簡介：產(chǎn)褥感染【概述】產(chǎn)褥感染（PUERPERALINFECTION）是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性應(yīng)化。發(fā)病率為1％～72％，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。產(chǎn)褥病率（PUERPERALMBIDITY）是指分娩24小時以后的10日內(nèi)用口表每日測量4次，體溫有2次達(dá)到或超過38℃?？梢姰a(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的含義不同。雖造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等?！静∫?qū)W】1病原體種類目前認(rèn)為孕期及產(chǎn)褥期陰道內(nèi)的生態(tài)極復(fù)雜，有大量需氧菌、厭氧菌、真菌以及衣原體、支原體等寄生，但以厭氧菌占優(yōu)勢。另外，許多非致病菌在特定的環(huán)境下也要以致?。?）需氧性鏈球菌Β溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力、播散能力較強，與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染，其臨床特點為發(fā)熱早（平均在產(chǎn)后11小時），體溫超過38℃，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不良、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。（2）大腸桿菌屬大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌、變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在陰道、會陰、尿道口周圍，可于產(chǎn)褥期迅速增殖而發(fā)病。大腸桿菌在不同的環(huán)境對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗。（3）葡萄球菌主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴(yán)重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌叢內(nèi)，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產(chǎn)生青霉素酶而對青霉素出現(xiàn)耐藥性。（4）厭氧性鏈球菌以消化鏈球菌和消化球菌多見，存在于正常陰道中。當(dāng)產(chǎn)道損傷時殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。（5）厭氧類桿菌屬為此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產(chǎn)褥感染的病原體之一。此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產(chǎn)褥感染的病原體之一。2感染來源感染來源有二一是自身感染，正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時可致??；二是外來感染，由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等接觸患者后造成感染。3感染誘因機體對人侵病原體的反應(yīng)，取決于病原體的種類、數(shù)量、毒力及機體的防御能力。任何削弱產(chǎn)婦生殖道和全身防御能力的因素均有利于原體入侵與繁殖。例如貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病、臨近預(yù)產(chǎn)期性效、胎膜早破（羊水中溶菌酶有殺菌作用，當(dāng)羊水流失后殺菌作用減弱）、羊膜腔感染、各種產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出的血、宮腔填紗、產(chǎn)道異物、產(chǎn)程延長、胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因?！九R床表現(xiàn)】1急性外陰、陰道、宮頸炎分娩時由于會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)而招致感染，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛、下墜，膿性分泌物刺激激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。傷口處感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，可播散達(dá)子宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。2急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到蛻膜后，稱子宮內(nèi)膜炎。感染侵及子宮肌層，稱子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎伴有子宮肌炎。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、心率快、白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露也不一定多而容易被誤診。3急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎病原體沿子宮旁淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊，同時波及輸卵管系膜、管壁。若侵及整個盆腔，也可形成“冰凍骨盆”。淋病雙球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，可以高熱不退。4急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹、檢查時下腹部有明顯壓痛、反跳痛。由于產(chǎn)婦腹壁松馳，腹肌緊張多不明顯。因腹膜面炎性滲出、纖維素覆蓋引起腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。5血栓性靜脈炎類桿菌和厭氧性鏈球菌是常見的致病菌。在血流瘀滯或靜脈壁受損的基礎(chǔ)上，細(xì)菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。子宮壁胎盤附著面感染上述細(xì)菌時引起盆腔血栓性靜脈炎?？衫奂奥殉察o脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈及下腔靜脈，病變常為單側(cè)性，患者多于產(chǎn)后1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)周，不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。下肢血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，出現(xiàn)弛張熱。下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。但有的病變輕深而無明顯陽性體征，彩色超聲多普勒可以探出。下肢血栓性靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎或周圍結(jié)締組織炎。6膿毒血癥及敗血癥當(dāng)感染血栓脫落進入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細(xì)菌大量進入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命?！驹\斷】1詳細(xì)詢問病史，全身及局部體檢，注意排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病與傷口感染等，并進行血尿常規(guī)化驗。檢測血清急性期反應(yīng)物質(zhì)中的C反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。2確定病原體。病原體的鑒定對產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要，方法有①病原體培養(yǎng)常規(guī)消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由于常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進行需氧菌和厭氧菌的雙重培養(yǎng)；②分泌物涂片檢查若需氧培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而涂片中出現(xiàn)大量細(xì)菌，應(yīng)疑厭氧菌感染；③病原體抗原和特異抗體檢查已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。3確定病變部位。通過全身檢查，三合診或雙合診，有時可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷?！局委煷胧?支持療法，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂，增強免疫力。2清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，取半臥位等手段去除病原組織。3抗生素的應(yīng)用，應(yīng)注意需氧菌與厭氧菌以及耐藥菌株的問題。感染嚴(yán)重者，首選廣譜高效抗生素等綜合治療。必要時可短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，提高機體應(yīng)激能力。4對血栓性靜脈炎者，在應(yīng)用大量抗生素的同時，加用肝素48～72小時，即肝素50MG加5％葡萄糖溶液靜脈滴注，6～8小時一次，體溫下降后改為每日2次，維持4～7日，并口服雙香豆素、潘生丁等。也可用活血化瘀中藥及溶栓類藥物治療。若化膿性血栓不斷擴散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈，髂內(nèi)靜脈等，或切開病變靜脈直接取栓。5嚴(yán)重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭、應(yīng)積極搶救，治療應(yīng)爭分奪秒，否則可致死?！绢A(yù)防】加強孕期衛(wèi)生宣傳，保持全身清潔，妊娠晚期避免盆浴及性交，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。治療急性外陰陰道炎及宮頸炎等合并癥，避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。消毒產(chǎn)婦用物，嚴(yán)格無菌操作，正確掌握手術(shù)產(chǎn)指征。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察，對可能發(fā)生產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率者，應(yīng)用抗生素預(yù)防。謝謝

簡介：頭孢菌素的合理應(yīng)用與評價傳染病科華山醫(yī)院張永信抗生素研究所指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施強調(diào)盡早查明致病原針對用藥“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全頭孢特點具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，組織分布好，毒性低）廣譜，覆蓋常見致病菌耐內(nèi)酰胺酶、耐酸過敏少、輕安全用于特殊人群缺點對腸球菌、脆弱類桿菌差對ESBLS不穩(wěn)定頭孢比較頭孢菌素抗菌譜GG一代二代三代四代G＋G－耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢Ⅰ噻吩中中中單低體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ噻啶不耐高低明顯入CSF頭孢Ⅳ氨芐耐低低低頭孢Ⅴ唑啉耐高高單低頭孢Ⅵ拉定耐高低低無鈉、口服注射第一代頭孢口服一代頭孢藥名抗菌劑量峰MGL吸收率蛋白結(jié)合率頭4稍強051629010頭6稍弱0515189510羥氨芐稍弱體內(nèi)強05188520第二代頭孢G一代≥二代＞三代G一代＜二代＜三代對大腸、克雷伯、沙門、志賀、變形、產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新CEFUROXIME低毒、耐酶、入腦替安CEFOTIAN難入腦孟多CEFAMOLE出血傾向第二代頭孢比較口服第二代頭孢比較第三代頭孢腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟耐腎肝內(nèi)代謝哌酮不耐肝膽出血傾向曲松耐肝膽半衰期長，腎入CSF多他定耐腎免疫缺陷者感染第三代頭孢其他品種的特點三代口服頭孢的藥動學(xué)參數(shù)外科預(yù)防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對切口感染針對性規(guī)范用藥手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染■■常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表外科預(yù)防用藥給藥方法圍手術(shù)期預(yù)防用藥大系列的臨床驗證證實術(shù)前（2～24小時）給藥，其手術(shù)感染率為38％術(shù)后（3～24小時）、術(shù)中（開始手術(shù)0～3小時）給藥的手術(shù)感染率分別為33％和14％而術(shù)前2小時內(nèi)給藥的感染率僅為06％反映術(shù)前給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范重點嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表稍作修改重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間Ⅰ類切口手術(shù)常用唑啉或拉定。劑量頭孢唑啉12G；頭孢拉定12G；頭孢呋辛15G；頭孢曲松12G；甲硝唑05G廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜B內(nèi)酰胺酶AMPC穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌I型酶作用↑T12B2H，蛋白結(jié)合率5每日24G，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株G為主所致感染頭孢吡肟CEFEPIME抗菌藥在CSF中的濃度腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測CSF濃度MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC氯青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（08D）伊曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古腦膜炎患者靜滴2G后平均藥物濃度MGL藥物CSFCSF血清呋辛3061559他定4081723噻肟2212405曲松536373適應(yīng)證生殖道正常菌群需氧菌厭氧菌溶血性鏈球菌消化鏈球菌腸球菌屬消化球菌葡萄球菌屬大腸桿菌等革蘭陰性菌類桿菌屬厭氧菌混合感染膿液特臭組織壞死明顯、缺血宮腔分泌物、傷口、組織感染正規(guī)投用針對需盆腔X檢雜有氣體、臭氧菌藥物療效差膿毒血癥、多次分泌物或敗血性盆腔栓塞性靜脈炎血培養(yǎng)（–），涂片（）常見婦產(chǎn)科感染類型細(xì)菌抗菌藥感染性流產(chǎn)混合感染青、氨芐青或哌拉西林產(chǎn)氣莢膜桿菌氨基糖苷類或氯等（塞藥后）產(chǎn)褥感染混合感染青慶大或氯、克林，（會陰、產(chǎn)甲硝唑慶大道感染，急頭霉素性子宮內(nèi)膜氧頭孢烯類炎，子宮周碳青霉烯類圍炎，盆腔內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑腹膜炎，敗血癥等）常見婦產(chǎn)科感染的經(jīng)驗治療與手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外傷感染無熱多重菌金葡菌、A奧格門汀、一紅霉素、克拉霉素組鏈球菌、厭氧鏈球菌、代口服頭孢阿齊霉素、克林發(fā)熱（敗血癥）腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、（若暴露優(yōu)立新、TCCL、PRSP、環(huán)丙＋克林于水中綠膿桿PIPTZ、IMP、MER菌、氣單孢菌屬）傷口、術(shù)無敗血癥金葡菌、A組鏈口服一代頭孢苯唑FQ后感染球菌、大腸桿菌、奧格門汀敗血癥同上TCCL、PIPTZ、優(yōu)立新一、二、三代頭孢院內(nèi)獲得性陰性需氧桿菌IMP、MER、APPEN青霉素過敏（大腸桿菌、克＋APAG、抗綠膿桿氨曲南代替雷伯菌、不動菌三代頭孢＋APAG、（APPEN或三桿菌、假單胞菌屬）PIPTZ＋APAG、四代頭孢或TCCL、軍團菌、金葡菌代頭孢＋（紅霉素或或PIPTZ），環(huán)阿齊霉素）丙代替APAG常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗治療常用抗菌藥對妊娠影響的分類Ｂ類青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素類Ｂ、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、呋喃妥因（分娩時禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩時禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韋Ｃ類氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧芐啶、（去甲）萬古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定Ｄ類氨基糖苷類、多西環(huán)素、四環(huán)素類腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜Β－內(nèi)酰胺酶（ESBLS）G桿菌泛耐藥G桿菌謝謝

簡介：基層婦產(chǎn)科在產(chǎn)科出血救治中的幾個問題北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科王山米20123孕產(chǎn)婦死亡率指標(biāo)10萬中國特別聯(lián)大聯(lián)合國2000年531（下降44）2010年在00年指標(biāo)基礎(chǔ)上14133983662015年聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)342222010年孕產(chǎn)婦死亡率10萬城市農(nóng)村全國1602171932010年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成09年孕產(chǎn)婦死亡分析資料10萬可避免死亡774不可避免死亡2259醫(yī)療保健機構(gòu)知識技能338管理335產(chǎn)科出血孕產(chǎn)婦死亡第一位原因一、病種孕早期異位妊娠913孕晚期、產(chǎn)時產(chǎn)前出血產(chǎn)后產(chǎn)后出血80二、死因出血失血性休克三、問題早期識別有效止血容量的及時補充（液體、成分血）異位妊娠的危險因素既往異位妊娠史輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、復(fù)通術(shù)）卵管炎癥的病史僅用孕激素避孕宮內(nèi)避孕器避孕宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史可能會發(fā)生于無危險因素的婦女異位妊娠病理生理和癥狀I(lǐng)妊娠著床于輸卵管正常HCG停經(jīng)妊娠癥狀異位妊娠病理生理和癥狀I(lǐng)I血運減少胎盤壞死HCG下降侵蝕輸卵管妊娠癥狀消失出血和剝脫疼痛早期識別重要80可在破裂前診斷異位妊娠病理生理和癥狀I(lǐng)II腹腔內(nèi)出血休克死亡腹痛、放射至肩部，肛門墜感，暈厥體位性低血壓死亡診斷病史；生命體征血壓、脈搏休克指數(shù)腹部體征壓痛、反跳痛、移動性濁音最容易診斷又最不容易診斷誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外異位妊娠的診斷血清HCG4872小時不能上升到2倍血清孕酮水平異常低下25NGML提示宮內(nèi)妊娠存活超聲（經(jīng)陰道超聲）宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠HCG1800MIUML無妊娠囊高度提示子宮外看到胎心搏動的胚胎。陷阱假妊娠囊，黃體破裂腹腔鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)實驗室和超聲的相關(guān)性UTERUS子宮外腫物異位妊娠子宮外腫物異位妊娠的子宮外表現(xiàn)超聲表現(xiàn)_____________異位妊娠的危險沒有腫物或游離液體20一些游離液71混合回聲包塊85中到大量積液95混合回聲包塊伴積液100MAHONYETALJUM19854221228用18或20針頭的注射器穿刺進入陰道后穹隆、吸出液體。血球壓積15代表腹腔內(nèi)活躍出血。后穹隆穿刺治療原則有效止血（手術(shù)止血）容量補充靜脈通道建立先晶體后膠體及時轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系及時手術(shù)止血成分血輸入（或自體血輸入）前置胎盤1剖宮產(chǎn)史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡多產(chǎn)吸煙2孕晚期的發(fā)生率為1200次妊娠3第16～20周超聲檢查有50％可見有低置胎盤狀態(tài)。90的30周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應(yīng)重點關(guān)注尤其是在剖宮產(chǎn)前胎盤粘連粘連（PLACENTAACCRETA）植入（PLACENTAINCRETA）穿透（PLACENTAPERCRETA）前置胎盤前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率沒有子宮瘢痕151次剖宮產(chǎn)11252次剖宮產(chǎn)3547≥4次剖宮產(chǎn)5067英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院在預(yù)防處理指南中子宮瘢痕，彩超明確胎盤位置，切口處種植如覆蓋原子宮切口，行MRI檢查植入或粘連治療中的問題1期待目的延長孕齡，增加成活能力；監(jiān)測子宮的敏感性，出血量2期待的地點有血源，有時刻手術(shù)的條件。分娩計劃的準(zhǔn)備（分娩方式，術(shù)中止血方法等）。手術(shù)時機的安排。胎盤早剝高危因素妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷子宮的高張力胎盤剝離的病史無法解釋的MSAFP升高胎盤功能異?；虿蛔阍袐D有血栓形成傾向代謝異常一、出血外出血、血性羊水、胎盤后血腫20是隱性“子宮胎盤卒中”二、腹痛（宮縮間歇不放松）三、母兒生命體征變化胎盤早剝的癥狀及體征早剝是一個臨床診斷不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)早產(chǎn)子宮破裂母心動過速休克指數(shù)子宮體征高度，壓痛，放松胎兒窘迫I度輕度常在分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊方確診II度子宮緊張、壓痛，胎兒存活I(lǐng)II度胎兒死亡IIIA沒有凝血功能障礙（23）IIIB有凝血功能障礙（13）SHER氏分類胎盤早剝評估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度人工破膜減張補充血容量快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥）維持尿量在30MLHR以上，紅細(xì)胞壓積HCT30做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備治療II度胎盤早剝13發(fā)生在III度胎盤早剝中如果胎兒存活，通常不常見病因消耗性、DIC補充血小板和新鮮冰凍血漿FFP如果嚴(yán)重，可以補充因子VII或冷沉淀物根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機評估孕婦血液動力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙病例1病歷摘要28歲妊4產(chǎn)0預(yù)產(chǎn)期517流液1小時，伴腹痛，53620入院身高161CM，3099CM診為部分性前置胎盤先露S2宮頸消失80實驗室檢查HB158GLHCT448PLT152X109L問題本病例有何特點有發(fā)生產(chǎn)后出血的危險因素嗎應(yīng)做何準(zhǔn)備1716側(cè)切3300G，1720胎盤娩出，破口距胎盤5CM產(chǎn)后出血300ML1740出血多持續(xù)按摩，查軟產(chǎn)道，無裂傷。