產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的防治

1、1,產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的防治,,,,,,背景及流行病學(xué)病理生理處理深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)與診斷肺拴塞的臨床表現(xiàn)及診斷血栓防治措施,背景與現(xiàn)狀,“世界血栓日”來了,血栓是最隱蔽的殺手！,大約80%的深靜脈血栓形成是無臨床癥狀的,超過70%的致死性肺栓塞是通過尸檢發(fā)現(xiàn)的,美國(guó)醫(yī)保中心不再為DVT這種可預(yù)防的醫(yī)療錯(cuò)誤買單！,靜脈血栓栓塞（VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），深靜脈血栓（deep venous thro

2、mbosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病75％－90%肺栓塞來源于下肢深靜脈血栓。女性比男性高十倍，產(chǎn)后更高（剖宮產(chǎn)）,,妊娠期DVT的發(fā)生率為0.1%(0.052%),PE 為0.01％-0.04%(0.003%)；是非妊娠的4倍；10％－40％的下肢深靜脈血栓會(huì)發(fā)生肺栓塞；DVT診治不及時(shí)PE發(fā)生率24%，死亡率13% ，及時(shí)4.5％，死亡率< 1%，未治療的死亡

3、率15%-30％。5％－15％的患者在以后的妊娠中再次發(fā)生；后遺癥：10年隨訪，僅24％無癥狀，其它病人主訴腿腫脹、靜脈曲張、皮膚變色、潰瘍等,SOGC－－加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì),,血栓形成機(jī)制,血栓形成是機(jī)體促凝血活性與凝血活性失衡的結(jié)果,,維柯氏（Virchow） 三角,高凝狀態(tài)（血液成分）,血管壁損傷,循環(huán)瘀滯（血流改變）,Rudolf Virchow指出了靜脈血栓形成的3個(gè)主要因素,VTE的診斷,臨床懷疑VTE而確診的

4、孕婦不到10％,靜脈血栓栓塞癥(VTE),,深靜脈血栓特點(diǎn)(DVT),DVT的癥狀體征無特異性（水腫是孕婦常見表現(xiàn)） ，容易漏診， 大約80%的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀，尤其遠(yuǎn)端者 DVT大多發(fā)生于髂股靜脈及下肢深靜脈，其中左下肢占90％一側(cè)小腿和大腿水腫伴明顯疼痛及后背痛是髂靜脈血栓表現(xiàn),癥狀和體征,90％脹痛或者壓痛，常從小腿開始，站立及行走是加重80％ 腫脹，包括踝關(guān)節(jié)和足部 發(fā)紅或者明顯的變色，皮溫降低 發(fā)熱

5、沿著血管走行可捫及索狀物，壓痛凹陷性水腫50％Homan征陽性,體征和癥狀,,,體征和癥狀,下肢腫脹患、健側(cè)髕骨下10cm厘米處相差>2cm,筋骨粗隆下10cm處或髕骨上緣15cm測(cè)量，與健側(cè)相比>3cm,,,,,檢查方法,首選：彩色多普勒超聲（90%）復(fù)查，臨床與結(jié)果不符？ 加壓超聲成象（97%） 常規(guī)：D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)，陰性可排除，陽性預(yù)測(cè)值？MRI金標(biāo)準(zhǔn)： 靜脈血管造影 其它：放射性核

6、素靜脈造影、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲、 阻抗體積描記法,,腓靜脈型DVT約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展,近端DVT約50%發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞,,肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE),PTE的流行病學(xué)很難確定，因?yàn)樗赡苁菬o癥狀的，有也無特異性，或其診斷可能是一個(gè)偶然的發(fā)現(xiàn)在某些情況下，PTE的第一表現(xiàn)可能為猝死,雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)占57%，單側(cè)42%下肺多于上肺右側(cè)多于左側(cè)反復(fù)發(fā)生可

