心臟驟停與心臟性

1、心臟驟停與心臟性猝死,,心臟驟停（cardiac arrest）是指心臟射血功能的的突然停止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見的為快速型室性心率失常（室顫和室速）其次為緩慢性心率失?；蛐氖彝ｎD。,心臟性猝死（sudden cardiac death）是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否有心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。冠心病是心臟性猝死最為主要的原因，西方國家占80%的死亡原

2、因。,絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。如肥厚梗阻性心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外還有離子通道病。如長QT綜合征、Brugada綜合征。冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。陳舊性心肌梗死亦是最常見的病理表現(xiàn)，心臟性猝死患者也可見左心室肥厚，左心室肥厚可與急性或慢性心肌缺血同時(shí)存在。,病 因,病理生理心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致。它們的發(fā)生是冠狀動脈血管事件、心肌損傷、心肌代謝異常和（或）自主神經(jīng)張力改

3、變等因素相互作用引起的一系列病理生理異常的結(jié)果。但這些因素相互作用產(chǎn)生致死性心律失常的最終機(jī)制尚無定論。嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓是心臟性猝死的另一重要原因。其電生理機(jī)制是當(dāng)竇房結(jié)和（或）房室結(jié)功能異常時(shí)，次級自律細(xì)胞不能承擔(dān)起心臟的起搏功能，常見于病變彌漫累及心內(nèi)膜下浦肯耶纖維的嚴(yán)重心臟疾病。,,臨床表現(xiàn),心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分為四個(gè)時(shí)期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。,前驅(qū)期：在猝死前

4、數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。,終末事件期：典型的表現(xiàn)包括嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分是心源性。,心臟驟停：表現(xiàn)為皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，由于尿道括約肌和肛門括約肌松弛，可出現(xiàn)二便失禁。,生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

5、的損傷，其他常見原因有繼發(fā)感染、低心排血量及心率失常復(fù)發(fā)等。,時(shí)間就是生命,3秒——頭昏10-20秒——暈厥40秒——抽搐30-40秒——瞳孔散大60秒——呼吸停止4-6分鐘——腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害,復(fù)蘇時(shí)機(jī),4分鐘內(nèi)——近50%存活4-6分鐘——僅10%可以存活〉6分鐘——存活僅4%〉 12分鐘——幾乎無存活可能第一目擊者對心跳呼吸驟停患者進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇至關(guān)重要！,背景,2005年前后發(fā)表的研究表明，05年心肺復(fù)

6、蘇指南實(shí)施后，心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍需提高 各個(gè)急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大 對大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇,心臟驟停的處理心臟驟停的生存率很低，搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和盡早進(jìn)行復(fù)律的治療。心肺復(fù)蘇又分初級心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇。識別心臟驟停呼救初級心肺復(fù)蘇即基礎(chǔ)生命活動的支持，一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行。其主要的措施包括開通氣

7、道人工呼吸和人工胸外按壓。首先應(yīng)該保持正確地體位，仰臥在堅(jiān)固的平面上，在患者的一側(cè)進(jìn)行復(fù)蘇。,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,2010新1.按壓速率至少為100次/分（而不是100次/分）2.保證每次按壓后胸部回彈3.盡可能減少胸外按壓的中斷4.避免過度通氣,2005舊 以每分鐘大約100次的速率按壓,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,2010新1.按壓速率至少為100次/分（而不是100次/分）2.保證每次按壓后胸部回彈

8、3.盡可能減少胸外按壓的中斷4.避免過度通氣,2005舊 以每分鐘大約100次的速率按壓,簡化成人BLS流程,施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常,如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復(fù)蘇并使用AED,旁觀者如果未經(jīng)過培訓(xùn)可單 純進(jìn)行胸外按壓；若經(jīng)過培訓(xùn)有能力者應(yīng)按照 30:2實(shí)施心肺復(fù)蘇,開通氣道 （airway） 保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重

9、要一步，可采用仰頭抬額法開通氣道。方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面成垂直狀態(tài)，以通暢氣道。人工呼吸（breathing） 開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細(xì)停有無氣流呼出音。若無上述體征可確定無呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工呼吸。首次進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時(shí)間1秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。無論是否有胸廓

10、起伏，兩次人工通氣后應(yīng)立即胸外按壓。胸外按壓（circulation是建立循環(huán)的主要方法，胸外按壓時(shí)，血流的產(chǎn)生原理比較復(fù)雜，主要是基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。通過胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而維持一定的血液流動，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧血流，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。除顫（defibrillation） 心臟體外除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失

11、常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心率。,,以掌根按壓，兩手手指蹺起(扣在一起) 離開胸壁,,,,,,按壓方法 按壓時(shí)上半身前傾， 腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直 以髖關(guān)節(jié)為軸， 垂直向下用力， 借助上半身的體重和 肩臂部肌肉的力量 進(jìn)行按壓,至少5cm,髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn),高質(zhì)量的心臟按壓,用力按壓（成人或兒童5cm）快速按壓（按壓頻率≥100次/分）充分回彈（胸廓充分