宮口內(nèi)活動性出血，子宮U3FB卡孕拴1MG含服，請主任10060MMHG心率110次分1750按摩，多功能監(jiān)測，開通一條靜脈，林格500ML縮宮素10U入壺6040MMHG8040MMHG心率130140BPM進食少，能量不足，5糖500ML，乳林500ML持續(xù)按壓子宮，出血少，9060MMHG估計出血800ML診為產(chǎn)后出血，搶救成功2140宮縮時強時弱，按壓，少量不凝血流出，欣母沛250G9060MMHG120130BPM估計出血300400ML54857暈倒，血壓心率130BPMHB58GLHCT161PLT166X109L輸血400ML血紅蛋白74GLHCT225入院HB158GLHCT448PLT152X109L產(chǎn)后HB58GLHCT161PLT166X109L問題1產(chǎn)后出血處理中的問題產(chǎn)后出血處理中的幾個問題前言產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的產(chǎn)前，產(chǎn)時的評估，產(chǎn)后出血的危險因素，有效的預(yù)防。產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估，及時診斷，積極處理，減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減低孕產(chǎn)婦死亡。評估決策實施EDA產(chǎn)前評估四大出血原因乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血障礙轉(zhuǎn)院。臨產(chǎn)前備血。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)時評估產(chǎn)程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素措施及時轉(zhuǎn)院；開放靜脈通道；做好會陰保護，必要時行會陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，積極正確處理第三產(chǎn)程；產(chǎn)后評估胎兒娩出后發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn)胎盤娩出后發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn)措施1建立兩條靜脈通道（一條應(yīng)用縮宮素加強宮縮，一條維持血容量）。2積極處理第三產(chǎn)程3積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4做好生命體征的監(jiān)測。第三產(chǎn)程的積極處理第三產(chǎn)程處理期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激第三產(chǎn)程處理積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素胎盤娩出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶4590秒有控地牽引臍帶持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮BRT手法雙手壓迫和按摩子宮鉗夾臍帶的時間延遲（45～90秒）的可能好處減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大識別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測量2加強產(chǎn)后24小時的觀察記錄產(chǎn)后出血量監(jiān)測產(chǎn)后出血量評估一）容積法量杯彎盤聚血器產(chǎn)后出血量評估二）2、稱重法失血ML總量（稱重）原紗布量105血液比重產(chǎn)房常用輔料重量參照表產(chǎn)后出血量評估（三）3、面積法雙層單16CMX17CM10ML單層單17CMX18CM10ML四層紗布墊11CMX12CM10ML10CMX10CM10ML15CMX15CM15ML事先測算4、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定HB下降1G約失血400ML500MLHCT下降3約失血500ML下降10約失血1500ML產(chǎn)后出血量評估（四）產(chǎn)后出血量評估（五）5、休克指數(shù)脈搏收縮壓（MMHGSI05無休克SI051020（500750ML輕SI10203010001500ML中SI15305015002500ML重SI2050702500ML3500ML產(chǎn)后出血量評估（六）6、中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測CVP的正常值為6～12CMH2O；CVP15CMH2O水潴留防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48正常人群出血量小于20（800ML）可處于休克實驗證實產(chǎn)婦出血可以在1000ML左右代償適當(dāng)補充晶體液體即可病例2病例摘要31歲，于2010年9月23日因“胎兒窘迫”急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰，出生體重4260G。胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血達(dá)2500ML，DIC。予按摩子宮及縮宮藥物效果不佳，擬給予水囊壓迫止血失敗。于術(shù)后2小時25分鐘再次開腹止血，術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，血壓最低7550MMHG，心率140BPM，持續(xù)一小時，血氧飽和度100，予多巴胺升壓，術(shù)畢查血小板下降至最低35109L。兩次手術(shù)累計出血達(dá)5120ML，共輸入懸浮紅細(xì)胞16U，血漿2200ML，纖維蛋白原7G，血小板1U，尿量共1050ML。術(shù)后出現(xiàn)“ARDS，急性腎功能不全”于9月24日術(shù)后10小時轉(zhuǎn)入II級醫(yī)院ICU病房。入院后出現(xiàn)血氧飽和度下降，化驗檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損，繼續(xù)給予無創(chuàng)機械通氣；持續(xù)腎臟替代治療；抗感染，循環(huán)支持治療。以“多器官功能不全”彌漫性肺泡出血，急性呼吸窘迫綜合征，急性腎損傷、肝損傷、胰腺功能損傷，DIC，于9月29日1600轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院ICU。入院后診斷1多器官功能不全急性呼吸窘迫綜合征彌漫性肺泡出血急腎損傷肝損傷2剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血3溶血性尿毒癥4貧血（中度）后因感染切除子宮，因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。歷經(jīng)46天搶救成功出院反思反思1選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前對術(shù)中可能發(fā)生的出血進行分析了嗎2術(shù)中分娩巨大胎兒，對術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后出血是否估計到有何防范措施3在術(shù)后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如何容量補充及時速度以及比例合適否4術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，為何5預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵是什么加強產(chǎn)后24小時的觀察記錄產(chǎn)后2小時的觀察記錄表低血容量休克的早期診斷低血容量休克早期診斷1、成人血容量體重的7（或70MLKG）70KG5L妊娠增加約1500ML2、傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性精神、皮濕冷、收縮壓下降40、脈壓差100BPM、中心靜脈壓5MMHG3、氧代謝與組織灌注指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有更重要參考價值；血乳酸和堿缺失的結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的辦法預(yù)后判斷中具有重要意義失血性休克分三期失血的分級以體重70KG為例低血容量休克復(fù)蘇指南2007中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會早期識別在代償期代償期選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管動脈系統(tǒng)收縮外周血管阻力血壓升高毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低組織間液回流靜脈系統(tǒng)收縮回心血量增加兒茶酚胺類激素心肌收縮力加強，心率增快，心排量增加。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎小管加強對水、鈉的重吸收，減少尿液，保存體液。警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺血、缺氧人體失血后機體發(fā)生病理生理改變自身輸液組織間液進入血液循環(huán)自身輸血肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環(huán)保證心腦灌注產(chǎn)后出血的處理積極尋找原因?qū)ΠY處理止血）爭分奪秒緊急液體復(fù)蘇失血性休克的救治流程搶救啟動一、叫上級醫(yī)師，科內(nèi)、院內(nèi)搶救小組；麻醉科、內(nèi)科、外科、檢驗科、超聲二、告告知家屬；監(jiān)測兩量出血量、尿量三、三條道氧氣、尿管、靜脈（至少兩條，檢測、備血）四、4T原因分析；4項生命體征監(jiān)測BP、P、T、脈壓差；4項檢測血（尿）常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血氣五、對因治療現(xiàn)場分工指揮產(chǎn)科主任，業(yè)務(wù)院長，決定治療方案監(jiān)測組實時記錄（護士特護記錄；醫(yī)生間斷記錄病程）行動組護士治療用藥，聯(lián)絡(luò)，臨床檢驗單送取監(jiān)護復(fù)蘇RESUSCITATION評估EVALUATION止血ARRESTHEMRAGE人員組織CONSULT治療并發(fā)癥TREATCOMPLICATION產(chǎn)科失血性休克救治流程REACT產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動，恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵補充血容量注意的問題一、快速補充丟失的液體，改善組織灌注（有效靜脈通道的建立23條，深靜脈通道一條）先補晶體溶液最初1520MIN輸入1000ML，第一小時至少2L。半小時后評價，如休克癥狀改善，止血有效繼續(xù)1L68H滴注；如休克癥狀無改善，則要考慮輸血（膠體）。補充血容量注意的問題二、積極補充血液成分保證組織臟器血、氧供應(yīng)三、補充凝血因子，以防DIC的發(fā)生動物實驗補液種類與效果不同液體輸注1000ML后在體內(nèi)分布（ML）5葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療失血量晶體膠體血液2000ML補充失血的7000ML3000ML補充失血的8000ML補充血容量的溶液比例RBC血漿血小板出血20005000ML641（單采）出血5000ML10101（單采）補充血容量種類晶體液常用的晶體液生理鹽水和乳酸鹽平衡液。約25％留在血管內(nèi)，余75％于血管外間隙。大量晶體液進行復(fù)蘇血漿蛋白的稀釋，膠體滲透壓的下降，組織水腫。晶體液生理鹽水等滲含氯高，大量輸高氯性代謝性酸中毒，一般用1000ML左右；復(fù)方乳酸林格液電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸水平。碳酸氫鈉林格氏液糾酸補液作用，減少乳酸堆積林格氏液1000ML＋5％NAHCO3100ML葡萄糖抗休克中不用，休克糾正后酌情使用膠體液低分子右旋糖酐，706代血漿、賀斯（羥乙基淀粉），白蛋白、血漿等24小時內(nèi)不宜超過1000ML擴充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環(huán)加重輸血指證及效果HB≤70GLHCT25或HCT下降10無活動性出血的患者輸紅細(xì)胞200ML升高HB10GLHCT3輸血指證及效果大量輸血，如有微血管出血表現(xiàn)，PT凝血酶原時間APTT活化部分凝血活酶時間輸新鮮冰凍血漿1015MLKG（200ML04G纖維蛋白原和所有的凝血因子）250ML升高纖維蛋白原100MGL冷沉淀115袋10KG（因子V，VIII，XII，纖維蛋白原，血管性血友病因子，纖連蛋白等）40ML升高纖維蛋白原100MGL15倍對照值血指證及效果血小板50X109L并有微血管出血表現(xiàn)輸血小板1U升高血小板5000L輸血指征及效果補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀等輸纖維蛋白原仍081GL輸纖維蛋白原6G凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ML，包括02G纖維蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當(dāng)量單位積極尋找出血原因4T針對病因有效止血胎兒娩出后出血胎盤因素立即取出胎盤，查胎盤宮縮乏力產(chǎn)道損傷凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕血壓與出血量不成比例的休克羊水栓塞腹腔內(nèi)出血子宮收縮乏力止血方法陰道分娩按摩用藥填塞止血轉(zhuǎn)院或切子宮（動脈栓塞）剖宮產(chǎn)術(shù)中按摩用藥縫扎填塞止血轉(zhuǎn)院或切子宮（動脈栓塞）宮縮乏力出血加強宮縮11按摩單手；雙手；持續(xù)按壓；宮縮乏力出血加強宮縮22、用藥（1）縮宮素≯60U80U催產(chǎn)素10UIM（35’起效），經(jīng)腹子宮底注持續(xù)3060分鐘或20UL10分鐘內(nèi)給500ML后250MLH宮縮乏力出血加強宮縮42藥物止血其他藥物配合宮縮劑鈣劑宮口開全后5葡萄糖100ＭL10葡萄糖酸鈣10ＭL25分鐘內(nèi)滴完3乳頭刺激刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放其他止血藥物問題止血三聯(lián)靜注維生素K130MG止血芳酸300MG止血敏3G不作為常規(guī)預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1GIV慢注增強凝血反應(yīng)血塊堅固開皮前或陰道分娩胎兒娩出后用，可以減少產(chǎn)后2小時的出血。手術(shù)止血治療子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3CM下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3CM穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)13CM23CM宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體局部縫合出血部位用“0”號腸線或薇喬線8字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血注意勿損傷膀胱和直腸。3CM4CM子宮的特殊縫合方法BLYNCH縫合方法1234567背面觀正面觀8910CHO氏四邊形縫合法103宮腔填塞紗條的制作脫脂紗布24米長、56CM寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞24根。用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。甲硝唑或碘伏浸泡擠干后塞入。宮腔填塞水囊替代紗布填塞注入250500ML生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，2448H后取出。動脈栓塞成功率8590栓塞前栓塞后難治性產(chǎn)后出血經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等各種保守?zé)o效出血速度快，胎兒娩出后出血量1500ML1H內(nèi)出血凝血功能障礙或多器官功能障礙羊水栓塞胎盤因素胎盤因素1病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入處理手取胎盤宮縮劑松弛宮頸取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守胎盤因素2138例子宮切除（胎盤粘連）粘連79植入14穿透7MILLER粘連66出血2000ML15出血5000ML65出血10000ML子宮雖可貴，生命價更高子宮切除術(shù)在保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)。仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。補充血容量效果評估（體征）兩個100收縮壓100以上，心率100以下；兩個30尿量30MLHS以上，HCT30脈壓差20MMHG皮膚紅潤臨床指標(biāo)在機體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。有報道高達(dá)50％85％的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；傳統(tǒng)指標(biāo)的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)血乳酸復(fù)蘇的第一個24H血乳酸濃度恢復(fù)正常≤2MMOL／L極為關(guān)鍵此時血乳酸降至正常，病因消除，存活率明顯增加持續(xù)高水平的血乳酸4MMOL／L預(yù)示病人預(yù)后不佳血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)堿缺失反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失分為輕度2～5MMOL／L，中度5～≥15MMOL／L，重度15MMOL／L。堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長產(chǎn)后出血的預(yù)防1孕期積極防治貧血WHO11090GL輕，7089GL中，70GL重；飲食指導(dǎo)，補血藥物治療；2高危妊娠的管理妊娠并發(fā)癥合并癥的積極治療3分娩地點及方式的選擇4產(chǎn)前、產(chǎn)時對產(chǎn)后出血高危孕婦的篩選，積極預(yù)防；減少側(cè)切；5積極處理第三產(chǎn)程；6做好產(chǎn)后24小時的監(jiān)護；管理問題1區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)、搶救組織、綠色通道的落實，轉(zhuǎn)診的反饋制度等高危管理2醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)（123級定位）（1）診療常規(guī)產(chǎn)后出血診療常規(guī)失血性休克的搶救常規(guī)前置胎盤的診療常規(guī)等（2）高危孕婦的計劃分娩（3）搶救組織的落實，各學(xué)科之間的配合4基本知識技能的定期培訓(xùn)，結(jié)合危重?fù)尵瘸晒Σ±目偨Y(jié)分析，完善常規(guī)和管理。轉(zhuǎn)診前處理開放靜脈通路；出血處壓迫止血；宮縮劑；向家屬交代病情；準(zhǔn)備血源；與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系。轉(zhuǎn)診時處理平臥雙下肢抬高；吸粘液，保持呼吸道通暢；保暖、吸氧、輸液；保持靜脈通暢；避免劇烈運動；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出血量10分鐘；宮縮劑及抗生素應(yīng)用做好病人的交接工作，介紹病情及轉(zhuǎn)運情況，等待醫(yī)院接受病人后，方可離開醫(yī)院。轉(zhuǎn)診小結(jié)1預(yù)防在先2早期識別，（注意對腹腔內(nèi)出血的識別）。（準(zhǔn)確測量出血量；在休克指數(shù)051時）3早處理（止血、容量補充）4早轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診前處理聯(lián)系、一次到位；止血、容量補充）5有效的補充血容量（晶、膠）（血球血漿血小板10101641）6多學(xué)科協(xié)作共同完成危重癥搶救（急診醫(yī)學(xué)、ICU、麻醉科等）