7、能很常見,栓塞部位,肺動(dòng)脈血栓栓塞常見栓子來源,下肢遠(yuǎn)端 DVT（7%）下肢近端 DVT（70%）盆腔靜脈血栓形成（77%）腎臟/下腔靜脈血栓形成右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成,,大血塊脫落,急性肺栓塞,死亡,,,小血塊反復(fù)脫落,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓形成,,臨床表現(xiàn),取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài) 清醒病人：突發(fā)呼吸困難（束胸感，淺快呼吸40－50次/分）；胸痛（類似心梗）、咯血絲（不是泡沫樣痰）；暈厥、煩躁、休克、出

8、汗；紫紺、頸靜脈怒張、肺部水皰音；心動(dòng)過速：唯一及持續(xù)的體征；10％－40％有下肢深靜脈炎的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),全身麻醉：突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致PO2驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭,檢查方法,心電圖：敏感性特異性差，可鑒別心梗；B超、心超:心臟大小，發(fā)現(xiàn)肺拴塞，排除主動(dòng)脈夾層，心包填塞、室缺等；血?dú)夥治?；胸片：敏感性低，鑒別心衰、氣胸、感染等；增強(qiáng)CT：敏感性95％；,檢查方法,肺血管造影術(shù),是診斷肺栓

9、塞的金標(biāo)準(zhǔn)（有創(chuàng)性、并發(fā)癥較多）,胸部X線/CT檢查及通氣/灌注掃描檢查（V/Q掃描）,一線檢查方法 V/Q掃描中射線對(duì)胎兒的影響非常有限,D二聚體(D-dimer),PTE篩查指標(biāo)，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT,,超聲、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影及同位素掃描等進(jìn)一步確診治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同時(shí)肝素抗凝,手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難、胸悶、心悸咯血和低氧血癥，右心房。右

10、心室大、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞?。ň门P、大便、活動(dòng)后）,,,妊娠期VTE的預(yù)防和處理,妊娠期靜脈血栓50％與遺傳性或獲得性易栓癥,建議：具有以下特征的孕婦篩查易栓癥,有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個(gè)活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)孕34周前發(fā)生的重度子癇前期在中或孕晚期發(fā)生的無法解釋的嚴(yán)重FGR非創(chuàng)傷性動(dòng)脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性腦缺血發(fā)作一級(jí)親屬具有遺傳易栓癥且

11、伴有早發(fā)性嚴(yán)重血栓栓塞史一級(jí)親屬患有ATⅢ關(guān)聯(lián)妊娠期急性脂肪肝無法解釋的自身免疫性血小板減少,,高凝證據(jù),血常規(guī)：白細(xì)胞1.5×10 9/g，中性粒細(xì)胞不高，不能確定感染，Hb升高>140g/L、紅細(xì)胞增多，HCT>40%，血小板升高，纖維蛋白原>5g/L，D-二聚體>1000mg/L，PT及APTT縮短，甘油三酯、膽固醇明顯升高。,產(chǎn)前血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)與管理,高風(fēng)險(xiǎn)因素：排除外科手術(shù)引

12、起的VTE患者，但有VTE史的患者。管理：需要產(chǎn)前低分子肝素預(yù)防，根據(jù)婦女體重給予不同劑量的低分子肝素；可向有權(quán)威的孕期栓塞癥專家及團(tuán)體（血液科）求助,產(chǎn)前血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)與管理,中風(fēng)險(xiǎn)因素（收治住院）：先前有過一次因相關(guān)手術(shù)發(fā)生的VTE醫(yī)療并發(fā)癥：例如腫瘤、心衰、SLE活動(dòng)期、腸炎、多結(jié)節(jié)病、腎病綜合癥、鐮刀細(xì)胞疾病、靜脈藥隱者；任何外科操作如闌尾炎卵巢過渡刺激（孕早期所特有）管理：建議產(chǎn)前低分子肝素預(yù)防血栓,產(chǎn)前血栓性疾病

