、(113 vs 45; p=0.004),魚油在胰腺癌中的應(yīng)用Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39),8周內(nèi)用魚油進行積極的治療8周后癌癥患者白介素-6水平與健康對照組相同,,10%魚油脂肪乳劑治療必需脂肪酸缺乏(EFAD) Gura K, Parsons S, Lenders C, Henderson T, Bechard La

22、nd Duggan CChildrens Hospital, Boston, MA, USA,異體干細胞txMars 2002,,無法康復(fù)狀態(tài) 魚油Jul 2002,,回家 Sept 2002,必需脂肪酸缺乏大豆變態(tài)反應(yīng),目前病人狀況良好!,未來的脂肪乳劑SMOF,大豆油 30%MCT 30%橄欖油 25%魚油 15%,,+ 維生素E,雞蛋

23、照片,蛋白質(zhì)代謝0.1 克氮/公斤/小時,1 - 2 g 蛋白質(zhì) 每公斤/天,外科危重病人對氮的需要量,傳統(tǒng)觀念：攝入較高的氮量可減輕應(yīng)激時機體的負氮平衡，氮攝入量應(yīng)增至0.3～0.4g/(kg·d)當(dāng)?shù)臄z入量超過0.15～0.2g/(kg·d)時，并不能改善節(jié)氮作用過多氮基酸的攝入顯著增加了機體的代謝負荷增加機體產(chǎn)熱目前尚無足夠依據(jù)證明氮攝入量超過0.15～0.2g/(kg·d)對

24、機體有益，不宜過多補充含氮物質(zhì),腸外營養(yǎng)（PN、TPN),長期應(yīng)用TPN可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細菌移位，繼而可進一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN、TEN）,有助于維持腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，明顯減少腸源性感染的發(fā)生不僅給予了營養(yǎng)，而且是危重病人預(yù)防MODS的一項重要措施消化功能正常或具有部分消化道功能時，應(yīng)盡量利用

25、消化道進行營養(yǎng)支持,,,,,Ambulatory pumps,營養(yǎng)支持觀念的改變,,靜脈高營養(yǎng)(intravenous hyperalimentation)3500kCal/d,胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持1800kCal/d,營養(yǎng)供給質(zhì)與量變更減少了代謝并發(fā)癥發(fā)生,營養(yǎng)支持觀念的改變,維持氮平衡保存瘦肉體,維護細胞代謝改善與修復(fù)組織器官功能促進病人康復(fù),,營養(yǎng)支持的目的,膳食纖維（Dietary fiber）,定義：1. 來自食

26、物；2. 碳水化合物；3. 不能直接被消化酶分解吸收；4. 部份被結(jié)腸內(nèi)細菌發(fā)酵膳食纖維膳食纖維正常需要量 15～20g/d,可溶性纖維不溶性纖維,果膠、樹膠粘膠（藻膠）、部分半纖維素,半纖維素纖維素木質(zhì)素,,,,纖維與腸道屏障功能關(guān)系,丁酸鹽提供結(jié)腸細胞所需能量的70%～80%丁酸鹽和乙酸鹽共同擴張粘膜毛細血管增加腸血流量，刺激陷窩細胞更新，增加RNA、DNA、蛋白含量及粘膜重量纖維刺激粘蛋白產(chǎn)生，增強粘膜對

27、細菌酶的抵御能力纖維直接清除氧自由基，防止腸道內(nèi)氧化損傷，刺激啟動抗原反應(yīng)，產(chǎn)生大量SIgA,,盲腸、結(jié)腸,厭氧菌發(fā)酵,,SCFA （乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽）,非淀粉類多糖、寡糖和不溶性淀粉,纖維的防病作用,纖維的持水性和細菌發(fā)酵纖維產(chǎn)生氣體，預(yù)防或緩 解便秘及并發(fā)癥SCFA阻礙肝內(nèi)膽固醇合成，預(yù)防膽石癥和冠心病未經(jīng)精制的纖維增大容量或體積，熱量低，有利于肥胖及糖尿病患者高纖維攝入結(jié)合并促使腸內(nèi)膽固醇、膽汁酸和誘變原排出體外，

28、減少腸粘膜上皮與誘癌因素接觸時間丁酸具有強烈抵御各種體內(nèi)、外腫瘤的抗癌特性,纖維與腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)劑中添加膳食纖維，有助于降低腹瀉與便秘的發(fā)生率SCFA調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)PH，平衡微生物群，增加腸道血流，刺激水鈉吸收，提供腸粘膜代謝燃料，改善腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能較高纖維攝入，減少能量攝取，增加糞便中能量丟失，影響巨營養(yǎng)素吸收，損害微營養(yǎng)素生物獲得性，細菌過度增生，脹氣，阻塞喂養(yǎng)管,營養(yǎng)支持的作用與范圍,營養(yǎng)支持,供給營養(yǎng),治療疾病,能

29、 量氮 源營 養(yǎng) 素,細胞代謝與調(diào)控,炎 癥 介 質(zhì)細 胞 因 子營 養(yǎng) 素,,,營養(yǎng)支持的治療作用,腸功能障礙 腸外營養(yǎng)、生長抑素、生長激素 （腸外瘺） 60年代末 死亡率50%～60%，2000年治愈率93.1% 短腸綜合征 聯(lián)合應(yīng)用生長激素、谷氨酰胺及膳食纖維，80% SBS 病人停用TPN或減少PN用量 危 重 病 腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素 （重