簡介：MTHFR基因檢測與孕期管理201976同型半胱氨酸甲硫氨酸S腺苷甲硫氨酸（甲基供體）5甲基四氫葉酸201976MTHFR基因簡介MTHFR全稱為亞甲基四氫葉酸還原酶510METHYLEETRAHYDROFOLATEREDUCTASE它是葉酸甲硫氨酸代謝途徑中的關(guān)鍵酶。MTHFR可以使510亞甲基四氫葉酸510MTHF還原為5甲基四氫葉酸5MTHF，從而為體內(nèi)嘌呤、嘧啶的合成及DNA、RNA、蛋白質(zhì)的甲基化提供甲基，同時維持體內(nèi)正常的同型半胱氨酸HCY水平。亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性及臨床意義國外醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分冊20052812932201976MTHFR與葉酸代謝201976MTHFR基因位于1號染色體LP363位置，具有多態(tài)性，存在3種基因型MTHFRC677T基因突變使得酶活性急劇下降。MTHFR基因型PLOSONE201383E57917201976MTHFRC677T突變頻率中國人群中，約29的人MTHFR基因為677TT型。201976四氫葉酸510亞甲基四氫葉酸5甲基四氫葉酸MTHFR葉酸同型半胱氨酸甲硫氨酸S腺苷甲硫氨酸S腺苷同型半胱氨酸甲基受體甲基化甲基受體DMG甜菜堿膽堿H2O國際遺傳學(xué)雜志200723013944CH3MTHFR酶活性下降，導(dǎo)致5甲基四氫葉酸生成障礙MTHFRC677T基因突變造成葉酸代謝障礙MTHFRC677T基因突變造成葉酸代謝障礙5MTHF合成不足HCY向甲硫氨酸的轉(zhuǎn)換發(fā)生障礙，引發(fā)一系列疾病。201976MTHFRC677T基因突變造成葉酸代謝障礙葉酸代謝障礙導(dǎo)致危害主要有兩種方式201976AMJCLINNUTR2011JUN936136572MTHFRC677T對中國人葉酸轉(zhuǎn)化能力的影響作者KRISTASCRIDER研究機構(gòu)亞特蘭大疾病控制中心出生缺陷和發(fā)育障礙國家中心出處AMJCLINNUTR2011JUN936136572SCI影響因子6669對象和方法實驗選取中國北方懷孕婦女932名，檢測MTHFR677位點基因型，采用100GD，400GD，4000GD，4000GW四種方式補充葉酸，在不同時間點檢測血漿、紅細(xì)胞葉酸以及血漿HCY濃度。實驗結(jié)論MTHFRC677T是紅細(xì)胞和血漿葉酸以及血液同型半胱氨酸HCY濃度的獨立預(yù)測因子。201976MTHFR677C→T突變攜帶者血漿HCY濃度顯著上升201976葉酸代謝障礙引發(fā)胎兒畸形1葉酸代謝障礙與神經(jīng)管畸形（NTDS）神經(jīng)管畸形NTDS是是最嚴(yán)重的出生缺陷之一，約占所有出生缺陷的13。胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生在懷孕的前28天內(nèi)。2葉酸代謝障礙與唐氏綜合癥DS唐氏綜合癥（DS），又稱21三體綜合征或先天愚型，發(fā)病率為16001800。母親的生育年齡、葉酸代謝障礙是造成DS的危險因素。1AMJEPIDEMIOL200015198628772AMJCLINNUTR1999704495501OFNTD’SAREATTRIBUTEDTOC677T2019763葉酸代謝障礙與先天心臟?。–HD）先天心臟?。–HD）是導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡的主要原因。近年來我國發(fā)病率逐漸增加，每年約20萬患兒出生。葉酸代謝障礙導(dǎo)致的HCY水平升高，影響胚胎早期心血管發(fā)育。4唇腭裂（NSCLP）唇腭裂（NSCLP）是一種常見的先天性缺陷畸形，在中國發(fā)病率高達(dá)182‰。MTHFR基因C677T的突變會使葉酸的生成減少，進而影響DNA的合成和HCY（高同型半胱氨酸血癥），導(dǎo)致NSCLP的發(fā)生。3CARDIOLYOUNG2013FEB23189984AMJEPIDEMIOL20031577583591201976母親677TT純合子突變使出生神經(jīng)管缺陷嬰兒的風(fēng)險升高2倍MTHFR677TT基因型妊娠前未服用葉酸的母親生唇腭裂兒的風(fēng)險升高59倍677T等位基因型母親比677CC基因型母親生育DOWN綜合征兒的風(fēng)險升高26倍677T等位基因型母親比677CC基因型母親生育先天性心臟病兒高12倍1AMJEPIDEMIOL200015198628772AMJEPIDEMIOL200315775835913AMJCLINNUTR19997044955014CARDIOLYOUNG2013FEB2318998MTHFRC677T基因突變使出生缺陷風(fēng)險升高201976補充葉酸能降低新生兒神經(jīng)管畸形風(fēng)險研究表明，孕期每天補充0408MG葉酸片，能降低神經(jīng)管畸形風(fēng)險5070HANNAHBLENCOWEETALINTERNATIONALJOURNALOFEPIDEMIOLOGY201039I110I121降低NTDS的比率（）單純?nèi)~酸片14201976妊娠初期增補葉酸可減少先天性心臟病發(fā)生先心病患病率‰P＜001我國一項前瞻性隊列研究共納入8332例新生兒及其母親，其中葉酸增補組N3216例，未補組N5116例楊江帆楊戎威李煒等葉酸預(yù)防先天性心臟病的作用中國新生兒科雜志200722031291321661‰871‰嚴(yán)重復(fù)雜先心病患病率‰P＜001489‰093‰孕前3月至孕后3月增補葉酸可減少先心病尤其是嚴(yán)重復(fù)雜先心病的發(fā)生15201976補充葉酸有助于降低后代發(fā)生唇腭裂的風(fēng)險基于人群的病例對照研究，納入731例唇腭裂嬰兒的母親和734例非畸形嬰兒的母親結(jié)果，與未服用者相比，圍孕期服用含葉酸多維元素片的女性，后代發(fā)生唇腭裂的風(fēng)險降低2750SHAWGMLAMMEREJWASSERMANCRETALRISKSOFOFACIALCLEFTSINCHILDRENBNTOWOMENUSINGMULTIVITAMINSCONTAININGFOLICACIDPERICONCEPTIONALLYLANCET1995AUG123468972393616201976葉酸代謝障礙與妊娠高血壓（HDP）妊娠高血壓（HDP），約占所有孕婦的5，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后兩周。HDP是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因。MTHFRC667T基因突變使重度先兆子癇風(fēng)險增加41倍。中華醫(yī)學(xué)雜志，200888（42）29572962201976綜合114項研究，總計37381例研究對象的薈萃分析顯示MTHFR基因突變的孕婦患妊娠高血壓的風(fēng)險顯著高于MTHFR未突變者201976MTHFR基因突變的孕婦妊高癥風(fēng)險較高201976與CC型（野生型）相比，TT型（突變純合子）患者卒中、心梗等心腦血管風(fēng)險事件的發(fā)生率更高，風(fēng)險比約為193201976葉酸代謝障礙導(dǎo)致的HCY水平升高，損傷內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，激活血小板粘附和聚集，促進血栓形成，從而增加妊高征發(fā)病的危險性。HCY的輕中度升高可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能下降可以使內(nèi)皮細(xì)胞合成減少影響前列環(huán)素PGI2的合成而PGI2有抑制血小板的粘附和聚集增強血管擴張的作用。HCY與妊娠期高血壓葉酸代謝障礙致HCY升高導(dǎo)致妊高征發(fā)生原因201976MTHFRC677T多態(tài)性增加亞洲懷孕女性流產(chǎn)風(fēng)險GENE2013514210511201976MTHFRC677T基因突變增加婦女胎盤早剝的風(fēng)險母親MTHFR基因CT雜合子和TT純合子發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)的風(fēng)險比野生型增加875倍和933倍。OBSTETGYNECOL19991812126292019765甲基四氫葉酸不足使甲基化供體不足，導(dǎo)致有絲分裂過程中，DNA甲基化異常，影響胎兒發(fā)育5甲基四氫葉酸合成不足，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的形成，血液處于易凝狀態(tài)，在胎盤處形成小血栓，最終導(dǎo)致胎盤早剝，懷孕失敗。MTHFRC677T多態(tài)性引發(fā)女性流產(chǎn)的原因習(xí)慣性流產(chǎn)有別于一般偶發(fā)性流產(chǎn)，原因包括遺傳因素、感染、子宮發(fā)育異常、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫系統(tǒng)異常等。不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)常與血液高凝狀態(tài)和低S腺苷甲硫氨酸密切相關(guān)，MTHFRC677T基因突變造成葉酸代謝障礙，引發(fā)習(xí)慣性流產(chǎn)。具體原因分為以下兩個方面201976已報道的MTHFR基因多態(tài)性婦產(chǎn)科相關(guān)疾病當(dāng)葉酸代謝障礙和低水平葉酸共同存在時，對個體造成的危害相當(dāng)大。201976各國在面粉中強化葉酸的效果非常明顯美國和加拿大成年人血漿葉酸水平增加了2倍神經(jīng)管畸形的發(fā)生率下降了20～50加拿大育齡婦女血清葉酸水平提高近1倍，神經(jīng)管畸形發(fā)生率由437‰下降到098‰哥斯達(dá)黎加城市居民血漿葉酸水平由1996年的101NGML上升到2000年的158NGML在該國國家兒童醫(yī)院出現(xiàn)的神經(jīng)管畸形由1995年的105例減少到2001年的26例截至2009年，全球有51個國家開展面粉強化強制政策，實施了葉酸強化。營養(yǎng)健康新觀察（第四十期）孕期營養(yǎng)專題2012201976葉酸補充劑量過多帶來毒副性作用掩蓋VITB12缺乏，增加永久神經(jīng)損害的危險01增加多胎妊娠的危險性對于素食主義的孕婦易產(chǎn)生胰島素抵抗促進有病灶的癌細(xì)胞分裂增殖0403掩蓋VITB12缺乏，引發(fā)巨幼紅細(xì)胞貧血0502過量補充葉酸的危害201976MTHFR基因突變者血漿葉酸濃度顯著低于非突變者201976MTHFRC677T基因突變患者需要更多葉酸TT型患者孕期每天需要補充800ΜG才能達(dá)到野生型患者補充400ΜG的效果AMJMED200411712631201976個體化葉酸補充方式服用葉酸可有效彌補葉酸代謝障礙，針對葉酸代謝障礙的人群，應(yīng)該在葉酸服用的時間和劑量上進行強化。分次補充對吸收更有利。時間至少孕前3個月開始補充（3個月才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度），強調(diào)整個孕期都增補葉酸。提示1、以上補充劑量指合成葉酸補充劑或強化劑的攝入量，不包括食物。2、對所有成年人包括孕婦和乳母，合成葉酸制劑的可耐受的最高攝入量（UL）設(shè)定為1000微克天。因此800微克／天的葉酸制劑是安全的。3、具體請遵醫(yī)囑。中國疾控中心婦幼保健醫(yī)療臨床遺傳檢測項目資料匯編第六卷臨床應(yīng)用指南之二十一葉酸利用能力2019761、有缺陷家族史（包括夫婦雙方中一方自身有缺陷病史）2、有過流產(chǎn)史的婦女3、低齡、高齡或多胎妊娠婦女4、妊高癥或具有相應(yīng)風(fēng)險征兆的孕婦5、普通女性備孕期預(yù)防性檢測MTHFR重點檢測人群（適用范圍）201976檢測結(jié)果（以“”對應(yīng)基因型為準(zhǔn)）結(jié)果提示及用藥指導(dǎo)201976關(guān)注基因健康生活201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簡介：產(chǎn)科急救－產(chǎn)科醫(yī)師的培養(yǎng)－5X的模式－我的一點看法廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心陳敦金一“五個”基本針對過失犯罪，針對“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定一第五十六條［醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）］進行了規(guī)定醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，應(yīng)予立案追訴。1馬上能見到療效最能體現(xiàn)法制的地方（一）擅離職守的；（二）無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗性醫(yī)療的；（四）嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；2最容易死人，但又不能死人的地方）可避免死亡比例疾病至死OBSTETGYNECOL2014123973–7孕產(chǎn)婦死亡分析OBSTETGYNECOL2015125938–47產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)死亡認(rèn)識不足；知識缺陷，設(shè)備不足孕產(chǎn)婦死亡分析產(chǎn)后出血是導(dǎo)致發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡的重要原因ACTAOBSTETGYNECOLSC201594664–6683天天見“紅”－但又不能因“紅”掛“彩”結(jié)論產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率降低主要原因1縮宮素2抗生素3血液制品使用近150年，英國產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡（110萬）1081847年；501926年111952年；04目前4別人喜歡“動”，但產(chǎn)科不能“多動”產(chǎn)程專家共識，2014年中華婦產(chǎn)科雜志，2014年是否是妊娠并發(fā)癥，妊娠合并內(nèi)科疾病，妊娠合并外科性疾病，是否能延續(xù)妊娠，是否需要支持治療5內(nèi)科ICU醫(yī)師思維患者處置先決條件診斷條件－處置能力6外科醫(yī)師手－－－巧5產(chǎn)科醫(yī)師敏銳產(chǎn)科醫(yī)師“動”與“靜”系統(tǒng)培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)師“出”與“進”數(shù)據(jù)分析148097孕婦死亡1096例，147001成活PLOSONE20146E95696孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)科培訓(xùn)關(guān)系HOW誰在“上”、誰在“下”二X的問題－1情商問題與兄弟科室相處藝術(shù)2要設(shè)置產(chǎn)科ICUHDU換一種思維過日子產(chǎn)科需要建設(shè)ICU嗎需要建立HDU嗎產(chǎn)科的重癥患者在那處置高?；颊?017年國家出臺加強產(chǎn)科重癥病房建設(shè)文件OBSTETGYNECOL201512550215OBSTETGYNECOL201512550215HOWMDT與RST4產(chǎn)科中的快與慢①發(fā)起者；②反應(yīng)人員；③組織者；④質(zhì)控人員胎兒心率變化中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，20152101104WWWPANAFRICANMEDCONTENTARTICLE1331FULLABCDEFUWHAT有時限的模擬培訓(xùn)效果5FROM“CALL”TO“ONCALL”，F(xiàn)ROMBASICTOCLINICAL培訓(xùn)內(nèi)容指南流程藥物設(shè)備什么時候子宮切除目的止血降低并發(fā)癥應(yīng)該要避免THISSURGERYHASANAVERAGEDURATIONOF15775MINWITHABLOODLOSSOF33251839ML切除前還需要做什么經(jīng)處理后，血液動力學(xué)穩(wěn)定，返回步驟3處理CURROPINANESTHESIOL201427267–274THANKYOU

簡介：協(xié)和婦產(chǎn)科臨床備忘錄卵巢性索間質(zhì)腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤的分類卵巢性索間質(zhì)腫瘤的特征卵巢性索間質(zhì)腫瘤分泌的類固醇激素顆粒細(xì)胞瘤幼年型顆粒細(xì)胞瘤泡膜細(xì)胞瘤的臨床、病理特征環(huán)管狀性索腫瘤硬化性間質(zhì)瘤支持間質(zhì)細(xì)胞腫瘤表現(xiàn)雄激素特征的卵巢腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤的分類◆顆粒細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞腫瘤顆粒細(xì)胞瘤成人型或幼年型。卵泡膜細(xì)胞瘤纖維瘤型腫瘤①卵泡膜細(xì)胞瘤。②纖維瘤一纖維肉瘤。③硬化性間質(zhì)瘤。④間質(zhì)腫瘤伴少數(shù)性索成分。⑤未分類?！糁С旨?xì)胞間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）支持細(xì)胞瘤。支持間質(zhì)細(xì)胞瘤。◆兩性母細(xì)胞瘤◆環(huán)管狀性索瘤◆脂質(zhì)細(xì)胞瘤◆未分類。注①良性泡膜細(xì)胞瘤，硬化間質(zhì)瘤，纖維瘤②潛在惡性顆粒細(xì)胞瘤，環(huán)管狀間質(zhì)細(xì)胞瘤，支持間質(zhì)細(xì)胞瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤的特征◆實、硬、可光可不平，切面黃白?！舫Ｓ宣湼窬C合征。◆激素刺激征泡膜、顆粒細(xì)胞一雌激素。支持間質(zhì)細(xì)胞一雄激素（男性化越明顯，良性可能性越大）◆晚期復(fù)發(fā)。10～20年。◆潛在惡性，術(shù)后應(yīng)化療。卵巢性索間質(zhì)腫瘤分泌的類固醇激素顆粒細(xì)胞瘤GRANULOSACELLTUM◆多數(shù)情況下與泡膜細(xì)胞瘤同時存在?！艄δ苄月殉材[瘤，主要產(chǎn)生雌激素?！舭l(fā)病高峰45～55歲?！敉庥^圓形分葉狀，外表光滑，有包膜，10～15自發(fā)破裂◆低至中度惡性腫瘤，有晚期復(fù)發(fā)的特點◆預(yù)后差的因素年齡40歲。有腹部癥狀，包括腹水。腹部可捫及腫塊。完全實質(zhì)性腫物。腫瘤直徑15CM。組織學(xué)分裂象多1010HPF。雙側(cè)性腫瘤。有卵巢外播散。幼年型顆粒細(xì)胞瘤JUVENILEGRANULOSACELLTUM◆臨床表現(xiàn)，生物學(xué)行為和病理特點均區(qū)別于成人型顆粒細(xì)胞瘤?！粽碱w粒細(xì)胞瘤的5◆發(fā)病年齡平均13歲（新生兒到67歲不等）。440歲?！襞R床特點“雌激素效應(yīng)”，不規(guī)則出血。80青春期前，同性性早熟。10伴有腹水，另約10因腫瘤破裂致急腹癥。偶可伴發(fā)MAFFUCCISSYNDROME（內(nèi)生骨疣和血管瘤）、OLLIERDISEASE（多發(fā)內(nèi)生骨疣）或性腺發(fā)育異常。◆治療IA單純手術(shù)即可，可保留生育功能（對側(cè)卵巢受累2），期別高的病例，需手術(shù)多藥化療NOGUIDELINE卡鉑400MGM2體表面積，D1每4周重復(fù)1次。依托泊苷VP16120MG／M2體表面積，D1～3。預(yù)后IA期90以上可無瘤生存，僅5生物學(xué)行為屬惡性；如復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均發(fā)生在術(shù)后3年以內(nèi)；預(yù)后差的因素只與臨床分期晚有關(guān)，與瘤體大小、破裂與否或核分裂象多少均無關(guān)；無雌激素升高征者，預(yù)后差。監(jiān)測指標(biāo)雌酮（E）、睪酮T、CA、CA125、抑制素INHIBIN。泡膜細(xì)胞瘤THECACELLTUM的臨床、病理特征◆屬于性腺間質(zhì)腫瘤。◆占卵巢腫瘤的6◆發(fā)病年齡泛泛，無明顯高峰階段◆不多見?！舫：喜㈩w粒細(xì)胞／纖維瘤?！魧嵭??！舸萍に卮碳ぐY狀一內(nèi)膜病變，比顆粒細(xì)胞瘤雌激素水平高4倍，合并內(nèi)膜癌26～27◆臨床與病理不平行◆腫瘤為黃色或蠟黃（黃素化，可分泌孕激素和雄激素），質(zhì)硬，可見溝回?！纛A(yù)后好。惡變率5環(huán)管狀性索腫瘤SEXCDTUMWITHANNULARTUBULES，SCTAT◆占性索腫瘤的6◆低度惡性，晚期復(fù)發(fā)（平均63年）5年生存率不適合此治愈標(biāo)準(zhǔn)，必須長期堅持隨診。腫瘤多為單側(cè)，即使復(fù)發(fā)，也很少累及對側(cè)卵巢和子宮?！舾骨粌?nèi)種植極少見，很少有腹水和子宮直腸窩結(jié)節(jié)?！舾鼓ず罅馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移是SGTAT主要的擴散途徑且沿同側(cè)淋巴道進行?！艨煞置诖萍に睾驮屑に兀陆?jīng)紊亂是重要的L臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為不規(guī)則出血或持續(xù)性閉經(jīng)。◆部分病例合并PJS（黑斑息肉?。?，預(yù)后好；不合并PJS者15復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?！糁委熞允中g(shù)為主，輔以放療，可保留生育功能，淋巴清掃必須包括腹主動脈旁淋巴結(jié)◆復(fù)發(fā)瘤多與腫瘤組織易分離，不應(yīng)放棄二次手術(shù)機會。硬化性間質(zhì)瘤SCLEROSINGSTROMALTUM◆占間質(zhì)腫瘤的6◆良性◆具有內(nèi)分泌功能，可分泌雌激素和雄激素◆多見于30歲以下婦女◆臨床功能失調(diào)不明顯，主要癥狀為月經(jīng)失調(diào)◆病理特點瘤細(xì)胞為纖維性間質(zhì)或水腫的纖維結(jié)締組織分隔成假小葉，瘤細(xì)胞兼有纖維瘤，泡膜細(xì)胞瘤或類脂質(zhì)細(xì)胞瘤形態(tài)特征。支持間質(zhì)細(xì)胞腫瘤SERTOLILEYDIGCELLTUM◆潛在惡性?！粽悸殉材[瘤02～05為顆粒泡膜細(xì)胞瘤的110～15◆平均發(fā)病年齡28歲，5為青春期前，10在45歲后◆98為單側(cè)?！舴诸惛?、中、低分化，網(wǎng)型，含異源成分?！襞R床表現(xiàn)去女性化，男性化?！魧嶒炇覚z查睪酮，雄烯二酮上升，染色體一般正?！糁委熌贻p，有生育要求，I期一切除瘤側(cè)附件。年長，無生育要求，臨床期別已晚一全宮十雙附件切除，甚至分期手術(shù)。分化不良者，術(shù)后輔助放、化療，密切隨診。◆化療方案PVB（順鉑十長春新堿十博來霉素）3～4個療程。表現(xiàn)雄激素特征的卵巢腫瘤◆腫瘤合成與分泌過多性激素的3種可能機制腫瘤細(xì)胞具有必要的酶，能將血循環(huán)內(nèi)的特定物質(zhì)轉(zhuǎn)化為性激素，并分泌入血循環(huán)。腫瘤細(xì)胞刺激間質(zhì)細(xì)胞合成分泌性激素。腫瘤細(xì)胞能將血內(nèi)某種激素轉(zhuǎn)變?yōu)樾约に?。◆直接合成并分泌性激素的腫瘤主要是性索間質(zhì)腫瘤及脂質(zhì)細(xì)胞瘤。顆粒細(xì)胞瘤，18有男性化表現(xiàn)，其中囊性占多數(shù)。泡膜細(xì)胞瘤，雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的占多數(shù)。支持間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，20分泌雄激素，25～77男性化表現(xiàn)。脂質(zhì)細(xì)胞瘤，主要是LEYDIG細(xì)胞瘤，62～80有男性化。硬化性間質(zhì)腫瘤，少數(shù)囊性者可分泌雄激素。上皮性瘤，有個案報道可分泌雄激素。卵巢門細(xì)胞瘤。非特異性類固醇細(xì)胞瘤起源于特化的卵巢間質(zhì)，占類固醇細(xì)胞瘤的60，大多數(shù)發(fā)生于2030歲的育齡婦女。40有漸進性男性化，7出現(xiàn)CUSHING綜合征絕大多數(shù)為單側(cè)，實性，球形，界限清楚，惡變率10～40腫瘤轉(zhuǎn)化激素絨癌和3含合體滋養(yǎng)細(xì)胞的無性細(xì)胞瘤。轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤METASTATICCARCINOMA◆多來源于胃腸道、乳腺和子宮。乳腺癌術(shù)后不僅要復(fù)查乳腺部位、腋窩淋巴結(jié)、肺部和骨骼，同時還應(yīng)檢查婦科盆腔，警惕和及時發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。◆特點發(fā)生在中年婦女為多，不像上皮性癌發(fā)病那么晚，也不像生殖細(xì)胞惡性腫瘤那么早。常與胃腸道和乳腺癌同時存在，或有過這些腫瘤的病史。有時合并其他部位轉(zhuǎn)移如肺、淋巴結(jié)和骨骼等。本身就是惡性腫瘤的表現(xiàn)和結(jié)果?；颊咭话憔哂辛己玫纳碃顩r。常兩側(cè)均有83，中等大小8～9CM，實性，包膜完整，形狀如腎，活動，盆腔里不像上皮性癌那樣亂作一團，除非很晚期的胃腸道腫瘤，常以腹水為首發(fā)癥狀?！粽悸殉矏盒阅[瘤的10～30◆來源于消化道的占63，宮體的15，乳癌的占7◆庫肯伯瘤的3條病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為生長于卵巢實質(zhì)?？梢娪〗浼?xì)胞。間質(zhì)有肉瘤樣改變。治療。以治療原發(fā)瘤為主，通常雙附件切除即可。卵巢交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤概述卵巢交界性腫瘤的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)WH01999關(guān)于交界性腫瘤術(shù)后輔助治療的觀點微灶性浸潤的漿液性交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤TUMOFBDERLINEMALIGNANCY概述◆病理特點上皮細(xì)胞呈復(fù)層，增生活躍；腫瘤細(xì)胞異型性和核分裂象介于良、惡性之間；無間質(zhì)浸潤；最常見的是漿液性和黏液性囊腺瘤?！舭l(fā)病年齡較輕，比卵巢癌平均小10歲，平均34～44歲（20～55歲）；未產(chǎn)婦比例較高，占30～40；合并妊娠的占9～10◆腫瘤體積一般較大，平均17CM◆絕大多數(shù)為單側(cè)90，其中黏液性的90～95均為單側(cè)，大且多房?！裟[瘤分化好，期別多數(shù)較早，I期病例占50P，Ⅱ期30～505年生存率達(dá)90以上?！艨捎修D(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2315～27◆Ⅲ期腫瘤中黏液性為多?！袈殉拆ひ盒越唤缌鯩BT分為腸型【IMBT，占85）和頸管型（米勒管型，MMBT，占15070），間質(zhì)浸潤是否超過5MM是區(qū)別IMBT和浸潤性黏液癌的標(biāo)志?！鬐A12550陽性?！魧煵幻舾小鬚53過度表達(dá)者的復(fù)發(fā)率和死亡危險增加4倍和6倍?！鬒、Ⅱ期不用化療，年輕，有生育要求者，切除患側(cè)卵巢足矣。◆不提倡術(shù)后化療，只在晚期、有腹膜浸潤性種植、非整倍體DNA和P53過度表達(dá)時考慮化療?！裟[瘤復(fù)發(fā)晚，通常5～10年后，最長者27年，即使復(fù)發(fā)，腫瘤仍為交界性，再次手術(shù)預(yù)后好?！舨l(fā)其他惡性腫瘤的傾向可占145，如宮頸癌、內(nèi)膜癌、乳腺癌、腸癌和肺癌等?！艮D(zhuǎn)移灶可有3種類型①良性種植，又稱輸卵管上皮異位癥；②非浸潤性；③浸潤性，又稱微小癌，少見?！粲袟l件時應(yīng)做分期手術(shù)，但已手術(shù)過的病人不一定專為分期而手術(shù)。38的病例正規(guī)分期后期別上升，且均為漿液性腫瘤?！舯Ａ羯δ艿氖中g(shù)后，復(fù)發(fā)者均為黏液性，尤其是LC期的病例，可發(fā)生腹膜黏液瘤，導(dǎo)致腸梗阻。卵巢交界性腫瘤的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO，1999◆交界性腫瘤細(xì)胞核異常及有絲分裂象介于該類型明顯良性和惡性之間◆有些不典型復(fù)層上皮細(xì)胞團脫離原來部位?！羧狈γ黠@的間質(zhì)浸潤關(guān)于交界性腫瘤術(shù)后輔助治療的觀點◆應(yīng)明確交界性腫瘤輔助治療的目的是縮小病灶，有腫瘤殘余者可給予化療，為再次減瘤手術(shù)成功創(chuàng)造條件，但不能期待利用輔助治療改善預(yù)后?！魢H婦產(chǎn)科聯(lián)合會FIGOI期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨診?！魶]有腹膜浸潤的病人不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤只有發(fā)生浸潤種植者需要化療?！艚唤缧阅[瘤的細(xì)胞增殖速度較上皮性癌緩慢，化療應(yīng)有別于卵巢上皮癌，宜選用較溫和的方案，如PC方案較為理想，療程不宜過于集中◆建議開展腫瘤細(xì)胞DNA含量，倍體水平及有關(guān)癌基因的監(jiān)測，明確轉(zhuǎn)移灶的病理類型，使治療有的放矢微灶性浸潤的漿液性交界性腫瘤（MICROLNVASLXESEROUSBDERLINETUM）◆BELL和SCULLY的定義典型形態(tài)的漿液性交界性腫瘤間質(zhì)中存在灶性或多灶性，呈現(xiàn)以單個細(xì)胞、不規(guī)則小巢狀、乳頭狀或篩孔狀細(xì)胞巢，細(xì)胞里現(xiàn)不典型性，但對周圍間質(zhì)不構(gòu)成破壞性并不伴有間質(zhì)反應(yīng)，病灶范圍直徑3MM或10平方毫米◆絕大多數(shù)研究認(rèn)為微灶性浸潤不影響預(yù)后，仍劃入交界性腫瘤的范圍◆但這種灶性腫瘤細(xì)胞在間質(zhì)中呈現(xiàn)紊亂的生長方式，并在細(xì)胞學(xué)上具有惡性特征，對周圍間質(zhì)構(gòu)成一定程度的破壞或引起間質(zhì)反應(yīng)時，應(yīng)診斷為“微浸潤癌”，尤其當(dāng)合并卵巢外病變時，對患者具有威脅?！舻嬖诟鼓そ櫺苑N植時，無論卵巢上病灶是否為交界性都應(yīng)視為癌。卵巢癌相關(guān)腫瘤腹膜黏液瘤卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌腹膜黏液瘤PERITONEALMYXOMA◆來源于卵巢黏液性囊腺瘤或闌尾黏液囊腫，目前更傾向于來源于闌尾或結(jié)腸黏液瘤的破裂或轉(zhuǎn)移，合并的卵巢黏液性交界瘤是繼發(fā)，其特點為膠胨狀物質(zhì)充滿整個腹腔，黏液狀團塊可沉積于壁腹膜和臟腹腹膜，并可引起臟器粘連，淋巴管阻塞和異物性腹膜炎等?！粼S多腹膜黏液瘤病例，腫瘤既無破裂又無穿透的證據(jù)，可能由于黏液物質(zhì)緩慢滲入腹腔，引起腹膜增生并化生成產(chǎn)生黏液的上皮而形成腹膜黏液瘤。雖然反復(fù)手術(shù)，因不能除盡種植的上皮殘余，預(yù)后往往不佳?！魶]有好的方法，出現(xiàn)癥狀只能手術(shù)，但每增加一次手術(shù)，粘連和盆腹腔臟器損傷的風(fēng)險也隨之增加。卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌EXTRAOVARIANPERITONEALSEROUSPAPILLARYCARCINOMAEPSPC診斷標(biāo)準(zhǔn)◆雙側(cè)卵巢正常大小或良性增大?！袈殉餐獠∽兇笥诼殉脖砻姹磺旨暗牟∽儭！麸@微鏡下卵巢無病變。腫瘤僅侵及卵巢表面上皮，無間質(zhì)浸潤。腫瘤侵及卵巢表面上皮及其下皮質(zhì)間質(zhì)，但5MM5MM無論有無卵巢表面浸潤，卵巢實質(zhì)內(nèi)病灶5MM5MM◆無論腫瘤分化程度如何，其組織學(xué)類型與細(xì)胞學(xué)特征必須與卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌類似或一致。特點◆大多數(shù)有砂粒體?！襞R床表現(xiàn)象晚期卵巢漿液性乳頭狀癌?！舭l(fā)生率占卵巢上皮癌的7～138治療與卵巢原發(fā)癌相同THANKYOU