13、風(fēng)險(xiǎn)與管理,中低風(fēng)險(xiǎn)因素：肥胖（MBI>30Kg/m2)年齡>35歲產(chǎn)次>3次吸煙，顯性靜脈曲張，當(dāng)前子癇前期狀態(tài)固定、不能活動(dòng)（截癱）、保胎長(zhǎng)期臥床直系親屬原發(fā)靜脈血栓疾病或者雌激素導(dǎo)致的靜脈血栓疾病的家族史低風(fēng)險(xiǎn)血栓形成傾向多胎妊娠IVF/ART管理：以上>4個(gè)因素，從早孕期開始預(yù)防血栓，至產(chǎn)后6周，但產(chǎn)后需再次評(píng)估；3個(gè)因素，從28周后開始預(yù)防血栓，小于3個(gè)因素，宣教，避免脫水，可采取物

14、理預(yù)防，如足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置、 梯度壓力彈力襪等。,產(chǎn)前血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)與管理,低風(fēng)險(xiǎn)（暫時(shí)的危險(xiǎn)因素）：脫水、劇吐、目前系統(tǒng)性感染、長(zhǎng)時(shí)間旅行管理：宣教，避免脫水，可采取物理預(yù)防，如足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置、 梯度壓力彈力襪等,產(chǎn)后血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)與管理,高風(fēng)險(xiǎn)：任何先前發(fā)生的血栓性靜脈疾病；任何產(chǎn)前需要低分子肝素治療者；血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)(形成傾向高危)；血栓形成低風(fēng)險(xiǎn)＋家族史；管理：產(chǎn)后至少6周的預(yù)防劑量低

15、分子肝素。,產(chǎn)后血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)與管理,中風(fēng)險(xiǎn)：剖宮產(chǎn)IBM>40Kg/m2產(chǎn)褥期或住院時(shí)間延長(zhǎng)（3天）產(chǎn)褥期進(jìn)行任何的外科操作（不包括會(huì)陰的即時(shí)縫合）醫(yī)療并發(fā)癥：例如腫瘤、心衰、SLE活動(dòng)期、炎癥性關(guān)節(jié)病、腎病綜合癥、I型糖尿病性腎病、鐮刀細(xì)胞疾病、IBD/IVDU管理：至少產(chǎn)后十天的預(yù)防劑量低分子肝素，如果免疫因素持續(xù)存在，或>3個(gè)危險(xiǎn)因素考慮延伸低分子肝素預(yù)防血栓。,產(chǎn)后血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)與管理,低風(fēng)險(xiǎn)：

16、 年齡>35歲 肥胖（IBM>30Kg/m2） 選擇性剖宮產(chǎn) VTE家族史 低風(fēng)險(xiǎn)血栓形成傾向 顯性靜脈曲張 在發(fā)系統(tǒng)性感染 固定性（截癱、長(zhǎng)途旅行、長(zhǎng)期臥床) 子癇前期再發(fā) 多次妊娠 本次妊娠早產(chǎn) 本次妊娠死胎 手轉(zhuǎn)胎位或手術(shù)

17、分娩 產(chǎn)程延長(zhǎng)（>24小時(shí)） PPH>1000ml或者輸血管理：以上>2個(gè)危險(xiǎn)因素：至少產(chǎn)后十天的預(yù)防劑量低分子肝素，如<2個(gè)危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后早期多動(dòng)，避免脫水，可物理預(yù)防。,術(shù)后基本預(yù)防,手術(shù)操作精細(xì)、輕巧、避免損傷靜脈內(nèi)膜，規(guī)范使用止血帶，術(shù)后抬高患肢30度，進(jìn)行預(yù)防血栓教育，鼓勵(lì)勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、深呼吸、咳嗽動(dòng)作，術(shù)中術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水，止血藥恰當(dāng)，