30、癥胰腺炎） TPN：減少胰腺分泌，逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，預(yù)防并發(fā)癥 TEN：維護腸粘膜屏障，改善門V血流，胰腺保持靜 息狀態(tài) GH：促進蛋白質(zhì)合成,營養(yǎng)支持的治療作用,燒 傷 早期腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素降低高代謝，提高免疫功能，改善內(nèi)臟循環(huán)，改善腸粘膜屏障呼吸功能障礙 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素，改善呼吸肌力量，改善整體情況與免疫功能，提前脫機腫 瘤 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，圍手術(shù)期與抗癌治療的有效輔助治療

31、器 官 移 植 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)、ω-3脂肪酸、生長激 素促進受者康復(fù)，改善移植器官功能,外科危重病人的代謝調(diào)理,代謝支持,1987年，Minnesota大學(xué)Cerra首先提出“代謝支持”（metabolic support）的概念 主張在為機體提供必需營養(yǎng)底物的同時，必須充分考慮到盡量不增加機體各器官的負擔(dān) 目的是維護細胞代謝，保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，不因不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給加重對人體器官

32、和功能的損害,代謝支持應(yīng)用原則,代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白質(zhì)熱量（NPC）由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用每日蛋白質(zhì)的供給增至2～3g/kg或氮的攝入量應(yīng)提高至0.3～0.35g/(kg·d)每日提供的NPC為125.60～146.54KJ（<35kcal）；熱量與氮的比率（NPC: N）為100:1,代謝調(diào)理（Metabolic interv

33、ention）,外科危重病人存在嚴重的分解代謝紊亂，即使通過常規(guī)的營養(yǎng)和代謝支持方法，仍有部分病人達不到滿意的臨床效果 1988年，Shaw提出代謝調(diào)理的概念，用藥物、生物制劑等方法抑制分解激素分泌或細胞因子產(chǎn)生，以降低分解代謝或增加蛋白質(zhì)合成，促進合成代謝,生長激素 (GH),是垂體前葉分泌的一種蛋白質(zhì)激素具有促進生長與合成代謝的作用,生長激素(GH),近年來的研究發(fā)現(xiàn)： 藥理劑量0.05～0.2mg/(k

34、g·d)的人類重組生長激素（rGH）可改善術(shù)后病人、營養(yǎng)不良的COPD病人、腎衰、短腸綜合征（SBS）和炎性腸病（IBD）的蛋白質(zhì)合成率，降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄，增加鈉、鉀、鈣、鎂、磷等的潴留 在嚴重創(chuàng)傷、燒傷和嚴重感染等危重病人，rGH的推薦劑量為0.1～0.2mg/(kg·d) rGH的合成代謝作用是通過升高胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平，刺激胰島素釋放，促進脂肪分解等機制

35、而起作用,免疫營養(yǎng)（immunonutrition）,在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免疫功能的低下或障礙 某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，將這一新概念稱之為免疫營養(yǎng)（immunonutrition）,目前已應(yīng)用到臨床的營養(yǎng)素,谷氨酰胺（Glutamine）精氨酸（Ar

36、ginine）ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）核苷和核苷酸膳食纖維等,谷氨酰胺（Glutamine）,體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調(diào)節(jié)作用是生長迅速細胞的主要能源物質(zhì),谷氨酰胺（Glutamine）,應(yīng)激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強機體的

37、免疫功能腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(12～40g/d)可促進危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡,精氨酸 （Arginine),具有營養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)雙重作用 營養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴重應(yīng)激的成人自身合成有限，必須有外源性補充 應(yīng)激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過刺激生長激素，胰島素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促進機體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡,精

38、氨酸 （Arginine),免疫調(diào)節(jié)作用 精氨酸強化的腸內(nèi)營養(yǎng)可增加手術(shù)后病人T 細胞、巨噬細胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強機體免疫功能和防御感染能力 腸外或腸內(nèi)途徑提供25～30g/d精氨酸可促進蛋白質(zhì)合成，減少尿氮排泄，增強機體免疫功能,ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）,EPA具有對抗和阻止由ω-6PUFA產(chǎn)生炎性介質(zhì)花生四烯酸的作用減少心腦缺血性疾病促進腦

39、發(fā)育抗血栓降血脂,ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）,腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)用ω-3PUFA可降低創(chuàng)傷感染后病人的代謝率改善機體的免疫功能減少蛋白質(zhì)的消耗,營養(yǎng)支持的需要性和迫切性,住院病人：40%～50%營養(yǎng)不良一般營養(yǎng)不良：營養(yǎng)支持，提供能量與代謝底物危重、應(yīng)激研究激素分泌、細胞因子、炎癥介質(zhì)對代謝影響從分子生物學(xué)角度，調(diào)控代謝基因并非單純研究營養(yǎng)底物、質(zhì)量、配比,代謝支持(Cerra, 1987)代謝調(diào)

40、理(Shaw, 1988),,調(diào)整能量與代謝底物,調(diào)控分解代謝激素分泌，改善合成代謝,21世紀的營養(yǎng)和代謝支持展望,更傾向于應(yīng)用腸內(nèi)途徑提供營養(yǎng)支持ASPEN、ESPEN：腸外營養(yǎng)10%～20%，腸內(nèi)營養(yǎng)80%～90%CSPEN：腸外營養(yǎng)80%～90%，腸內(nèi)營養(yǎng)10%～20% 減少外源性熱卡供應(yīng)，強調(diào)個體化營養(yǎng)支持 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用，兼有營養(yǎng)及藥理治療功能谷氨酰胺 ω-3脂肪酸 維生素A、C、K 、E 微量