簡介：助產(chǎn)技術(shù)管理與產(chǎn)科建設(shè)青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心傅平前言為貫徹實施中華人民共和國母嬰保健法，落實“兩綱”婦幼衛(wèi)生指標(biāo)，進一步降低我省孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，2005年6月省衛(wèi)生廳頒發(fā)了山東省助產(chǎn)技術(shù)管理辦法，辦法的頒布實施對提高出生人口素質(zhì)，確保母嬰安全提供了有力的保障。前言幾年來，市衛(wèi)生局嚴(yán)格執(zhí)行山東省助產(chǎn)技術(shù)管理辦法，組織圍產(chǎn)保健專家對全市所有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)實行等級評審和分級管理，通過推行助產(chǎn)技術(shù)分級管理，引導(dǎo)醫(yī)療保健機構(gòu)在職能定位、工作內(nèi)容、基本建設(shè)、人力資源配置、組織管理、服務(wù)內(nèi)容的選擇、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等諸方面的規(guī)范化。避免了助產(chǎn)機構(gòu)發(fā)展方向的偏移及其所帶來的人力、財力與物力浪費，從而更好地達(dá)到了保障全市母嬰安全、促進婦女兒童健康的目的。助產(chǎn)技術(shù)的概念助產(chǎn)技術(shù)是指醫(yī)務(wù)人員協(xié)助產(chǎn)婦完成分娩的技術(shù)。助產(chǎn)技術(shù)通常包括正常產(chǎn)程的處理、會陰切開縫合術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、臀位牽引術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)以及相關(guān)必要的技術(shù)。適用范圍山東省行政區(qū)域內(nèi)各類開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)和人員。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)管理為孕婦進行產(chǎn)前檢查時，應(yīng)當(dāng)對孕婦和家屬進行有關(guān)安全分娩知識的宣傳，提供咨詢服務(wù)，提倡和鼓勵自然分娩。需要實施必須的特殊助產(chǎn)技術(shù)時，經(jīng)治醫(yī)師向孕產(chǎn)婦及其家屬告知技術(shù)的必要性、安全性、有效性和風(fēng)險性，并由孕產(chǎn)婦或委托其家屬簽署知情同意書。遇突發(fā)緊急狀態(tài)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以搶救孕產(chǎn)婦和新生兒生命為原則，進行相應(yīng)的救治工作。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)管理嚴(yán)格執(zhí)行山東省高危妊娠管理辦法，加強對高危孕產(chǎn)婦的篩查、診治及隨訪工作。從事助產(chǎn)技術(shù)的人員施行助產(chǎn)技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)章制度，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥。開展助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)和人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)院感染管理規(guī)范，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)管理從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)接受助產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，努力掌握助產(chǎn)新知識、新技術(shù)。開展助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度，定期組織檢查產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員接診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、查房記錄、產(chǎn)科搶救記錄及病例討論記錄等。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)管理開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強分娩過程中產(chǎn)科與兒科的配合搶救危重新生兒時應(yīng)有兒科醫(yī)師進產(chǎn)房負(fù)責(zé)搶救。開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的急救和轉(zhuǎn)診制度，加強途中監(jiān)護，減少孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡和并發(fā)癥發(fā)生。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)人員基本條件具有國家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷；取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）注冊護士資格；經(jīng)過助產(chǎn)技術(shù)專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，并有接生30例以上新生兒的經(jīng)歷；掌握有關(guān)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的法律法規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)的基本理論、基本技能及技術(shù)；經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的助產(chǎn)技術(shù)崗前培訓(xùn)并考核合格。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)1、開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)醫(yī)療保健機構(gòu)基本條件房屋設(shè)施、設(shè)備、急救基本藥品、人員要求、產(chǎn)科技術(shù)、規(guī)章制度六個方面，制定了一級、二級、三級助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。2、分娩區(qū)的消毒管理規(guī)定布局與管理、接生和手術(shù)的預(yù)防措施、分娩區(qū)的清潔衛(wèi)生、建立消毒管理制度做出了規(guī)定。3、開展剖宮產(chǎn)手術(shù)基本條件基本條件、人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護士）助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)條件取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；設(shè)有婦產(chǎn)科診療科目；具有與所開展技術(shù)相適應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；有與所開展技術(shù)相適應(yīng)的技術(shù)條件和設(shè)備符合開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)醫(yī)療保健機構(gòu)的基本條件要求。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)職責(zé)一級助產(chǎn)機構(gòu)承擔(dān)正常分娩的助產(chǎn)工作，開展高危孕產(chǎn)婦的篩查，為育齡婦女及家屬提供有關(guān)助產(chǎn)技術(shù)和生殖健康的咨詢服務(wù)，按照有關(guān)規(guī)定做好出生醫(yī)學(xué)證明的發(fā)放管理工作。二級和三級助產(chǎn)機構(gòu)承擔(dān)正常和高危孕產(chǎn)婦的助產(chǎn)工作，接受高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診，對下級助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，為育齡婦女及家屬提供有關(guān)助產(chǎn)技術(shù)和生殖健康的咨詢服務(wù)，按照有關(guān)規(guī)定做好出生醫(yī)學(xué)證明的發(fā)放管理工作婦幼保健機構(gòu)職責(zé)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)從事助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)的質(zhì)量管理工作；承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)從事助產(chǎn)技術(shù)專業(yè)人員的培訓(xùn)、考核工作；負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡病例的入戶調(diào)查，指導(dǎo)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)做好高危孕產(chǎn)婦的隨訪工作；協(xié)助衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)進行定期的檢查、評估；收集、匯總、分析轄區(qū)內(nèi)助產(chǎn)技術(shù)有關(guān)信息，并對數(shù)據(jù)質(zhì)量進行檢查，定期向衛(wèi)生行政部門報告。助產(chǎn)技術(shù)的監(jiān)督管理省級衛(wèi)生行政部門的職責(zé)制定開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)和人員的基本條件；頒布有關(guān)助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范；定期公布全省產(chǎn)科質(zhì)量信息；對違反母嬰保健法、母嬰保健法實施辦法及相關(guān)法律法規(guī)的行為，依法給予行政處罰。助產(chǎn)技術(shù)的監(jiān)督管理市級衛(wèi)生行政部門的職責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保健機構(gòu)的產(chǎn)科質(zhì)量進行監(jiān)督管理；定期公布全市產(chǎn)科質(zhì)量信息；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本行政區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)婦急救和轉(zhuǎn)診工作；對違反母嬰保健法、母嬰保健法實施辦法及相關(guān)法律法規(guī)的行為，依法給予行政處罰。助產(chǎn)技術(shù)的監(jiān)督管理縣（市、區(qū)）級衛(wèi)生行政部門的職責(zé)負(fù)責(zé)對開展助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)及其人員進行審批、校驗、發(fā)證、注銷、變更；對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健機構(gòu)的產(chǎn)科質(zhì)量進行監(jiān)督管理負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦急救和轉(zhuǎn)診工作；負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)開展助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)執(zhí)行國家法律、法規(guī)和本辦法的情況進行日常監(jiān)督檢查；對違反母嬰保健法、母嬰保健法實施辦法及相關(guān)法律法規(guī)的行為，依法給予行政處罰。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)檢查概況2005年2008年對全市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督檢查情況2005年全市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)檢查情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院助產(chǎn)技術(shù)檢查情況一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）部分產(chǎn)科建筑面積不達(dá)標(biāo)、布局不合理。設(shè)備配備不全。部分醫(yī)院人員配備不合理，無主治醫(yī)師，有的外科醫(yī)師超注冊范圍進行產(chǎn)科診療活動。甚至有無證人員從事產(chǎn)科臨床診療工作等違反法規(guī)的行為。多數(shù)產(chǎn)科管理較差，消毒隔離不規(guī)范、急救藥品配備不全等。產(chǎn)科人員很少參加專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)水平較差，產(chǎn)前檢查不規(guī)范，不掌握基本技能，盲目開展剖宮產(chǎn)，滯留高危孕產(chǎn)婦。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)存在的問題二級醫(yī)院助產(chǎn)技術(shù)檢查情況2005年2008年三級醫(yī)院助產(chǎn)技術(shù)檢查情況2005年2008年二、三級醫(yī)院產(chǎn)科布局不合理，三區(qū)管理不規(guī)范，多區(qū)混用。設(shè)備配備不全或未在功能位，急救藥品管理不當(dāng)。部分醫(yī)院人員配備不合理，多存在分娩區(qū)無高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)、無兒科醫(yī)生進產(chǎn)科、分娩量與人員配備不相符等。多數(shù)產(chǎn)科圍產(chǎn)保健管理較差，消毒隔離不規(guī)范消毒與滅菌無監(jiān)測，院感知識貧乏。產(chǎn)科關(guān)鍵技術(shù)掌握有欠缺，部分二級醫(yī)院醫(yī)護人員基礎(chǔ)知識及技能掌握較差，搶救能力較差。助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)存在的問題助產(chǎn)技術(shù)管理工作建議1、開展助產(chǎn)技術(shù)的機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置產(chǎn)科，規(guī)范分娩區(qū)消毒管理，配備完善的設(shè)備，嚴(yán)格按審批項目及實際條件開展產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)。2、加強產(chǎn)科基礎(chǔ)知識及技能學(xué)習(xí)，各級助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)規(guī)范正確使用各種助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。加強高危孕產(chǎn)婦管理并隨訪，對危重孕產(chǎn)婦應(yīng)及時診斷、及時轉(zhuǎn)診、及時求助。3、加強孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，正確使用“孕產(chǎn)婦保健手冊”，保證建冊及產(chǎn)前檢查質(zhì)量。4、各婦幼保健機構(gòu)加強利用三級網(wǎng)絡(luò)職能，認(rèn)真履行職責(zé)，做好轄區(qū)內(nèi)的助產(chǎn)技術(shù)管理工作。謝謝聆聽

簡介：獸醫(yī)外產(chǎn)科學(xué)河北農(nóng)業(yè)大學(xué)中獸醫(yī)學(xué)院李睿文緒論一、獸醫(yī)外產(chǎn)科學(xué)主要內(nèi)容主要包括了獸醫(yī)外科手術(shù)學(xué)、獸醫(yī)外科學(xué)、獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)三部分內(nèi)容。二、獸醫(yī)外產(chǎn)科學(xué)與其他課程的關(guān)系是以解剖學(xué)、病理學(xué)、微生物等課程為基礎(chǔ)。在獸醫(yī)臨床中具有重要作用。解剖知識，組織結(jié)構(gòu)；手術(shù)知識；病理學(xué)知識；如何用藥，劑量；新藥的使用與作用；微生物知識；寄生蟲分析與檢查；臨床護理；臨床營養(yǎng)與食物療法；與動物主人間的溝通；必要的法律知識。其他臨床診療對象包括犬、貓、馬屬動物、奶牛、鹿、飛禽、龜?shù)?；服?wù)質(zhì)量要求比以前任何時候都要大大提高；診斷設(shè)備應(yīng)用更廣泛，例如高頻X光機、CR儀、DR儀、彩色B超儀、臨床多項監(jiān)控儀、CT與核磁儀，細(xì)菌、真菌、病毒分離培養(yǎng)，皮膚病原微生物檢查等；知識水平廣而專，基礎(chǔ)知識要扎實。三、獸醫(yī)外產(chǎn)科學(xué)發(fā)展歷史外科學(xué)簡史外科學(xué)和整個醫(yī)學(xué)一樣，是人們長期同疾病作斗爭的經(jīng)驗總結(jié)，其進展則是由社會各個歷史時期的生產(chǎn)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展所決定的。我國醫(yī)學(xué)史上外科開始很早，公元前１４世紀(jì)商代的甲骨文中就有“疥”“瘡”等字的記載。在周代（公元前1066～公元前249年），外科已獨立成為一門，外科醫(yī)師稱為“瘍醫(yī)”。秦漢時代的醫(yī)學(xué)名著內(nèi)經(jīng)已有“疽篇”的外科專章。華佗南北朝，龔慶宣著劉涓子鬼遺方（483年）是中國最早的外科學(xué)專著，其中有金瘍專論，反映當(dāng)時處理創(chuàng)傷的情況?，F(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一。1846年美國MTON首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助WARREN用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科。1892年德國SCHLEICH首先倡用可卡因作局部浸潤麻醉，但由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效的局部麻醉藥。傷口“化膿”是100余年前外科醫(yī)生所面臨的最大困難問題之一。截肢后的死亡率竟高達(dá)40％～50％。1846年匈牙利SEMMELWEIS首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開端。1867年英國LISTER采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國BERGMANN對15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷傷員，僅進行傷口周圍的清潔和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他認(rèn)為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個基礎(chǔ)上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無菌術(shù)。1889年德國FURBRINGER提出了手臂消毒法，1890年美國HALSTED倡議戴橡皮手套，這樣就使無菌術(shù)臻于完善。手術(shù)出血也曾是妨礙外科發(fā)展的另一重要因素。1872年英國WELLS介紹止血鉗，1873年德國ESMARCH在截肢時倡用止血帶，他們是解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者。1901年美國LSTEINER發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來補償手術(shù)時的失血。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年德國LEWISOHN提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫的建立，才使輸血簡便易行。隨著現(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，現(xiàn)在任何一個外科醫(yī)生已不可能掌握外科學(xué)的全部知識和技能；為了繼續(xù)提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進一步分為若干?？?；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點，如小兒科、老年外科，有的是按手術(shù)的方式，如整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。特別是由于手術(shù)范圍的日益發(fā)展，對麻醉的要求不斷提高，就需要有麻醉專業(yè)；建立監(jiān)護病房，也是為了達(dá)到同一目的。四、學(xué)習(xí)方法1、注重基本功的練習(xí)。2、培養(yǎng)手術(shù)素養(yǎng)。3、注重臨床實踐。