12、回彈，手掌不離開胸壁）減少中斷（不應(yīng)超過10秒）及時(shí)換人（每2分鐘換人一次）正確的胸外按壓能產(chǎn)生動脈收縮壓60～80mm Hg胸外按壓能明顯提高電擊除顫的成功率，心室顫動超過4分鐘的患者，首次電除顫前胸外按壓尤其重要,心肺復(fù)蘇程序：A-B-C改為C-A-B,2005舊評估呼吸 開放氣道人工呼吸胸外按壓,2010新胸外按壓 開放氣道 人工呼吸,,,,,,,高級心肺復(fù)蘇即高級生命支持是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)

13、上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效地通氣和血液循環(huán)，主要措施包括氣道插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心率成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持以恢復(fù)的循環(huán)。通氣與氧供電除顫、復(fù)律與起搏治療終止室顫最有效地方法是電除顫，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7％－10％。起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過緩者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生

14、在希氏束下時(shí)，則應(yīng)該立即施行起搏治療。如果患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏治療。,腎上腺素,激動α受體：提高復(fù)蘇過程心臟和腦的灌注壓β受體的作用: 增加心肌做功和減少心內(nèi)膜下灌流，安全性仍有爭議大劑量腎上腺素僅能提高初始的自主循環(huán)恢復(fù)和早期生存率，不能提高出院存活率或者神經(jīng)功能預(yù)后現(xiàn)仍推薦成人患者每隔3-5分鐘經(jīng)靜脈給予腎上腺素1mg(推薦等級：IIb)。某些特定情況下才考慮大劑量腎上腺素，比如β受體拮抗劑或鈣通道阻斷劑

15、過量如靜脈不能順利建立，可經(jīng)氣管內(nèi)給予腎上腺素，每次劑量為2-2.5mg，用生理鹽水10ml稀釋。,血管加壓素,非腎上腺素能外周血管收縮劑，可同時(shí)導(dǎo)致冠狀動脈和腎動脈收縮動物實(shí)驗(yàn)表明血管加壓素較腎上腺素有益臨床meta分析中，腎上腺素和血管加壓素在自主循環(huán)恢復(fù)、出院存活率均無差異,基本使用藥物,腎上腺素：IV/IO　劑量：1 mg 每3-5分鐘 血管加壓素：IV/IO 劑量：40 u可替代第一、二次的腎上腺素胺碘酮：IV/IO

16、 劑量：首劑：300 mg 負(fù)荷量，第二劑：150 mgIO：骨內(nèi)給藥,給藥途徑的選擇和變化,建議用套管針，首選穿刺前臂大靜脈（頭靜脈或貴要靜脈等），備選頸外靜脈減少手背靜脈穿刺，禁止在下肢開放靜脈通路（靜脈瓣多）在不能建立靜脈通路時(shí)，可通過骨髓腔途徑給藥，氣管插管內(nèi)給藥被推到次要地位,新的用藥方案,2010新不再建議在治療無脈性心電 活動/心搏停止時(shí)常規(guī)性地 使用阿托品。規(guī)則的寬 QRS波群心動過速建議使用腺

17、苷。但不得用于非規(guī)則寬 QRS波群心動過速，因?yàn)樗鼤?dǎo)致室顫。,2005舊在治療無脈性心電活動/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。 心動過速流程中僅建議在可能 發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室 性心動過速時(shí)給予腺苷。,藥物（drug）治療腎上腺素時(shí)CPR的首選藥物。可用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電活動。給予2－3次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物胺碘酮，可考慮利多卡

18、因。對于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單行性室速或室撲及難治性心室顫動可試用靜脈β受體阻滯劑，如美托洛爾。緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫。給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟，常用藥物為腎上腺素。經(jīng)心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學(xué)狀態(tài)。兒茶酚胺不僅能較好穩(wěn)定心臟的電活動，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用，其中腎上腺素為首選藥。,復(fù)蘇后的處理心肺復(fù)蘇后的處理

19、原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，開始有關(guān)提高長期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療。維持有效循環(huán)維持呼吸防治腦缺氧和腦水腫防治急性腎衰竭其他：如防治繼發(fā)感染等,心臟驟停的預(yù)后和心臟性猝死的預(yù)防心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，及時(shí)地評估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大

20、，對抗心律失常藥物反應(yīng)較差，死亡率較高。心臟性猝死的預(yù)防，很關(guān)鍵的一步是識別出高危人群。鑒于大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在冠心病患者，減輕心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮小梗死范圍等措施應(yīng)能減少心臟性猝死的發(fā)生率。β受體阻滯劑能明顯減少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭患者心臟性猝死的發(fā)生。對擴(kuò)張性心肌病、長QT綜合癥、兒茶酚胺依賴性多形性室速及心肌橋患者，β受體阻滯劑亦有預(yù)防心臟性猝死的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對減少充血性心力衰竭猝死的發(fā)生