18、必要的基礎(chǔ)護(hù)理：按摩、熱敷下肢、靜脈穿刺護(hù)理，物理預(yù)防:足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置、 梯度壓力彈力襪等,一般治療,DVT發(fā)病1－2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，需要絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免腹壓過高；芒硝500g、冰片5g外敷，每日2次，每次2小時(shí)；足量抗生素；抗凝治療：標(biāo)準(zhǔn)治療。,藥物治療：抗凝溶栓,目前小劑量普通肝素是治療VTE的標(biāo)準(zhǔn)方案，能有效降低VTE的發(fā)生率；妊娠期推薦低分子肝素治療或阿司匹林治療VTE，可向?qū)？漆t(yī)生

19、求助產(chǎn)褥期低分子肝素預(yù)防術(shù)后12－24小時(shí)2500－5000U；次日5000U,治療劑量5000u,bid;在VTE的初始治療肝素化后，需要在整個(gè)妊娠期及產(chǎn)后6~12周進(jìn)行維持抗凝治療、或持續(xù)共3個(gè)月的抗凝治療,,【初始治療】,治療之前應(yīng)獲?。喝?xì)胞計(jì)數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)、APTT.普通肝素：初次劑量為5000iu，隨后維持每24小時(shí)30000iu。每劑使用后6小時(shí)復(fù)查APTT.維持APTT在治療范圍（1.5-2.5倍于正常對(duì)照值

20、）。每24小時(shí)重復(fù)使用一次.測(cè)定血漿肝素水平，維持血漿肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒，或國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率INR在2－3.注意出血傾向,【長(zhǎng)期治療】,普通肝素：首劑使用6小時(shí)后調(diào)整劑量維持APTT在治療水平（1.5-2.5倍于正常對(duì)照值或血漿肝素水平在0.1-0.2iu）低分子肝素（50-70kg體重女性）： 亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次 達(dá)肝素鈉：2

21、00IU/kg皮下注射，每日一次,產(chǎn)程中肝素的應(yīng)用,如果進(jìn)行預(yù)防性抗血栓形成治療，一旦有規(guī)律宮縮即應(yīng)停止使用肝素（12h）。如果選擇性剖宮產(chǎn)，最后一劑肝素應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)前24小時(shí)之前使用,,產(chǎn)后處理,產(chǎn)前抗凝者產(chǎn)后持續(xù)應(yīng)用至產(chǎn)后6周，總的時(shí)間不少于12周；產(chǎn)后4-12小時(shí)都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以及分娩方式產(chǎn)后推薦肝素（普通及低分子均可）， （RCOG華法林禁忌母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后第5天），對(duì)于

22、所有沒有高危因素但發(fā)生VTE的孕婦在產(chǎn)后12周內(nèi)都應(yīng)進(jìn)行血栓形成傾向的篩查存在額外因素：住院時(shí)間10天以上、感染、手術(shù)，預(yù)防血栓形成持續(xù)產(chǎn)后6周。,,肺拴塞治療,邊處理邊問病史查體邊口頭醫(yī)囑－診斷、鑒別診斷、處理同時(shí)進(jìn)行－－病人臉上沒寫我肺拴塞了!點(diǎn)（特殊措施）面（一般急救措施）結(jié)合進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，視觸診快速作出診斷，立刻復(fù)蘇，呼叫求助（麻醉科、心內(nèi)科、ICU、醫(yī)務(wù)科）、體位（端坐位、雙下肢下垂）、通路，導(dǎo)尿，記錄、談話等搶救設(shè)備迅速

23、到位,肺拴塞,確保有效吸氧，必要時(shí)腎上腺素1mg。氫化考的松200mg靜推，嗎啡度冷丁止痛，控制心率失常：氨茶堿0.25IV，阿托品1mgiv,多巴胺10－30mg/小時(shí)，維持血壓抗凝治療：立即給予肝素5000u靜推抽血化驗(yàn)血?dú)夥治?、凝血功能等床邊檢查排除：羊栓，子癇抽搐、圍產(chǎn)期心肌病、過敏性休克，癲癇，風(fēng)心、先心、哮喘、心梗、心率失常、低血糖、氣胸，主動(dòng)脈夾層破裂，腦血管以外、心肌炎等,肺拴塞治療,溶栓治療：孕期及產(chǎn)后2周內(nèi)相對(duì)