簡介：第八章產(chǎn)后期疾病DISEASESOFPOSTPARTUMPERIOD一、產(chǎn)道及子宮損傷第八章產(chǎn)后期疾病臨產(chǎn)前雖然產(chǎn)道會發(fā)生一系列適應(yīng)分娩的變化，利于胎兒通過，但由于在排出相對過大胎兒的過程中，使軟產(chǎn)道劇烈擴張或受到壓迫、摩擦、因此很多母畜，尤其是初產(chǎn)母畜的軟產(chǎn)道會受到一定損傷；難產(chǎn)時胎兒通過產(chǎn)道困難，如若助產(chǎn)動作粗魯和子宮強烈收縮則更容易引起產(chǎn)道及子宮的損傷。臨床上常見的損傷有陰門及陰道損傷、子宮頸損傷、子宮破裂及穿孔；骨盆韌帶和神經(jīng)的損傷以及骨盆骨折等。（TRAUMAOFTHEBIRTHCANALUTERUS）（一）陰道及陰門損傷分娩和難產(chǎn)時，產(chǎn)道的任何部位都可能發(fā)生損傷，但陰道及陰門損傷更容易發(fā)生，如果不及時處理，容易被細(xì)苗感染。病因初產(chǎn)母牛分娩時，陰門未充分松軟，開張不夠大或者胎兒通過時助產(chǎn)人員未采取保護措施，容易發(fā)生陰門撕裂；胎兒過大，強行扦出胎兒時，也能造成陰門撕裂。第八章產(chǎn)后期疾病癥狀∶1、撕裂創(chuàng)出血、裂開；2、損傷部充血水腫或陳舊潰瘍化膿；3、透創(chuàng)隨損傷部位不同而異，可能有腹腔臟器進入產(chǎn)道或露出于陰門外；4、臨床常見有尾根舉起、搖尾、拱背、努責(zé)等。（一）陰道及陰門損傷第八章產(chǎn)后期疾病1、先將未排之胎兒、胎衣取出；2、及時處理、防止繼發(fā)感染及腹膜炎等3、對癥治療，全身與局部結(jié)合。治療原則∶（一）陰道及陰門損傷第八章產(chǎn)后期疾病1、清創(chuàng)；2、止血，對撕裂創(chuàng)和透創(chuàng)可用紗布填塞止血并肌注全身止血劑，如安絡(luò)血或止血敏加催產(chǎn)素肌注；3、縫合，撕裂創(chuàng)作傷部結(jié)節(jié)縫合，透創(chuàng)先還納后縫合；4、抗菌消炎；5、加強護理，保持清潔衛(wèi)生，防止感染生蛆。治療方法（一）陰道及陰門損傷第八章產(chǎn)后期疾病子宮破裂一般發(fā)生在妊娠后期成分娩時，初產(chǎn)母牛多發(fā)，按破裂的程度可分為不完全破裂與完全破裂子宮穿透創(chuàng)兩種。不完全破裂是子宮壁黏膜層或黏膜層和肌層發(fā)生破裂，而漿膜層未破裂；完全破裂是子宮壁三層組織都發(fā)生破裂子宮腔與腹腔相通，甚至胎兒墜入腹腔。了官壁穿透創(chuàng)的破口很小時，則叫子宮穿孔。（二）子宮破裂第八章產(chǎn)后期疾病病因∶1、難產(chǎn)助產(chǎn)時操作失誤，尤其是子宮壁變脆時和上次剖腹產(chǎn)瘢痕處更易發(fā)生。2、誤用縮宮劑；3、子宮捻轉(zhuǎn)時反向復(fù)位；4、子宮沖洗或剝離胎衣或移胚時誤使子宮穿孔。（二）子宮破裂第八章產(chǎn)后期疾病1、胎兒產(chǎn)出后的子宮穿孔，多無明顯癥狀且可自愈；2、不全破裂而未并發(fā)感染時僅有陰門少量流血；3、完全破裂時子宮腔與腹腔相通，羊水甚至胎兒墮入腹腔引起廣泛性腹膜炎；臨床表現(xiàn)為突然停止努責(zé)、變得安靜、有時陰道流血或溢出腸管及網(wǎng)膜等，繼而貧血休克乃至死亡。預(yù)后∶前二者若治療及時預(yù)后尚可，但多繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎；后者預(yù)后慎重，即使治愈也常造成不育。癥狀∶（二）子宮破裂第八章產(chǎn)后期疾病1、分娩時發(fā)生子宮破裂，應(yīng)先取出胎兒胎膜（經(jīng)陰道或剖腹）；2、不全破裂時禁止子宮沖洗，可填塞抗菌素后注射縮宮劑（如催產(chǎn)素、麥角新堿等），同時全身抗菌消炎。3、完全破裂口小時，可經(jīng)陰道作子宮縫合；口大則需盡早剖腹，清理子宮腔后填塞抗菌素再縫合子宮壁；沖洗腹腔后關(guān)閉腹腔；全身抗菌消炎、防止繼發(fā)感染。治療∶（二）子宮破裂第八章產(chǎn)后期疾病定義∶母畜娩出胎兒后，胎衣在第三產(chǎn)程的生理時限內(nèi)未能排出，就叫胎衣不下或稱胎衣滯留。（正常時限∶牛12H、馬115H、羊4H、豬1H）胎衣不下在奶牛發(fā)病率高（異常分娩時可達(dá)40）常致產(chǎn)奶低及子宮內(nèi)膜炎而不育淘汰。二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾?。≧ETENTIONOFTHEAFTERBIRTH）1、產(chǎn)后子宮收縮無力；這與飼料、運動、吮乳、多胎、難產(chǎn)、早產(chǎn)等有關(guān)。2、胎盤發(fā)育異?；蚶匣?，胎盤感染發(fā)炎等導(dǎo)致結(jié)締組織增生或粘連；3、子包母型子葉胎盤結(jié)構(gòu)；4、產(chǎn)后宮頸收縮過早，遺傳因素，環(huán)境高溫等。病因∶二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾病滯留腐敗感染急性子宮內(nèi)膜炎毒素吸收惡露不止、全身反應(yīng)癥狀∶1、外吊胎衣；2、惡露不止；3、排出的胎衣不完整；4、狂燥不安、全身癥狀；5、泌乳減少；6、繼發(fā)蹄葉炎、子宮脫、子宮內(nèi)膜炎等。病理∶二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾病二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾病二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾病二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾病1、手術(shù)剝離∶原則易剝則剝，難剝不強行，剝離不凈不如不剝；宜早不宜遲（牛72H馬24H內(nèi)）；已腐者不可剝；剝離胎衣應(yīng)做到快、凈、輕。方法術(shù)前清洗消毒、涂油；后海穴麻醉或尾薦脊髓麻醉、灌鹽水拉緊外露胎衣，按順序逐一剝離子葉胎膜清理排液后置入抗生素，全身抗菌消炎。治療∶二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾病2、子宮內(nèi)用藥∶高滲鹽水灌入，促進子母胎盤分離排出；尚可用天花蛋白粉、胰蛋白酶；投放抗生素。3、子宮外注射∶肌注雌激素1H后再注縮宮劑（如催產(chǎn)素或麥角新堿）。4、灌服羊水。5、配合全身抗菌及對癥治療。治療∶二、胎衣不下第八章產(chǎn)后期疾病概念∶子宮角前端翻入子宮腔或陰道內(nèi)稱子宮內(nèi)翻；子宮全部翻出于陰門之外稱子宮脫出。多見于牛羊豬產(chǎn)后不久。病因∶1、年老體弱者，子宮馳緩無力；2、難產(chǎn)助產(chǎn)時拉力過猛；3、破水過早而產(chǎn)出干澀；4、某些品種特征。三、子宮內(nèi)翻及脫出第八章產(chǎn)后期疾?。↖NVERSIONPROLEPSESOFTHEUTERUS）三、子宮內(nèi)翻及脫出第八章產(chǎn)后期疾病1、子宮內(nèi)翻外部癥狀不明顯，但當(dāng)套疊時久不自復(fù)者，淤血水腫或感染則表現(xiàn)明顯全身癥狀，以及不安、拱腰、舉尾、努責(zé)等，經(jīng)直檢可發(fā)現(xiàn)。2、子宮脫出時應(yīng)鑒別膀胱是否脫出，腸系膜、卵巢系膜及子宮闊韌帶及其血管是否撕裂，粘膜有無壞死等。預(yù)后∶子宮內(nèi)翻自復(fù)或易于整復(fù)者預(yù)后良好；子宮脫出整復(fù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后慎重，輕則繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎或不育，重則失血休克而死。癥狀與診斷∶三、子宮內(nèi)翻及脫出第八章產(chǎn)后期疾病三、子宮內(nèi)翻及脫出第八章產(chǎn)后期疾病三、子宮內(nèi)翻及脫出第八章產(chǎn)后期疾病子宮內(nèi)翻較易整復(fù)，子宮脫出應(yīng)盡早整復(fù)，不能整復(fù)或嚴(yán)重?fù)p傷壞死者可切除。方法∶努責(zé)重者硬外麻醉前低后高或倒臥保定3雙氧水或明礬液清洗或浸泡減輕水腫，去除異物及壞死組織緩慢整復(fù)，先將子宮內(nèi)層的腹腔臟器送回，再從基部或尖端開始逐一將脫出子宮送回陰道內(nèi)，邊送邊把持頂壓防止努責(zé)再脫全部送回腹腔還原安置抗生素，肌注縮宮劑及腎上腺素努責(zé)不止者可作硬膜外腔麻醉，不宜作陰門縫合。尚可用“漂浮”整復(fù)法。治療∶三、子宮內(nèi)翻及脫出第八章產(chǎn)后期疾病分娩及產(chǎn)后生殖道發(fā)生劇烈變化，軟產(chǎn)道直接與外界相通，且分娩、助產(chǎn)時易發(fā)生損傷，或產(chǎn)后滯留、胎衣不下、子宮脫出、胎兒浸溶等均造成腐敗，更易感染。包括產(chǎn)后陰門陰道炎，子宮內(nèi)膜炎，與產(chǎn)后敗血病和膿毒血病。四、產(chǎn)后感染第八章產(chǎn)后期疾?。≒UERPERALINFLECTION）1、產(chǎn)后體溫升高、全身癥狀明顯者，嚴(yán)禁沖洗子宮，防止感染擴散；2、局部感染沖洗消毒需多次反復(fù)；3、局部與全身抗感染結(jié)合；4、抗菌消炎與縮宮排液相結(jié)合；5、治療與預(yù)防相結(jié)合；6、治療及時準(zhǔn)確。治療原則∶四、產(chǎn)后感染第八章產(chǎn)后期疾病概念∶生產(chǎn)癱瘓亦稱乳熱癥（MILKFEVER）是分娩前后突然發(fā)生的一種嚴(yán)重代謝病，以缺鈣引起知覺喪失及四肢癱瘓為特征。五、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾?。≒ARTURIENTPARESIS）1、多發(fā)于奶牛，奶山羊和豬亦有；2、59歲的36胎高產(chǎn)奶牛多發(fā)，初產(chǎn)不發(fā)；奶山羊多發(fā)于25胎產(chǎn)奶高峰期；3、多在產(chǎn)后1248小時突然發(fā)生，亦有在懷孕末期或分娩過程中或產(chǎn)后數(shù)天發(fā)生者，但較少見；4、發(fā)病率高（個別場可高達(dá)30），影響大損失重；5、一旦發(fā)生，下胎多再發(fā)。發(fā)病特點∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病1、產(chǎn)后血鈣顯著降低，正常平均為10MG100ML，患牛則降為37MG100ML；引起因素主要有∶大量血鈣進入初乳；骨骼貯鈣減少；甲狀旁腺機能減退而使調(diào)鈣能力降低；胃腸吸收鈣減少等。2、血磷血鎂同時降低（正常血磷58MG100ML患牛降為127MG100ML），鈣磷比例失調(diào)（正常為15∶1，1761可誘發(fā)此?。?、血糖升高（正常為4070MG100ML，產(chǎn)后為8090MG100ML，患牛升為160MG100ML）病因∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病1、典型癥狀∶初期出現(xiàn)興奮不安、對刺激敏感，繼而出現(xiàn)共濟失調(diào)、肌肉震顫，進一步轉(zhuǎn)入抑制，呈典型臥姿、反應(yīng)遲鈍、甚至感覺喪失、對光反射及肛門反射等消失，呼吸變慢、體溫下降、末捎冰涼、乃至昏迷不醒?；虬察o或抽搐而死。整個病程在1248小時內(nèi)快速發(fā)展。2、輕型癥狀∶頭頸S狀彎曲，沉郁而不昏迷，反射減弱而不消失，能站卻站立不穩(wěn)，體溫下降卻不低于37℃。輕型表現(xiàn)占多數(shù)。癥狀∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病1、補鈣療法，按含鈣量22G100KG體重直接補鈣，最佳鈣劑為2025硼葡萄糖酸鈣（即葡萄糖酸鈣溶液中加入4的硼酸，提高其穩(wěn)定性）可用500ML一次緩慢靜注，612H后重復(fù)注射，最多三次。亦可用10葡萄糖酸鈣1000ML加10糖鹽水2000ML一次滴注；還可用10氯化鈣緩慢靜脈推注，但不可漏出血管。2、同時補磷、補鎂、補糖，如20磷酸二氫鈉200ML或30次磷酸鈣1000ML及25硫酸鎂50100ML和25葡萄糖1000ML緩慢靜注。治療∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病3、乳房送風(fēng)療法∶傳統(tǒng)療法卻簡便有效，尤其對補鈣療法效果不佳者實用。用乳房送風(fēng)器（或用大號連續(xù)注射器或打氣筒）連接乳導(dǎo)管，將濾過空氣經(jīng)消毒好的乳頭管分別注入四個乳區(qū)，使乳房鼓漲（要求皮膚緊張、界限清晰、輕敲作鼓響，氣少無效、氣多易漲破。注氣后用粗繩結(jié)扎阻止逸氣），迫使乳房血回流、提高血鈣血磷及血溶量和血壓，同時刺激皮層、消除腦缺血缺氧，解除抑制。治療∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病4、綜合對癥治療∶處方舉例10葡萄糖2000ML，10萄葡糖酸鈣1000ML，氫化可的松100MG或地塞米松2030MG，25葡萄糖1000ML，5磷酸二氫鈉500ML，10安那咖20ML，25硫酸鎂100ML，一次緩慢靜注。治療∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病1、產(chǎn)前兩周飼低鈣高磷料（低于151）限制每日鈣攝入量在100MG以內(nèi)，激活甲狀旁腺機能；2、增加谷物料減少餅類和豆科蛋白料；3、產(chǎn)后即注葡萄糖酸鈣；4、產(chǎn)后減少擠奶，以喂?fàn)贋橄蓿?、紅糖拌料喂服；6、肌注VD制劑；7、產(chǎn)前四周至產(chǎn)后一周每天添飼氯化鎂30G。預(yù)防∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病生產(chǎn)癱瘓與產(chǎn)后癱瘓、孕畜截癱、妊娠毒血癥、酮血病、“水泥地面恐俱癥”、“爬臥母牛綜合癥（DOWNERCOWSYNDROME）”等相區(qū)別?？筛Оl(fā)病時間及進程、臨床表現(xiàn)、治療診斷、實驗室診斷等加以鑒別。鑒別診斷∶六、生產(chǎn)癱瘓第八章產(chǎn)后期疾病概念又名抽搐癥，產(chǎn)褥痙攣，是由產(chǎn)后血鈣下降引起的運動神經(jīng)異常興奮，而致肌肉強直性痙攣和意識障礙。多見于小型犬，產(chǎn)前產(chǎn)后均可發(fā)生、產(chǎn)后24周多見。六、狗的產(chǎn)后急癇癥第八章產(chǎn)后期疾病癥狀∶興奮不安、走路強拘、肌肉攣縮、呼吸緊迫、眼球上翻、全身出汗、口吐白沫、體溫升高（41℃以上），血鈣降低（正常912MG100ML，患犬降至68MG100ML）治療∶10葡萄糖酸鈣10ML，10葡萄糖100ML，地塞米松5MG，一次靜脈滴注。六、狗的產(chǎn)后急癇癥第八章產(chǎn)后期疾病

簡介：第九章母畜科學(xué)GYNEACOLOGY第一節(jié)母畜不育的原因及分類一、評價母畜不育和生育力的標(biāo)準(zhǔn)（一）不育的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于不育的標(biāo)準(zhǔn)，即在特定的情況下，經(jīng)過多長時間未能懷胎才算作不育，目前尚無統(tǒng)一規(guī)定。（二）生育力的標(biāo)準(zhǔn)1平均空杯期2受配百分比3配后發(fā)情檢查4三次或三次以下輸精受孕的牛數(shù)第一節(jié)母畜不育的原因一、評價母畜不育和生育力的標(biāo)準(zhǔn)5直腸檢查確診妊娠的牛數(shù)6輸精的妊娠牛數(shù)7有問題牛的百分比8前12個月（一年）的配種情況9繁殖淘汰率10流產(chǎn)率11胎衣不下發(fā)生率12犢牛死亡率第一節(jié)母畜不育的原因二、母畜不育的原因及分類第一節(jié)母畜不育的原因三、母畜不育的檢查（一）病史調(diào)查1詢問病史詢問的內(nèi)容主要包括以下幾個方面（1）不育母畜的數(shù)量（2）母畜的年齡（3）母畜的飼養(yǎng)、管理和利用情況（4）母畜過去的繁殖情況（5）母畜是否常常怒責(zé)，是否患有生殖器官疾病，患病時間的長短、表現(xiàn)何種證狀、開始如何、以后又如何等。第一節(jié)母畜不育的原因三、母畜不育的檢查（6）母畜以前是否換過其他（內(nèi)、外科）疾病，特別是有關(guān)的傳染病和寄生蟲?。?）畜群中種公畜的數(shù)目，飼養(yǎng)管理、健康、年齡、配種能力、精液精子情況、配種定額和過去的繁殖成績等。（8）詳細(xì)詢問分娩情況2流行病學(xué)檢查（1）詢問了解（2）現(xiàn)場觀察（3）實驗室檢查（4）統(tǒng)計學(xué)方法第一節(jié)母畜不育的原因三、母畜不育的檢查（二）臨床檢查1外部檢查（1）體型體態(tài)（2）外生殖器官的狀況（3）陰道分泌物的狀況（4）乳房（5）行為第一節(jié)母畜不育的原因三、母畜不育的檢查2陰道檢查（1）徒手檢查（2）開膣器檢查3直腸檢查（1）子宮頸的檢查（2）子宮的檢查（3）卵巢的檢查4特殊檢查（1）陰道及子宮頸粘液樣品細(xì)菌學(xué)檢查第一節(jié)母畜不育的原因三、母畜不育的檢查（2）陰道粘液樣品檢查牛的陰道滴蟲（3）子宮內(nèi)采樣方法直腸陰道法陰道法（4）腹腔鏡檢查法（5）超聲波檢查（6）孕酮分析（7）子宮內(nèi)膜活組織采樣第一節(jié)母畜不育的原因第二節(jié)先天性不育第二節(jié)先天性不育先天性不育是指由于生殖器官的發(fā)育異常，或者卵子、精子及合子有生物學(xué)上的缺陷（種間雜交），而使母畜喪失繁殖能力。第二節(jié)先天性不育一、種間雜交不育與近親繁殖（一）種間雜交在大多數(shù)情況下，種間雜交往往不能繁殖，雜交母畜的性機能和排卵雖然正常，但可能由于生物學(xué)上的某種缺陷，以致卵子不能受精或合子不能發(fā)育。（二）近親繁殖一般來說，近親繁殖會使動物的生育力降低，但降低的程度主要依配種所用公畜而定，而且近親繁殖對生育力的影響具有品系或家族特征。第二節(jié)先天性不育二、兩性畸形兩性畸形是由動物在性分化發(fā)育過程中某一環(huán)節(jié)發(fā)生紊亂而造成的性別區(qū)分不明。（一）性染色體兩性畸形（二）性腺兩性畸形（三）表型兩性畸形第二節(jié)先天性不育三、異性孿生母犢不育是指雌雄兩性胎兒同胎妊娠，母犢的生殖器官發(fā)育異常，喪失生育能力。此病的診斷方法如下用一粗細(xì)適當(dāng)?shù)牟ＡО艋蚰景敉可蠞櫥秃缶徛蜿幍啦逅?，不育的母犢，插入的深度不會超過10CM。檢查性染色體質(zhì)也可診斷異性孿生不育血型檢查在診斷牛和羊的異型卵生不育上有一定的應(yīng)用價值第二節(jié)先天性不育四、卵巢發(fā)育不全卵巢發(fā)育不全是指一側(cè)或兩側(cè)的部分或全部卵巢組織中無原始卵泡所導(dǎo)致的一種遺傳性疾病。第二節(jié)先天性不育五、生殖道畸形多為單個基因所引起，其中有些基因?qū)Υ菩蹆尚远加杏绊?，而有些則為連鎖性的；病情嚴(yán)重的母畜因為無生育能力，在第一次配種后可能就被發(fā)現(xiàn)，而病情較輕的動物只有在解剖后才能檢查出來。母畜常見生殖道畸形主要有謬?yán)帐瞎馨l(fā)育不全、子宮角畸形、子宮內(nèi)膜腺體先天性缺失、子宮頸畸形（子宮頸發(fā)育異常、雙子宮頸）、子宮粘連、陰道和陰門畸形、吳爾夫氏管異常及膣肛等。第二節(jié)先天性不育五、生殖道畸形第二節(jié)先天性不育六、幼稚病幼稚病指動物雖達(dá)到成年，但生殖器官的發(fā)育與年齡不符，仍處于幼年狀態(tài)或發(fā)育不全。子宮角細(xì)小、卵巢小如豌豆、陰道和陰門特小，無繁殖能力。治療原則是刺激生殖器官發(fā)育。公母畜同放牧、注射HCG、PMSG及雌激素。第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育20111019081一、營養(yǎng)性不育（一）營養(yǎng)缺失對不同繁殖階段的影響關(guān)于營養(yǎng)缺失對動物繁殖能力的影響，文獻(xiàn)中報道的很多，一般認(rèn)為，營養(yǎng)失衡、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過量或比例失調(diào)可以延遲初情期，降低排卵和受胎率，引起胚胎或胎兒死亡，是產(chǎn)奶量降低，產(chǎn)后乏情期延長第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育一、營養(yǎng)性不育（二）各種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏對繁殖的影響1碳水化合物2蛋白質(zhì)3維生素4礦物質(zhì)缺乏或失衡（三）營養(yǎng)性不育的診斷及防治第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育二、管理利用性不育是指由于使役過度或泌乳過多引起的母畜生殖機能減退或暫時停止。這種不育常發(fā)生在馬、驢和牛，而且往往是由飼料數(shù)量不足和營養(yǎng)成分不全共同引起的。第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育三、繁殖技術(shù)性不育（一）發(fā)情鑒定錯誤及其改進措施發(fā)情鑒定不準(zhǔn)確原因1不認(rèn)識發(fā)情證狀2畜群的規(guī)模結(jié)構(gòu)3發(fā)情期短暫4畜舍條件第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育三、繁殖技術(shù)性不育改進措施1改進標(biāo)記母畜的方法2改進照明設(shè)備3增加觀察次數(shù)4利用特殊器械標(biāo)記發(fā)情母畜5應(yīng)用公畜試情6利用計步器檢測7閉路電視8用犬查找發(fā)情母畜9乳汁孕酮分析10采用同期發(fā)情技術(shù)第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育三、繁殖技術(shù)性不育（二）配種技術(shù)錯誤及其改進其原因除在人工授精是精液品質(zhì)不良及精液處理不當(dāng)以外，輸精的時間不正確最為重要。這種錯誤主要歸咎于發(fā)情鑒定不準(zhǔn)確。因此提高發(fā)情鑒定的水平仍是減少或杜絕輸精時間錯誤導(dǎo)致不育的主要途徑。第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育四、環(huán)境氣候性不育環(huán)境因素可以通過對母畜全身生理機能、內(nèi)分泌及其他方面發(fā)生作用而對繁殖性能產(chǎn)生明顯的影響。母畜的生殖機能與日照、氣溫、濕度、飼料成分的變異以及其他外界因素都有密切關(guān)系。第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育五、衰老性不育是指未達(dá)到絕情期的母畜，未老先衰，生殖機能過早地衰退。達(dá)到絕情期的母畜，由于全身機能衰退而喪失繁殖能力，應(yīng)予淘汰。第三節(jié)飼養(yǎng)管理及利用性不育第四節(jié)疾病性不育第四節(jié)疾病性不育疾病性不育是由家畜生殖器官和其他器官的疾病或者機能異常引起的，不育是這些疾病的一種癥狀。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病一、卵巢機能不全是指包括卵巢機能減退、組織萎縮、卵泡萎縮及交替發(fā)育等在內(nèi)的、由卵巢機能紊亂所引起的各種異常變化。常見病因包括∶子宮疾病、全身性的嚴(yán)重疾病以及飼養(yǎng)管理或利用不當(dāng)（長期饑餓、使役過重、哺乳過度）、年老體弱、氣候不適等。激素調(diào)節(jié)紊亂則多由卵巢發(fā)育不當(dāng)引起，如孕酮缺乏。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病癥狀及診斷1、發(fā)情周期延長或長期不發(fā)情，發(fā)情不排卵；此乃卵巢機能減退或萎縮的表現(xiàn)。2、發(fā)情不排卵或排卵不發(fā)情。3、觸摸卵巢子宮或公畜試情可作出診斷。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病治療∶1利用公畜催情2激素療法FSH、HCG、ECG、PMSG或全血、雌激素等3維生素A4沖洗子宮5隔離仔畜6其他療法刺激生殖器官或引起其興奮的各種操作方法第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病（二）卵巢囊腫包括卵泡囊腫（卵泡上皮變性、卵泡壁結(jié)締組織增生變厚、卵細(xì)胞死亡、卵泡液增多）和黃體囊腫（未排卵的卵泡壁上皮細(xì)胞黃體化）兩類。應(yīng)與囊腫黃體（排卵后黃體化不足而形成空腔積液）相區(qū)別。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病病因∶多種原因引起內(nèi)分泌失調(diào)，使排卵機制和黃體正常發(fā)育受到擾亂。癥狀與診斷∶1、卵泡囊腫∶表現(xiàn)為發(fā)情周期短而發(fā)情期長，發(fā)情行為強烈乃至出現(xiàn)慕雄狂（NYMPHOMANIA）。直檢或B超檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢上有數(shù)個壁薄有波動感的大囊泡。血檢孕酮含量低。2、黃體囊腫∶長時間不發(fā)情，卵巢上多為一個大而壁厚的囊泡，觸痛。血檢孕酮含量高。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病奶牛卵泡囊腫和黃體囊腫B超聲像圖第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病鑒別診斷∶見下表。應(yīng)與正常卵泡相區(qū)別。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病治療∶1手術(shù)療法擠破、穿刺或摘除囊腫。2激素療法，促使囊腫黃體化可用LH制劑，HCG一次靜注或肌注，也可作囊腫內(nèi)注射，但重復(fù)用藥可能過敏；GNRH配合PGF2A肌注效果更佳；尚可直接注射孕酮，或地塞米松等。用藥劑量應(yīng)根椐不同劑型和注射方法掌握，且效果有差異。3電針療法第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾?。ㄈ┞宰訉m內(nèi)膜炎是子宮粘膜的慢性炎癥。是母牛不育的主要原因，各種家畜均發(fā)。病因∶由急性炎癥轉(zhuǎn)變而來；輸精、助產(chǎn)、沖洗等處理時消毒不嚴(yán)，本交或精液感染等均可引起子宮內(nèi)膜感染發(fā)炎；某些傳染病或寄生蟲亦可繼發(fā)本??；子宮復(fù)舊不全、胎衣不下、延期流產(chǎn)等可直接導(dǎo)致本病。主要病原菌為鏈球菌、葡萄球菌和大腸桿菌，其它亦有化膿棒狀桿菌、單孢桿菌、衣原體和霉形體等。布氏桿菌病、結(jié)核病、馬沙門氏桿菌病、牛傳染性鼻氣管炎、病毒性痢疾等繼發(fā)本病。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病癥狀與診斷∶根椐炎性不同有幾種表現(xiàn)∶1、慢性卡他性子宮內(nèi)膜炎∶以子宮粘膜松軟增厚、或潰瘍或結(jié)締組織增生或子宮腺囊腫為特征；發(fā)情周期正常但屢配不孕或胚胎早期死亡。一般不表現(xiàn)全身癥狀。陰道檢查可見絮狀粘液、宮頸微張腫脹；子宮沖洗回流液渾濁；直腸檢查宮角變粗變硬、彈性降低。2、隱性子宮內(nèi)膜炎∶無明顯子宮變化而屢配不孕，發(fā)情時分泌物較多且稍渾濁；但子宮沖洗回流液靜置后沉淀，或有絮狀物浮游。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病3、子宮積水∶由卡他性子宮內(nèi)膜炎發(fā)展而來，子宮腺分泌增多、子宮收縮減弱而宮頸粘膜腫脹阻塞不能排液，致使子宮角或子宮體內(nèi)積聚大量分泌液。臨床表現(xiàn)長期不發(fā)情，而多無全身癥狀。陰道檢查可見宮頸炎癥；直腸檢查發(fā)現(xiàn)子宮粗大有波動感。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病4、慢性膿性子宮內(nèi)膜炎及子宮積膿∶子宮內(nèi)化膿性感染，多伴有全身癥狀，如持續(xù)低燒、食欲精神不振、逐漸消瘦等。發(fā)情周期不正?；虬l(fā)情停止，陰道流膿結(jié)痂；當(dāng)宮頸閉塞則發(fā)展為子宮積膿。陰道檢查可見膿性分泌、或?qū)m頸微張發(fā)炎或閉塞；直腸檢查子宮增大壁厚稍硬，積膿時則顯著增大，且伴有卵巢囊腫或長久黃體。5、鑒別診斷∶各型表現(xiàn)注意與懷孕或延期流產(chǎn)相區(qū)別。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病慢性子宮內(nèi)膜炎的治療∶原則恢復(fù)子宮張力，增進子宮循環(huán)，促進積液排出，控制子宮感染。方法1、子宮積膿積水時，先排液排膿。2、子宮沖洗∶根椐不同炎性選用不同沖洗液，卡他性多用溫?zé)岬?0高滲鹽水、膿性多用淡消毒液（如005高錳酸鉀或新潔爾滅，210復(fù)方碘液等）；每次少量分多次沖洗，且盡量排盡沖洗液；沖洗后填塞抗生素，最好用膠囊（如氯霉素或青鏈霉素合劑等）；配種前再次沖洗可提高受胎率。第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病3、全身抗菌消炎、補液強身，靜注10氯化鈣有助子宮收縮；4、同期治療卵巢囊腫，如用雌激素；5、尚可用電針療法。第四節(jié)疾病性不育狗的子宮蓄膿第四節(jié)疾病性不育一、非傳染性疾病（四）排卵延遲及不排卵（五）生殖系統(tǒng)腫瘤（六）陰道炎（七）異常發(fā)情（八）發(fā)情周期紊亂（九）乏情（十）屢配不孕第四節(jié)疾病性不育二、傳染病及侵襲病（一）滴蟲?。ǘ┎剪斒蠗U菌?。ㄈ┡魅拘灾夤苎祝ㄋ模┡２《拘愿篂a粘膜病（五）生殖道彎桿菌?。R傳染性子宮?。ㄆ撸┴i子宮炎乳房炎無乳綜合癥（八）豬的病毒性不育（九）豬繁殖呼吸綜合癥第四節(jié)疾病性不育第五節(jié)免疫性不育第五節(jié)免疫性不育一、免疫系統(tǒng)對繁殖功能的影響二、抗精子抗體性不育（一）精子抗原（二）機體的抗精子免疫反應(yīng)（三）機體防治發(fā)生抗精子免疫反應(yīng)的機制（四）抗精子抗體的形成三、抗透明帶抗體性不育第五節(jié)免疫性不育第六節(jié)防治不育的綜合措施第六節(jié)防治不育的綜合措施1全面定期檢查繁殖母畜2建立完整的繁殖記錄3完善管理措施如認(rèn)真做好發(fā)情鑒定、定期進行妊娠監(jiān)測、人工授精技術(shù)培訓(xùn)等。4重視青年后備母畜的飼養(yǎng)及預(yù)留5嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、防疫制度第六節(jié)防治不育的綜合措施

簡介：產(chǎn)科麻醉指南參考2017年產(chǎn)科麻醉指南產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀我國人口眾多，孕產(chǎn)婦人口眾多，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉眾多。二胎開放，經(jīng)產(chǎn)婦增多，高齡產(chǎn)婦增多，高危產(chǎn)婦增多，麻醉難度增加。流動人口增多，產(chǎn)檢不到位，手術(shù)麻醉風(fēng)險增加。產(chǎn)科手術(shù)急癥較多。試管嬰兒技術(shù)成熟，多胎妊娠增多，手術(shù)麻醉難度增加。產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛尚未普及，剖宮產(chǎn)率增加。產(chǎn)婦疼痛忍耐力下降，剖宮產(chǎn)率增加。生活水平提高，產(chǎn)婦過度肥胖，麻醉穿刺難度增加，易出現(xiàn)一些列并發(fā)癥。據(jù)20032014年統(tǒng)計，人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)率是增加的。患者及家屬法律意識提高，產(chǎn)科風(fēng)險大糾紛多，母嬰安全不容忽視。產(chǎn)科麻醉力量及設(shè)備不足。產(chǎn)科麻醉特點與要求妊娠婦女生理上已有一系列變化，機體各系統(tǒng)器官功能也發(fā)生相應(yīng)改變，必須針對這些變化考慮麻醉處理，既要保證母子安全，又要滿足手術(shù)要求；妊娠婦女較易合并心臟病、糖尿病等其他疾病或已并發(fā)病理妊娠，分娩過程中這些合并病癥易惡化而威脅母子安全，同時常給麻醉管理帶來困難。產(chǎn)科麻醉特點與要求必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響，要正確選擇和應(yīng)用，麻醉方法力求安全、簡捷，適應(yīng)手術(shù)需要；對急癥手術(shù)麻醉醫(yī)師應(yīng)了解產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。應(yīng)強調(diào)做好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施。因胎兒窘迫、早產(chǎn)、雙胎等需施行剖腹產(chǎn)者，應(yīng)盡可能避免使用抑制性藥物。因此，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生必須熟悉產(chǎn)婦特有的生理狀況以及各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)對產(chǎn)婦和胎兒的影響。妊娠期生理改變心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)的改變心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達(dá)最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。血漿容量的增加大于血細(xì)胞的增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。巴曲亭剖宮產(chǎn)時，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。呼吸系統(tǒng)在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15～20％，使孕婦氧的儲存能力明顯減少。同時由于孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供。妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管時操作容易引起粘膜出血，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小，盡量避免經(jīng)鼻吸痰。消化系統(tǒng)孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)按飽胃處理。神經(jīng)系統(tǒng)妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30～40。由于孕婦硬膜外血管怒張，穿此時避免刺破血管，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。其他系統(tǒng)的改變孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)代謝率增加。孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的作用。麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌肉松弛劑吸入麻醉藥靜脈麻醉藥局部麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡諾等。芬太尼、舒芬太尼常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期13MIN，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)，作用時間510分鐘。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時間還短，需要進一步的證明。鎮(zhèn)靜安定藥安定，咪達(dá)唑侖。氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。異丙嗪是產(chǎn)科最常使用的吩噻嗪類藥物。肌肉松弛劑臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。琥珀酰膽堿用于全麻誘導(dǎo)時的劑量為10～15MGKG。當(dāng)琥珀酰膽堿有禁忌時，可用羅庫溴銨作快誘導(dǎo)，劑量為06～12MGKG。琥珀膽堿2分鐘達(dá)高峰，持續(xù)5分鐘。羅庫溴銨60秒起效，維持3045分鐘。吸入麻醉藥氧化亞氮可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持?？裳杆偻ㄟ^胎盤，對母嬰無明顯的不良影響?？纱龠M子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。吸入麻醉藥安氟烷、異氟烷和七氟烷對宮縮的抑制作用氟烷＞安氟烷＞異氟烷。產(chǎn)科全麻時，用50％的氧化亞氮復(fù)合低濃度強效麻醉藥（05MAC吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。靜脈麻醉藥硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。全麻時靜脈注射4～7MGKG硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒沒有明顯的影響。大劑量硫噴妥鈉（＞7MGKG）可能抑制新生兒呼吸。靜脈麻醉藥異丙酚為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉18倍。起效快3050S，維持時間短，蘇醒迅速。可透過胎盤，大劑量使用（＞25MGKG）可抑制新生兒呼吸。異丙酚用于剖腹產(chǎn)時，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時間抑制，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。靜脈麻醉藥依托咪酯靜脈注射02～03MGKG可用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似?？捎糜谘鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的孕婦。氯胺酮用法靜脈1～15MGKG，不超過2MGKG。對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。局部麻醉藥利多卡因多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。15～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥。布比卡因布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。產(chǎn)科麻醉禁用075％布比卡因。羅哌卡因心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。局部麻醉藥左旋布比卡因為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。和布比卡因相比，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相當(dāng)。2氯普魯卡因是一種酯類局麻藥，其特點為起效迅速，作用時間短暫。水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，且不能通過胎盤，可安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。主要應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的誘導(dǎo)。麻醉前的評估病史采集手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史。體格檢查氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部的體格檢查。術(shù)前檢查血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型交叉檢查。預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲至少68小時。麻醉前口服03M枸櫞酸鈉30ML、或30MIN前靜注或口服H2受體拮抗劑。實施麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組成員之間應(yīng)有溝通和交流。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。麻醉師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道的插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢，必要時行手術(shù)切開建立人工氣道。麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時（如子宮破裂，大出血及嚴(yán)重胎盤早剝等），首選全麻。應(yīng)保持子宮左側(cè)臥位直到胎兒取出為止。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。一旦發(fā)生低血壓應(yīng)及時應(yīng)用血管活性藥糾正。麻黃素和去氧腎上腺素為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。在頑固性出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行侵入性血流動力學(xué)檢測。麻醉方法硬膜外麻醉局麻藥中毒、全脊麻。單次腰麻維持時間有限。腰硬聯(lián)合麻醉廣泛應(yīng)用。全身麻醉全身麻醉適應(yīng)證有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)、危急產(chǎn)科手術(shù)。血小板優(yōu)點誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生。缺點困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時可能有術(shù)中知曉。麻醉實施與管理麻醉前評估物品準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳誘導(dǎo)前吸純氧3～5MIN，或深吸氣5～8次，提高呼氣末氧濃度。插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或快速順序誘導(dǎo)。手術(shù)的各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。麻醉實施與管理快速順序誘導(dǎo)異丙酚15～25MGKG，琥珀膽堿12MGKG或者羅庫溴銨。如果血流動力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射02～03MGKG依托咪酯或者1～2MGKG氯胺酮。瑞芬太尼一旦病人意識消失，由麻醉助手以3KG壓力向頸椎椎體壓迫環(huán)狀軟骨直至插管成功，打好密封的氣囊。當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開始手術(shù)。麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合05MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。麻醉實施與管理胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮，靜吸復(fù)合麻醉維持。也可以單純靜脈全麻。手術(shù)結(jié)束時，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進行拮抗，病人清醒后拔管。羊水栓塞（妊娠過敏反應(yīng)綜合征）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為410萬～610萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。近年研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷，休克、DIC。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等，特異性檢查母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測），但不能等待檢查結(jié)果再進行處理以失去搶救時機。搶救措施抗過敏出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等?？刂坪粑⒊浞纸o氧。解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等?？剐菘耍〝U充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等。防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等。預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當(dāng)使用利尿劑。及時進行腦保護。及時正確使用抗生素。產(chǎn)科及其他支持對癥處理。謝謝

簡介：1產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的防治背景及流行病學(xué)病理生理處理深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)與診斷肺拴塞的臨床表現(xiàn)及診斷血栓防治措施背景與現(xiàn)狀“世界血栓日”來了血栓是最隱蔽的殺手大約80的深靜脈血栓形成是無臨床癥狀的超過70的致死性肺栓塞是通過尸檢發(fā)現(xiàn)的美國醫(yī)保中心不再為DVT這種可預(yù)防的醫(yī)療錯誤買單靜脈血栓栓塞（VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），深靜脈血栓（DEEPVENOUSTHROMBOSIS，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病75％－90肺栓塞來源于下肢深靜脈血栓。女性比男性高十倍，產(chǎn)后更高（剖宮產(chǎn)）妊娠期DVT的發(fā)生率為010052PE為001％0040003；是非妊娠的4倍；10％－40％的下肢深靜脈血栓會發(fā)生肺栓塞；DVT診治不及時PE發(fā)生率24，死亡率13，及時45％，死亡率1，未治療的死亡率150％。5％－15％的患者在以后的妊娠中再次發(fā)生；后遺癥10年隨訪，僅24％無癥狀，其它病人主訴腿腫脹、靜脈曲張、皮膚變色、潰瘍等SOGC－－加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會血栓形成機制血栓形成是機體促凝血活性與凝血活性失衡的結(jié)果維柯氏（VIRCHOW）三角高凝狀態(tài)（血液成分）血管壁損傷循環(huán)瘀滯（血流改變）RUDOLFVIRCHOW指出了靜脈血栓形成的3個主要因素VTE的診斷臨床懷疑VTE而確診的孕婦不到10％靜脈血栓栓塞癥VTE深靜脈血栓特點DVTDVT的癥狀體征無特異性（水腫是孕婦常見表現(xiàn)），容易漏診，大約80的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀，尤其遠(yuǎn)端者DVT大多發(fā)生于髂股靜脈及下肢深靜脈，其中左下肢占90％一側(cè)小腿和大腿水腫伴明顯疼痛及后背痛是髂靜脈血栓表現(xiàn)癥狀和體征90％脹痛或者壓痛，常從小腿開始，站立及行走是加重80％腫脹，包括踝關(guān)節(jié)和足部發(fā)紅或者明顯的變色，皮溫降低發(fā)熱沿著血管走行可捫及索狀物，壓痛凹陷性水腫50％HOMAN征陽性體征和癥狀體征和癥狀下肢腫脹患、健側(cè)髕骨下10CM厘米處相差2CM筋骨粗隆下10CM處或髕骨上緣15CM測量，與健側(cè)相比3CM檢查方法首選彩色多普勒超聲（90）復(fù)查，臨床與結(jié)果不符加壓超聲成象（97）常規(guī)D二聚體（DDIMER）檢測，陰性可排除，陽性預(yù)測值MRI金標(biāo)準(zhǔn)靜脈血管造影其它放射性核素靜脈造影、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲、阻抗體積描記法腓靜脈型DVT約40～50有癥狀者血栓向近端延展近端DVT約50發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞肺動脈血栓栓塞癥PTEPTE的流行病學(xué)很難確定，因為它可能是無癥狀的，有也無特異性，或其診斷可能是一個偶然的發(fā)現(xiàn)在某些情況下，PTE的第一表現(xiàn)可能為猝死雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)占57，單側(cè)42下肺多于上肺右側(cè)多于左側(cè)反復(fù)發(fā)生可能很常見栓塞部位肺動脈血栓栓塞常見栓子來源下肢遠(yuǎn)端DVT（7）下肢近端DVT（70）盆腔靜脈血栓形成（77）腎臟下腔靜脈血栓形成右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成大血塊脫落急性肺栓塞死亡小血塊反復(fù)脫落慢性血栓栓塞性肺動脈高壓形成臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)清醒病人突發(fā)呼吸困難（束胸感，淺快呼吸40－50次分）；胸痛（類似心梗）、咯血絲（不是泡沫樣痰）；暈厥、煩躁、休克、出汗；紫紺、頸靜脈怒張、肺部水皰音；心動過速唯一及持續(xù)的體征；10％－40％有下肢深靜脈炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)全身麻醉突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致PO2驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭檢查方法心電圖敏感性特異性差，可鑒別心梗；B超、心超心臟大小，發(fā)現(xiàn)肺拴塞，排除主動脈夾層，心包填塞、室缺等；血氣分析；胸片敏感性低，鑒別心衰、氣胸、感染等；增強CT敏感性95％；檢查方法肺血管造影術(shù)是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)（有創(chuàng)性、并發(fā)癥較多）胸部X線CT檢查及通氣灌注掃描檢查（VQ掃描）一線檢查方法VQ掃描中射線對胎兒的影響非常有限D(zhuǎn)二聚體DDIMERPTE篩查指標(biāo)，其含量小于500PGL可基本排除急性PTE和DVT超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同時肝素抗凝手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難、胸悶、心悸咯血和低氧血癥，右心房。右心室大、三尖瓣反流、肺動脈擴張、嚴(yán)重時發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞（久臥、大便、活動后）妊娠期VTE的預(yù)防和處理妊娠期靜脈血栓50％與遺傳性或獲得性易栓癥建議具有以下特征的孕婦篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)孕34周前發(fā)生的重度子癇前期在中或孕晚期發(fā)生的無法解釋的嚴(yán)重FGR非創(chuàng)傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性腦缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴(yán)重血栓栓塞史一級親屬患有ATⅢ關(guān)聯(lián)妊娠期急性脂肪肝無法解釋的自身免疫性血小板減少高凝證據(jù)血常規(guī)白細(xì)胞15109G，中性粒細(xì)胞不高，不能確定感染，HB升高140GL、紅細(xì)胞增多，HCT40，血小板升高，纖維蛋白原5GL，D二聚體1000MGL，PT及APTT縮短，甘油三酯、膽固醇明顯升高。產(chǎn)前血栓性疾病風(fēng)險與管理高風(fēng)險因素排除外科手術(shù)引起的VTE患者，但有VTE史的患者。管理需要產(chǎn)前低分子肝素預(yù)防，根據(jù)婦女體重給予不同劑量的低分子肝素；可向有權(quán)威的孕期栓塞癥專家及團體（血液科）求助產(chǎn)前血栓性疾病風(fēng)險與管理中風(fēng)險因素（收治住院）先前有過一次因相關(guān)手術(shù)發(fā)生的VTE醫(yī)療并發(fā)癥例如腫瘤、心衰、SLE活動期、腸炎、多結(jié)節(jié)病、腎病綜合癥、鐮刀細(xì)胞疾病、靜脈藥隱者；任何外科操作如闌尾炎卵巢過渡刺激（孕早期所特有）管理建議產(chǎn)前低分子肝素預(yù)防血栓產(chǎn)前血栓性疾病風(fēng)險與管理中低風(fēng)險因素肥胖（MBI30KGM2年齡35歲產(chǎn)次3次吸煙，顯性靜脈曲張，當(dāng)前子癇前期狀態(tài)固定、不能活動（截癱）、保胎長期臥床直系親屬原發(fā)靜脈血栓疾病或者雌激素導(dǎo)致的靜脈血栓疾病的家族史低風(fēng)險血栓形成傾向多胎妊娠IVFART管理以上4個因素，從早孕期開始預(yù)防血栓，至產(chǎn)后6周，但產(chǎn)后需再次評估；3個因素，從28周后開始預(yù)防血栓，小于3個因素，宣教，避免脫水，可采取物理預(yù)防，如足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等。產(chǎn)前血栓性疾病風(fēng)險與管理低風(fēng)險（暫時的危險因素）脫水、劇吐、目前系統(tǒng)性感染、長時間旅行管理宣教，避免脫水，可采取物理預(yù)防，如足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等產(chǎn)后血栓性疾病風(fēng)險與管理高風(fēng)險任何先前發(fā)生的血栓性靜脈疾病；任何產(chǎn)前需要低分子肝素治療者；血栓形成高風(fēng)險形成傾向高危；血栓形成低風(fēng)險＋家族史；管理產(chǎn)后至少6周的預(yù)防劑量低分子肝素。產(chǎn)后血栓性疾病風(fēng)險與管理中風(fēng)險剖宮產(chǎn)IBM40KGM2產(chǎn)褥期或住院時間延長（3天）產(chǎn)褥期進行任何的外科操作（不包括會陰的即時縫合）醫(yī)療并發(fā)癥例如腫瘤、心衰、SLE活動期、炎癥性關(guān)節(jié)病、腎病綜合癥、I型糖尿病性腎病、鐮刀細(xì)胞疾病、IBDIVDU管理至少產(chǎn)后十天的預(yù)防劑量低分子肝素，如果免疫因素持續(xù)存在，或3個危險因素考慮延伸低分子肝素預(yù)防血栓。產(chǎn)后血栓性疾病風(fēng)險與管理低風(fēng)險年齡35歲肥胖（IBM30KGM2）選擇性剖宮產(chǎn)VTE家族史低風(fēng)險血栓形成傾向顯性靜脈曲張在發(fā)系統(tǒng)性感染固定性（截癱、長途旅行、長期臥床子癇前期再發(fā)多次妊娠本次妊娠早產(chǎn)本次妊娠死胎手轉(zhuǎn)胎位或手術(shù)分娩產(chǎn)程延長（24小時）PPH1000ML或者輸血管理以上2個危險因素至少產(chǎn)后十天的預(yù)防劑量低分子肝素，如2個危險因素，產(chǎn)后早期多動，避免脫水，可物理預(yù)防。術(shù)后基本預(yù)防手術(shù)操作精細(xì)、輕巧、避免損傷靜脈內(nèi)膜，規(guī)范使用止血帶，術(shù)后抬高患肢30度，進行預(yù)防血栓教育，鼓勵勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、深呼吸、咳嗽動作，術(shù)中術(shù)后適當(dāng)補液，避免脫水，止血藥恰當(dāng)，必要的基礎(chǔ)護理按摩、熱敷下肢、靜脈穿刺護理，物理預(yù)防足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等一般治療DVT發(fā)病1－2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，需要絕對臥床，保持大便通暢，避免腹壓過高；芒硝500G、冰片5G外敷，每日2次，每次2小時；足量抗生素；抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)治療。藥物治療抗凝溶栓目前小劑量普通肝素是治療VTE的標(biāo)準(zhǔn)方案，能有效降低VTE的發(fā)生率；妊娠期推薦低分子肝素治療或阿司匹林治療VTE，可向?qū)？漆t(yī)生求助產(chǎn)褥期低分子肝素預(yù)防術(shù)后12－24小時2500－5000U；次日5000U治療劑量5000UBID在VTE的初始治療肝素化后，需要在整個妊娠期及產(chǎn)后612周進行維持抗凝治療、或持續(xù)共3個月的抗凝治療【初始治療】治療之前應(yīng)獲取全血細(xì)胞計數(shù)包括血小板計數(shù)、APTT普通肝素初次劑量為5000IU，隨后維持每24小時30000IU。每劑使用后6小時復(fù)查APTT維持APTT在治療范圍（1525倍于正常對照值）。每24小時重復(fù)使用一次測定血漿肝素水平，維持血漿肝素水平在02042UML或APTT在6085秒，或國際化標(biāo)準(zhǔn)比率INR在2－3注意出血傾向【長期治療】普通肝素首劑使用6小時后調(diào)整劑量維持APTT在治療水平（1525倍于正常對照值或血漿肝素水平在0102IU）低分子肝素（5070KG體重女性）亭扎肝素175IUKG皮下注射，每日一次達(dá)肝素鈉200IUKG皮下注射，每日一次產(chǎn)程中肝素的應(yīng)用如果進行預(yù)防性抗血栓形成治療，一旦有規(guī)律宮縮即應(yīng)停止使用肝素（12H）。如果選擇性剖宮產(chǎn)，最后一劑肝素應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)前24小時之前使用產(chǎn)后處理產(chǎn)前抗凝者產(chǎn)后持續(xù)應(yīng)用至產(chǎn)后6周，總的時間不少于12周；產(chǎn)后412小時都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以及分娩方式產(chǎn)后推薦肝素（普通及低分子均可），（RCOG華法林禁忌母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后第5天），對于所有沒有高危因素但發(fā)生VTE的孕婦在產(chǎn)后12周內(nèi)都應(yīng)進行血栓形成傾向的篩查存在額外因素住院時間10天以上、感染、手術(shù)，預(yù)防血栓形成持續(xù)產(chǎn)后6周。肺拴塞治療邊處理邊問病史查體邊口頭醫(yī)囑－診斷、鑒別診斷、處理同時進行－－病人臉上沒寫我肺拴塞了點（特殊措施）面（一般急救措施）結(jié)合進入現(xiàn)場，視觸診快速作出診斷，立刻復(fù)蘇，呼叫求助（麻醉科、心內(nèi)科、ICU、醫(yī)務(wù)科）、體位（端坐位、雙下肢下垂）、通路，導(dǎo)尿，記錄、談話等搶救設(shè)備迅速到位肺拴塞確保有效吸氧，必要時腎上腺素1MG。氫化考的松200MG靜推，嗎啡度冷丁止痛，控制心率失常氨茶堿025IV，阿托品1MGIV多巴胺10－30MG小時，維持血壓抗凝治療立即給予肝素5000U靜推抽血化驗血氣分析、凝血功能等床邊檢查排除羊栓，子癇抽搐、圍產(chǎn)期心肌病、過敏性休克，癲癇，風(fēng)心、先心、哮喘、心梗、心率失常、低血糖、氣胸，主動脈夾層破裂，腦血管以外、心肌炎等肺拴塞治療溶栓治療孕期及產(chǎn)后2周內(nèi)相對禁忌，交代清楚，顱內(nèi)及產(chǎn)后出血，權(quán)衡利弊，有嚴(yán)重低氧血癥及低血壓時果斷立即開始鏈激酶25－50萬IU＋鹽水100MLIVGTT，20－30分鐘后以10萬IUH靜滴72H，使凝血酶時間達(dá)正常2－3倍。介入血栓清除術(shù)外科手術(shù)介入治療的應(yīng)用在血栓移行到肺動脈的必經(jīng)之路上（下腔靜脈）設(shè)上一道關(guān)卡濾網(wǎng)樣的裝置器械血栓消融是治療血栓性疾病最積極、最安全、最有效的辦法64謝謝聆聽

簡介：產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估CONTENTS產(chǎn)科患者的血流動力學(xué)特點血流動力學(xué)導(dǎo)向的液體管理產(chǎn)科危重癥是發(fā)生在產(chǎn)科范圍內(nèi)危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命的任何損傷或疾病。發(fā)病率雖然較低，但由于妊娠所致的特殊生理變化使得病情變得更加復(fù)雜，導(dǎo)致臨床決策相對困難。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（AMERICANCOLLEGEOFOBSTETRICIANSGYNECOLOGISTS，ACOG）“妊娠期重癥監(jiān)護實踐指南2016版”指出，盡管只有01～08的產(chǎn)科患者需要入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），但死亡率達(dá)2～11。產(chǎn)科危重癥時常累及單個或多個重要臟器，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），其病理生理機制更加復(fù)雜，要求迅速準(zhǔn)確診斷和治療，常需要多學(xué)科協(xié)作，特別是重癥醫(yī)學(xué)科的參與。2030妊娠期血容量于6～8周開始逐漸增加中期增長迅速至33～34周時達(dá)峰值直至分娩呈平穩(wěn)狀態(tài)。血容量增加以血漿為主（約50～60）。紅細(xì)胞增加量平均為450ML約占血容量增加總量的13因此在晚期妊娠血液呈一定的稀釋狀態(tài)表現(xiàn)為妊娠期生理性貧血血液粘滯度降低紅細(xì)胞沉降率加速。妊娠期因血液循環(huán)中孕酮作用使外周血管阻力下降，正常情況下血壓會降低，血壓最低值出現(xiàn)在孕2428周，收縮壓較基礎(chǔ)值平均下降510MMHG，舒張壓下降1015MMHG。從妊娠810周開始母體心率增加，至妊娠34～36周達(dá)到高峰，平均心率增加2040。妊娠第10周開始心輸出量（CO）增加，與每搏輸出量（SV）、血漿容量增加，心率增快有關(guān)。當(dāng)妊娠患者仰臥位時，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回心血量下降及心輸出量減少。正常情況下，外周血管阻力增加會代償回心血量下降。然而超過10的妊娠患者中，這種保護機制會失效，表現(xiàn)為妊娠仰臥位低血壓，出現(xiàn)頭暈或暈厥，即“妊娠期仰臥位低血壓綜合征”。產(chǎn)后，母體細(xì)胞外液的重新分布可出現(xiàn)產(chǎn)后利尿效應(yīng)。研究認(rèn)為心房利鈉肽參與產(chǎn)后利尿。產(chǎn)后每搏輸出量和心輸出量由于靜脈回心血量的增加而維持較高水平。總之妊娠后母體血容量及血流動力學(xué)將有巨大變化但在正常情況下心臟有足夠的儲備能力完全能承受這些變化。血流動力學(xué)評估方法評估血流動力學(xué)是為了明確患者液體管理的方向和目標(biāo)。只有確定了方向，才能選擇正確的治療，避免簡單的對癥處理；只有把握了目標(biāo)，才能定量地調(diào)整治療，實現(xiàn)最佳療效。血流動力學(xué)評估該關(guān)注什么15氧輸送氧含量肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺動脈嵌頓壓DO2MLMIN134SAO2HBCO0003PAO2無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點是操作簡便，無創(chuàng)傷，但缺點是無法連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，并且受到上臂周徑、袖帶松緊和寬度、測量位置等影響。妊娠患者的連續(xù)血壓監(jiān)測值應(yīng)在患者的同一體位時采集，并且袖帶要與心臟保持在同一水平。反映患者實時的循環(huán)狀態(tài)，也反映了心臟的后負(fù)荷與血容量、心輸出量、外周血管阻力有關(guān)。方法包括無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測。17一、血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時取值?？筛鶕?jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。反復(fù)采集動脈血氣標(biāo)本減少患者痛苦。18二、中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓。CVP主要受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個因素影響，同時也受到胸腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、血管活性藥物及測量方法影響。三、肺漂浮導(dǎo)管（SWANGANZ導(dǎo)管）1970年由SWAN和GANZ首先研制成頂端帶有氣囊的導(dǎo)管。2122肺漂浮導(dǎo)管適應(yīng)征休克的鑒別診斷。指導(dǎo)液體復(fù)蘇。心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別。尋找導(dǎo)致機械通氣患者撤機失敗的心源性因素。高危手術(shù)，特別是合并心血管疾病的患者。四、脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PICCO）利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，測量單次的心輸出量CO，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量。同時可計算胸內(nèi)血容量ITBV和血管外肺水EVLW。25正常值PARAMETERRANGEUNITCI30–50LMINM2SVI40–60MLM2GEDI680–800MLM2ITBI850–1000MLM2ELWI30–70MLKGPVPI10–30SVV10PPV10GEF25–35?I45–651MINMAP70–90MMHGSVRI1700–2400DYNSCM5M胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）全心舒張末期容積（GEDV）血管外肺水（ELWI）五、床旁超聲心動圖超聲心動圖可以探查心臟及大血管結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，鑒別循環(huán)不穩(wěn)的原因是心臟疾病所致，還是非心臟的系統(tǒng)性疾病低容量、系統(tǒng)性血管阻力低下等所致。目前比較常用的超聲參數(shù)包括左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分等。傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等，無法量化評估組織灌注，使得臨床應(yīng)用存在局限性。局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間≤2S為正常29六、組織灌注監(jiān)測血乳酸（LAC）乳酸是三羧酸循環(huán)丙酮酸無氧酵解的產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于骨胳，肌肉，腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄?？煞从辰M織氧供和代謝狀態(tài)。乳酸升高提示灌注不足，大于4MMOLL并持續(xù)48小時者，預(yù)示其預(yù)后不良，病死率高達(dá)80。乳酸清除率＝（初始乳酸值－復(fù)測血乳酸值）初始乳酸值100。乳酸清除率預(yù)測價值更大。30混合靜脈血氧飽和度（SVO2）取自肺動脈，反映全身氧平衡的重要參數(shù)。正常值7075。＜60，反映全身氧合受損，＜50表明缺氧嚴(yán)重＞80提示氧利用障礙?？梢杂弥行撵o脈血氧飽和度（SCVO2）代替，二者有良好的相關(guān)性。正常值7080。31胃粘膜CO2分壓（PGCO2）間接反映胃粘膜的酸堿度。正常值＜45MMHG。與動脈血CO2分壓差PGACO2正常＜9MMHG，差值越大，表示胃粘膜缺血越嚴(yán)重，組織灌注不足。測量方法胃張力計導(dǎo)管法、胃張力測量儀法、胃管法。32血流動力學(xué)導(dǎo)向的液體管理液體管理的目的就是防止出現(xiàn)和糾正血流動力學(xué)紊亂，正確判讀血流動力學(xué)指標(biāo)決定液體管理的方向。血流動力學(xué)指標(biāo)是臨床觀察的延伸，使臨床能夠?qū)Σ∏榱炕u價及連續(xù)評估。FRANK–STARLING曲線反映左室舒張末期容積與心排出量之間的函數(shù)關(guān)系，心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度成正相關(guān)。補液治療的目的就是通過提高回心血容量增加心室舒張末期容積而提高每搏輸出量。血流動力學(xué)ABC理論是指加用正性肌力藥物前應(yīng)將容量調(diào)整到最適狀態(tài)。液體治療時首先需要判斷患者是否存在增加心輸出量的需求；其次是判斷增加容量有無增加心輸出量的可能，即“容量反應(yīng)性”。研究發(fā)現(xiàn)，僅有約50重癥患者可通過液體治療提高心輸出量，因此“容量反應(yīng)性”的判斷十分重要，給無容量反應(yīng)性的患者補液會造成不良后果。MAGDERSFLUIDSTATUSFLUIDRESPONSIVENESSJCURRENTOPINIONINCRITICALCARE2010164289296液體過負(fù)荷危害多如何判斷患者的容量反應(yīng)性呢通常包括容量指標(biāo)、壓力指標(biāo)以及“功能性”指標(biāo)等。最常用的壓力指標(biāo)有中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓。中心靜脈壓在較低時可作為有容量反應(yīng)性的證據(jù)，隨著中心靜脈壓的上升，需要從不同的角度進行分析。容量指標(biāo)可選擇全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)（ITBVI）。如仍無法明確判斷，可進一步選擇“功能性”指標(biāo)如每搏變異度（SVV），反映每搏輸出量隨呼吸周期而變化。被動抬腿試驗液體負(fù)荷試驗相當(dāng)于輸注250－450ML液體。30MIN內(nèi)輸注晶體液5001000ML，膠體液300500ML。每種方法有其限定條件，應(yīng)根據(jù)患者實際情況及臨床可操作性進行綜合判斷。液體管理目標(biāo)容量反應(yīng)性最佳前負(fù)荷心肌收縮力心功能心輸出量最佳后負(fù)荷最佳灌注壓產(chǎn)科重癥患者具有特殊的血流動力學(xué)特點。實施液體管理和評估應(yīng)以血流動力學(xué)為導(dǎo)向設(shè)定目標(biāo)。結(jié)合臨床病理生理學(xué)特點，綜合分析血流動力學(xué)指標(biāo)能夠提高判讀的準(zhǔn)確性和治療效果。THANKYOU

簡介：產(chǎn)科超聲診斷產(chǎn)科疾病在超聲診斷上應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，它能觀察胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育情況，其有準(zhǔn)確及時、操作簡單、對患者無痛、無損傷的優(yōu)點，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)，為優(yōu)生學(xué)的一方面，因而是現(xiàn)代婦產(chǎn)科臨床工作中一項不可缺少的、首選的檢查及診斷方法。適用范圍1、確定有無妊娠（56W），妊囊的位置，是宮內(nèi)還是宮外。2、診斷異常妊娠（流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等）。3、確定胎位，診斷多胎。5、監(jiān)護妊娠各期胚胎和胎兒發(fā)育。6、觀察胎盤情況。。7、觀察羊水情況。8、妊娠合并盆腔腫物。9、臍帶繞頸。檢查要求凡檢查下項目需充盈膀胱（一）觀察子宮大小及位置。（二）早期妊娠23月以前，與早孕有關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷，特別是異位妊娠和妊娠合并腫物。（三）妊娠中、晚期判定胎盤前置程度者。一、正常妊娠妊娠是指從受精卵開始至胎兒發(fā)育成熟，娩出母體的整個過程，歷程40周。從妊娠的開始至胎兒的娩出其過程相當(dāng)復(fù)雜。卵子在輸卵管受精→受精卵3－4天→桑椹胚第五天→囊胚宮腔游離3－4天→植入子宮壁接觸內(nèi)膜→著床→胚胎11周→胎兒聲像圖特征（一）、早期妊娠1、子宮增大2、宮腔內(nèi)見妊娠囊（孕囊）在增大的子宮切面內(nèi)顯示一圓形或類圓形的光環(huán)回聲。經(jīng)腹探查最早需5－55周可見。妊娠囊的回聲來自胚胎的絨毛膜，妊娠囊即絨毛膜囊（非羊膜囊）。妊娠囊內(nèi)有羊膜囊，胚盤，卵黃囊等結(jié)構(gòu)，但初因形成不久，很小，均處于儀器分辨力低下，故妊娠囊內(nèi)無回聲發(fā)現(xiàn)。正常妊娠囊的囊壁厚度應(yīng)均勻，回聲強度應(yīng)一致，妊娠囊輪廓應(yīng)完整。隨孕齡的增加，孕囊逐漸增大，11周時孕囊的直徑達(dá)5CM12周時充滿整個宮腔，與子宮壁重合而消失。觀察妊娠囊時應(yīng)注意以下幾點妊娠囊輪廓應(yīng)完整無缺，厚度應(yīng)基本均勻，回聲強度應(yīng)接近一致。妊娠囊形態(tài)圓或長圓形，應(yīng)無形態(tài)變化。妊娠囊數(shù)目通常單一，如見到一個以上的妊娠囊，則可能為多胎妊娠。妊娠囊位置應(yīng)處于子宮體底部，如位置低下，則有低位著床可能。妊娠囊大小應(yīng)與孕齡相等，最易測孕囊的時間為5－7孕周，孕6周前超聲可顯示孕囊，其直徑小于或等于2CM孕8周時孕囊約占子宮腔12強；10孕周時孕囊滿占子宮腔；至12孕周后，孕囊消失。孕齡＝妊娠囊最大直徑（CM3妊娠囊內(nèi)部回聲如有無胚胎，卵黃囊等結(jié)構(gòu)回聲。3、妊娠囊內(nèi)胚芽組織由密集回聲增強的光點形成的豆芽狀光團。第6周可見胚芽，8周出現(xiàn)頭體，11－14周可測頭臀長。4、原始心管搏動最早出現(xiàn)于第6周末。呈節(jié)律性搏動，頻率約120－160次分。5、胎動超聲最早于第7周可見胎動，9－10孕周胎動。6、黃體囊腫13－12孕婦伴有黃體囊腫。（二）、中晚期妊娠1、胎兒發(fā)育可見抬頭，四肢，軀干部的脊柱及內(nèi)臟，能測雙頂徑，腦室前后徑，胎兒胸腹徑，股骨長，可探及節(jié)律性胎心搏動，晚孕可見心臟各房室及瓣膜活動，明確胎盤位置，確定單胎，雙胎或多胎妊娠。2、胎盤胎盤絨毛膜板系胎盤的胎兒面，界于羊水與胎盤實質(zhì)之間。聲像圖中呈一平直光滑線狀回聲，隨孕齡可出現(xiàn)波狀起伏，輕微或深達(dá)基底膜底凹陷切跡。胎盤實質(zhì)初為彌漫均勻分布底細(xì)小偏強回聲。一般在第29孕周后，其間回聲可增強，出現(xiàn)光團，光環(huán)等。胎盤基底膜系胎盤母體面，居于胎盤實質(zhì)與子宮肌層之間。最初不易辨認(rèn)，后呈線狀排列底斷續(xù)強光點或短線狀回聲，最后變長，變粗而互相融合相連。胎盤成熟度的判斷（0－Ⅲ級）3、羊水聲像圖上為透聲良好的液性暗區(qū)，近足月時因羊水中含有胎脂，上皮細(xì)胞等成分，故透聲性下降?？梢姛o回聲區(qū)內(nèi)漂浮的微弱細(xì)小回聲。正常妊娠時羊水超聲垂直體表測量時，深度范圍約3－8CM。根據(jù)孕囊發(fā)育的聲像圖指標(biāo)估測孕齡胎囊（妊囊）56W；胚芽67W；胎心78W（9W后無胎心為異常）胎動89W；胎盤910W；胎頭12W（16W后無胎頭為異常）；二、異常妊娠早期常見流產(chǎn)；異位妊娠；葡萄胎。中晚期常見胎盤早剝；前置胎盤。（一）流產(chǎn)妊娠不足20周，體重不足500G而中止妊娠者稱為流產(chǎn)。12周前為早期流產(chǎn)。12周以后為晚期流產(chǎn)?！玖鳟a(chǎn)原因】孕囊異常，發(fā)生在8周前占80（多為母體內(nèi)分泌失調(diào)）。黃體功能不全，孕激素水平下降，子宮發(fā)育不全?！景Y狀】為早期妊娠陰道出血，部分伴下腹疼痛，臨床申請B超。目的了解是否正常存活。以確定是保胎還是終止妊娠?！玖鳟a(chǎn)分型】1先兆流產(chǎn)2難免流產(chǎn)3過期流產(chǎn)先兆流產(chǎn)停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量出血，伴有輕微下腹痛及下墜感，早孕反應(yīng)仍然存在，尿妊娠試驗陽性。超聲特點子宮腔內(nèi)似可顯示妊娠囊，形態(tài)完整，有節(jié)律性原始心管搏動，可見胚芽組織，卵黃囊，宮腔內(nèi)另可見低回聲暗區(qū)范圍大小與出血量的多少有關(guān)）難免流產(chǎn)由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，臨床表現(xiàn)陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經(jīng)量HCG多－。超聲特點1、妊囊位置下移或至宮頸內(nèi)口。2、妊囊多變形模糊。3、無胎心胎動。過期流產(chǎn)又稱稽留流產(chǎn)，指胚芽在宮內(nèi)死亡達(dá)2月以上尚未排出，HCG－。超聲特點1、子宮小于正常妊娠周數(shù)。2、子宮內(nèi)顯示枯萎的妊囊，內(nèi)無心管搏動，無胎兒肢體活動，無正常胚胎結(jié)構(gòu)。3、子宮內(nèi)大小不等散在的液性暗區(qū)。此種情況必須馬上清宮，空囊及殘留組織存留，會致子宮內(nèi)膜受損，造成感染，影響今后妊娠。二異位妊娠受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。宮外孕是婦產(chǎn)科急腹癥之一，是婦科常見急腹癥之一，異位妊娠中95為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢，腹腔，闊韌帶，子宮頸等約占5輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部?！九R床】異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前，往往無明顯癥狀，診斷比較困難。少數(shù)病人停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，有的病人在下腹一側(cè)有隱痛或酸墜感。HCG多＋）。破損后的臨床表現(xiàn)與著床部位和破損程度有關(guān)。腹痛為異位妊娠破損時的主要癥狀，系腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心，嘔吐，出血量多，可出現(xiàn)昏倒與休克。聲像圖特征1、子宮輕度增大，宮內(nèi)未見孕囊。由于性激素的影響，子宮肌細(xì)胞增生肥大，子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化，造成子宮內(nèi)膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。2、附件可見腫塊。因該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊內(nèi)顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動；破裂后，胚胎死亡，可見強弱不一，分布不均的雜亂光團。3、子宮直腸窩，盆腔等部位可見液性暗區(qū)。出血量多時，暗區(qū)不僅局限于盆腔深處，并可見波及腹腔，在腹部顯示暗區(qū)。診斷宮外孕時注意事項除了聲像圖特征外，一定要結(jié)合臨床癥狀，腹痛，陰道出血，停經(jīng)史，HCG（＋），才能下結(jié)論。（三）、葡萄胎本病系滋養(yǎng)葉疾病中最常見，最良性的一種類型，由于滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，絨毛變成大小不一的水泡，故又稱水泡狀胎塊?！九R床】患者在早期或中期妊娠中，可有不規(guī)則陰道出血及妊娠中毒癥狀。子宮增長迅速，常明顯大于孕周，有25％－60％患者可伴發(fā)黃素囊腫。HCG。超聲對葡萄胎可早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)90％以上，以助臨床及時，盡早治療，以免惡變。聲像圖特征1、子宮大于孕周。2、宮內(nèi)未見孕囊或胎心。3、宮內(nèi)充滿低到中等強度，大小不等的光點，光團，其間夾雜很多散在的小暗區(qū)（蜂窩或降雪樣回聲）。4、子宮或其附近組織內(nèi)可見一或多個邊緣不規(guī)則，境界不清的液性暗區(qū)（系合并出血所致）。5、子宮兩側(cè)?？砂l(fā)現(xiàn)黃素囊腫（20％－30％）。臨床意義1、完全性葡萄胎超聲診斷率甚高，可在90％以上。但葡萄胎圖像可與一些疾病混淆，故不能單憑超聲所見進行確診，必須結(jié)合臨床而加以判斷。2、本病有惡變可能，應(yīng)盡早終止妊娠，并作HCG測定，直至其恢復(fù)正常水平為止。一般在葡萄胎排除10－12周后，HCG方可恢復(fù)正常。3、葡萄胎并發(fā)的黃素囊腫，在水泡狀胎塊排除后，囊腫還可持續(xù)在2－4個月，故刮宮后囊腫的存在不能作為本病復(fù)發(fā)或是惡性葡萄胎的依據(jù)。（四）、前置胎盤胎盤可位于子宮任何一壁，如胎盤部分或全部掩蓋子宮頸管內(nèi)口者，稱前置胎盤。是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，占產(chǎn)科死亡率的第三位。超聲診斷是首選。根據(jù)胎盤下緣與宮腔內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分四型1、中央型（完全前置）胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2、部分型（部分前置）胎盤下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但未超過內(nèi)口而伸至對側(cè)宮頸壁。3、邊緣型（邊緣前置）胎盤下緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口的邊緣。4、低置型（低位胎盤）胎盤下緣距子宮內(nèi)口小于5CM。注意事項1、中期妊娠發(fā)現(xiàn)胎盤位置較低，不宜過早下結(jié)論，因為胎盤隨子宮增大而有向上牽拉作用，但有婦產(chǎn)科專兼報道后壁低置的胎盤向上遷移的速度很慢，所以要定期復(fù)查，以免造成生產(chǎn)時大出血。2、被檢查者需中度充盈膀胱，以顯示子宮內(nèi)口，但不能過度充盈，以免擠壓胎盤，造成假陽性。（五）、胎盤早剝（胎盤后出血）正常位置的胎盤早期發(fā)生剝離。主要的病理變化是底蛻膜出血，形成的血腫使蛻膜分離而胎盤早剝。癥狀主要是晚期妊娠中陰道出血（占15％－20％）與腹痛。其嚴(yán)重程度視出血量，剝離面積與剝離類型而定，輕癥者可無任何癥狀。聲像圖特征1、顯性剝離，胎盤形態(tài)可無變化（血液可由宮頸流出）。2、隱性剝離，則顯示剝離區(qū)的胎盤增厚，向羊膜腔膨出，胎盤厚度5CM。3、胎盤與子宮壁之間回聲雜亂，出現(xiàn)無固定形態(tài)的血腫回聲。4、胎盤剝離面過大，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。5、如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)可見漂浮的光點或光團回聲。（六）、臍帶繞頸早破水后，宮縮未跟上去，就易產(chǎn)生臍帶繞頸。超聲可在胎兒頸部探測到臍帶回聲，呈“V”或“W”或“VW”型。彩超可直接顯示出環(huán)繞頸部的血流，診斷非常明確。（七）、胎兒畸形胎兒畸形在嬰兒死亡病因中占有一定比例。統(tǒng)計30左右早期診斷有助于終止妊娠，亦有助于作好產(chǎn)前和分娩準(zhǔn)備。胎兒畸形有多種疾病，我們介紹無腦兒、腦積水為代表，胎兒體腔積水，胎兒內(nèi)臟外翻做一般了解。無腦畸形在畸形中占的比例最大北京醫(yī)院統(tǒng)計54，主要是胎兒缺少顱頂骨。超聲特征1、胎頭圓形光環(huán)不光整（16周后如果無腦顯示可以診斷）。2、無正常腦室聲像。3、常伴脊柱裂“V”、“八”型缺損。4、羊水過多腦積水腦室擴大，腦室內(nèi)外積存過多腦積液稱之，系神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常所致（由于腦積液循環(huán)障礙）超聲特征1、胎兒雙頂徑增大11CM。2、腦室擴張，腦中線偏移3、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清均為液性暗區(qū)。4、胎頭與胎體不成比例。胎兒體腔積液胸水可見胎兒胸腔出現(xiàn)液性暗區(qū)。腹水腹徑大于胸徑。腹腔出現(xiàn)液性暗區(qū)。腔內(nèi)輪廓清晰，腸管漂浮。胎兒內(nèi)臟外翻超聲特征1、胎兒胸腹腔界限不清。2、臟器失去正常位置，移到胸腹腔以外。3、若臟器周圍有完整包膜與腹腔相連則為內(nèi)臟膨出。（八）、羊水異常羊水隨妊娠月份的增加而逐漸增加至36周后逐漸減少。羊水過多要注意胎兒有無胃腸道梗阻。羊水過少90％胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，泌尿系畸形。羊水過多足月妊娠時羊水量如超過2000ML稱羊水過多。超聲特征1、子宮增大。2、羊水增多，羊水暗區(qū)＞10CM。3、常伴胎兒畸形。羊水過少羊水量小于300－500ML時，稱羊水過少。超聲特征1、子宮縮小。2、羊水減少，羊水暗區(qū)3CM為較少；1CM為過少。3、羊水透聲性下降。下課了

簡介：主要內(nèi)容解讀圍產(chǎn)保健前言我們喝著三聚氰胺奶，吸著污濁的空氣，吃著各種添加劑，到處拼命地工作，我們病了，醫(yī)生束手無策，就都是醫(yī)生無能了。美國醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文大師威廉奧斯勒說行醫(yī)是一門藝術(shù)而非交易，是一種使命而非事業(yè)。這項使命要求你們的是用心要如同大腦。你們最能夠表現(xiàn)自己的不在于藥水與粉劑，而是強者對弱者，智者對愚者所能發(fā)揮的影響力。圍產(chǎn)保健定義定義我國現(xiàn)階段圍產(chǎn)期是指妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。圍產(chǎn)保健工作前移孕前3個月，了解備孕婦夫的健康狀況，二胎放開后年齡偏大，各種影響妊娠（分娩）的疾病增加。不良孕產(chǎn)史既往分娩史健康體檢、體重、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、惡劣的大環(huán)境、小環(huán)境（自身身體變化、）圍產(chǎn)保健工作前移要求是一個健康備孕媽媽，妊娠婦女是一個生理特定狀態(tài)下的人群，妊娠婦女通過胎盤轉(zhuǎn)運供給胎兒生長發(fā)育的全部營養(yǎng)，經(jīng)過280天，將一個單細(xì)胞受精卵孕育成體重32KG的新生兒。孕期保健首次檢查應(yīng)從確診妊娠早期開始。主要特點是在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項目。合理的產(chǎn)前檢查項目及時間，不僅能保證圍產(chǎn)保健的質(zhì)量，也相對節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少4次產(chǎn)前檢查。孕期保?。?6周，確定孕周1114WNT第一次排畸檢查；2428周，四維彩超、糖尿病診斷OGTT3032周，胎兒成形各臟器形態(tài)完整，排畸、促進自然分娩；3638周，胎盤、羊水、胎兒大小評估、安危評判。健康評估母親健康狀況包括身高、體重血壓、血糖甲狀腺等；體重管理體重增長情況實踐證明，母體營養(yǎng)對妊娠結(jié)局產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。營養(yǎng)不良孕婦的營養(yǎng)改善能明顯改善妊娠結(jié)局。2006年聯(lián)合國營養(yǎng)執(zhí)行委員會提出，從妊娠到出生后2歲是通過營養(yǎng)干預(yù)預(yù)防成年慢性病的機遇窗口期。將慢性病的預(yù)防提前到生命開始，這也意味著，圍產(chǎn)期的營養(yǎng)可能關(guān)系到一生的健康。體重管理妊娠早期理想的體重增長是12KG；妊娠中期及晚期每周增長0305KG；肥胖者每周增長03KG；總體重1012KG，肥胖孕婦增長79KG。重視體重的管理，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，補充各種元素、鈣、鐵、鋅等；體重管理控制熱量熱量妊娠期間每日應(yīng)增加100300KCAL；蛋白質(zhì)占15，脂肪占20，糖類占65；鐵植物鐵、動物鐵；除了鐵，所有的微量元素均可在食物中得到補充，因此主張在4個月開始口服鐵。鈣妊娠期增加鈣的攝入，保證孕婦妊娠中骨骼鈣，不至于為滿足胎兒的需要而被大量消耗。我國營養(yǎng)協(xié)會建議自16周起每日鈣攝入1000MG，至晚期增至1500MG。血壓管理妊娠期高血壓疾病是妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康，該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，發(fā)生率為512。血壓管理1、高危因素年齡≥40歲；子癇前期病史、子癇前期家族史抗磷脂抗體陽性、高血壓、慢性腎炎、糖尿病初診時BMI≥35KGM多胎妊娠、妊娠間隔時間≥10年、早期血壓≥13080MMHG；血壓管理妊娠期高血壓疾病病情復(fù)雜，變化快，分娩和產(chǎn)后各種生理變化及各種不良刺激均可導(dǎo)致病情加重，因此對病情進行密切監(jiān)測十分重要，以便了解病情輕重和進展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良的妊娠結(jié)局發(fā)生。血壓管理2、嚴(yán)密監(jiān)測血壓，預(yù)測可能出現(xiàn)的高血壓；3、及早給予管理，合理用藥杜仲顆粒、改善胎盤循環(huán)，絨毛供血，是一極好的藥物。4、注意血壓升高趨勢，反復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白出現(xiàn)可提示病情加重，除胎兒未成熟者，應(yīng)及時終止妊娠。5、改變和管理生活方式，吃、喝、睡眠、體重、營養(yǎng)等全方位關(guān)注。血糖管理妊娠合并糖尿病，原有糖尿病的基礎(chǔ)上妊娠＜10；妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠前正常，妊娠期發(fā)生的糖尿病。發(fā)病率114，近年有明顯增高趨勢。GDM患者糖代謝多數(shù)產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但Ⅱ型糖尿病的機會增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。各項研究表明妊娠期輕度高血糖的嚴(yán)格管理，可顯著改善母兒結(jié)局。孕前糖尿病診斷（PGDM）符合以下2項中任意1項者可確診為PGDM1、妊娠前已確診為糖尿病的患者；2、妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病的高危因素者。首次產(chǎn)前檢查需明確是否存在PGDM。孕前糖尿病診斷（PGDM）①空腹血糖≥70MMOLL②OGTT服糖后2小時血糖≥111MMOLL，或隨機血糖≥111MMOLL；③糖化血紅蛋白≥65。妊娠期糖尿病診斷（GDM）①妊娠首診時發(fā)現(xiàn)血糖已達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。②OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹＜51MMOLL；（2428周進行）1小時＜10MMOLL；2小時＜85MMOLL；任何一項達(dá)到或超過均可診斷為GDM。③孕婦有高危因素者，首次OGTT正常，可在晚期重復(fù)OGTT。GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療一旦確診，立即推薦對患者進行營養(yǎng)學(xué)治療和運動指導(dǎo)。個人觀點95的妊娠期糖尿病能得到完全控制①應(yīng)根據(jù)孕前及孕期體質(zhì)量全面分析調(diào)整、計算，需控制每日攝入總能量，但也應(yīng)避免能量限制過度。妊娠早期不低于1500KCALD；妊娠晚期不低于1800KCALD。碳水化合物攝入占總能量的5060為宜，每日主食不低于150G。GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療②餐次的合理安排456頓飯，678分飽，早、中、晚三餐的能量控制每日總能量的1015、30，30每日加餐的能量可占510，有助于防止餐前過度饑餓。GDM運動療法運動治療可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一。每餐30分鐘后進行中等強度的有氧運動（又稱耐力運動）主要指由肌體大肌肉群參加的持續(xù)性運動。步行是最常用的簡單有氧運動。建議餐后30分鐘開始，循序漸進，逐步增加。GDM藥物治療經(jīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)后，血糖仍不能控制者，推薦使用胰島素治療。目前口服降糖藥二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者應(yīng)用的安全性和藥效性不斷得到證實，但仍未在我國獲得妊娠期治療GDM的注冊適應(yīng)癥。GDM藥物治療圍產(chǎn)保健的質(zhì)量決定了一個大產(chǎn)科的質(zhì)量，圍產(chǎn)保健的水平，代表了一個大產(chǎn)科的水平。高質(zhì)量的圍產(chǎn)保健，成就了高質(zhì)量的產(chǎn)科。高質(zhì)量的產(chǎn)科，提前規(guī)避風(fēng)險，避免和減少高危孕婦的發(fā)生和發(fā)展。高質(zhì)量的產(chǎn)科圍產(chǎn)保健產(chǎn)程管理。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組制訂1、第一產(chǎn)程①潛伏期潛伏期延長，初產(chǎn)婦＞20小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時，不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜滴1218小時，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進展的（包括宮口擴張及先露下降的評估）第一產(chǎn)程，不作為剖宮產(chǎn)的指征。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理②活躍期以宮口擴張6CM作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)破膜且宮口擴張≥6CM后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4小時，可以診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮縮停止擴張≥6小時，可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理2、第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)對于初產(chǎn)婦如行硬外阻滯，第二產(chǎn)程超過4小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)），可診斷第二產(chǎn)程延長；如無麻醉，第二產(chǎn)程超過3小時，產(chǎn)程無進展可診斷第二產(chǎn)程延長；新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬外麻醉，第二產(chǎn)程超過3小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)），可診斷第二產(chǎn)程延長；如無麻醉，第二產(chǎn)程超過2小時，產(chǎn)程無進展可診斷第二產(chǎn)程延長；由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進行評估，必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。終止妊娠指征1、產(chǎn)前檢查超過41周住院并引產(chǎn)。（P143）2、妊娠期膽汁淤積癥（ICP）（P72）血清TBA＞10UMOLL可作為ICP診斷，≥40UMOLL示病情嚴(yán)重，適時終止妊娠。ICP不是剖宮產(chǎn)指征，但I(xiàn)CP易發(fā)生胎兒急性缺氧、死胎，目前尚無有效的預(yù)測胎兒缺氧的監(jiān)測手段，多數(shù)學(xué)者建議3738周引產(chǎn)，積極終止妊娠。終止妊娠指征3、妊娠期糖尿?。≒TP）分娩時機不需胰島素治療的孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)產(chǎn)期。未自然分娩者，采取措施終止妊娠。妊娠前糖尿病及胰島素治療的患者，血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測下至孕3839周終止妊娠。有母兒合并癥，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇、嚴(yán)重感染、胎兒生長受阻、胎窘，適時終止妊娠，必要時抽羊水完成促胎肺成熟。終止妊娠指征4、慢性胎窘（P124）應(yīng)根據(jù)病因、孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度決定處理。孕周小，估計胎兒出生后難以成活，盡量延長胎齡，同時促胎肺成熟后終止妊娠；近足月或胎兒已成熟，出現(xiàn)胎動減少、胎盤功能減退、物理評分＜4分者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。終止妊娠指征5、雙胎（P124）終止妊娠指正合并急性羊水過多、壓迫癥狀明顯、胎兒畸形；母親有嚴(yán)重并發(fā)癥如，子癇前期等；已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)、胎盤功能減退。6、前置胎盤（P128）終止妊娠指征反復(fù)多量流血甚至休克，無論胎兒是否成熟，為保孕婦安全，均應(yīng)終止妊娠；胎齡＞36周或胎齡3436周，出現(xiàn)胎窘或NST發(fā)現(xiàn)異常，促胎肺成熟后終止妊娠。終止妊娠指征7、胎盤早剝（P132）及時終止妊娠，胎兒娩出前，病情可繼續(xù)加重，一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。8、胎膜早破（P134）孕35周后胎肺成熟，無禁忌可引產(chǎn)。孕2835周胎肺不成熟，無感染征象，無胎窘，可期待治療，但必須排除絨毛羊膜炎。若肺成熟或有明顯感染時，應(yīng)立即終止妊娠。有胎兒窘迫或妊娠＞36周應(yīng)終止妊娠。終止妊娠指征9、羊水過多（P137）羊水反復(fù)增長，自覺癥狀加重；妊娠≥34周，胎肺已成熟可終止妊娠；若胎肺未成熟，可羊膜腔內(nèi)注入地米10MG2448小時后引產(chǎn)。10、羊水過少（P138）B超AFV≤2CMAFI≤5CM可診斷。根據(jù)胎兒有先天畸形和孕周大小選擇治療方案。AFI≤8CM為羊水偏少，≤5CM為羊水過少。AFV≤2CM為羊水過少，AFV≤1CM為嚴(yán)重過少；終止妊娠指征根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案。確定胎兒畸形應(yīng)盡早終止妊娠；胎兒已足月，胎兒宮外可存活者，應(yīng)及時終止妊娠。合并胎盤功能不良、胎兒窘迫，破膜時有羊水污染者，短時間內(nèi)不能及時結(jié)束分娩者，應(yīng)剖宮產(chǎn)。終止妊娠指征胎兒貯備功能尚好，無明顯宮內(nèi)缺氧，羊水清亮者，可陰道試產(chǎn)。妊娠未足月，胎肺不成熟者，期待治療。凡是要做引產(chǎn)和分娩處理的孕婦，首要任務(wù)核對月經(jīng)、確定孕周，避免各種不必要的干預(yù)或人為早產(chǎn)的發(fā)生。