頭孢菌素的合理應(yīng)用與評價(jià)婦產(chǎn)科

1、頭孢菌素的合理應(yīng)用與評價(jià),傳染病科華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥

2、特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施,強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原　針對用藥,“理想”品種抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全,頭孢特點(diǎn),具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，組織分布好，毒性低）廣譜，覆蓋常見致病菌耐?-內(nèi)酰胺酶、耐酸過敏少、輕, 安全用于特殊人群缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差,對ESBLs不穩(wěn)定,頭孢比較,頭孢菌素抗菌譜,G+ G-一代

3、 +++ +二代 ++ ++三代 + +++四代 ++ ++++,,,,G＋G－耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢Ⅰ 噻吩

4、++++中中中單低體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ 噻啶 ++++++不耐高低明顯入CSF頭孢Ⅳ 氨芐 +~+++耐低低低頭孢Ⅴ 唑啉 ++++++耐高高單低頭孢Ⅵ 拉定+~+++耐高低低無鈉、口服 + 注射,,,,第一代頭孢,口服一代頭孢,藥名 抗菌 劑量 峰mg/L 吸收率% 蛋白結(jié)合率% 頭4 稍強(qiáng)

5、 0.5 16.2 90 10 頭6 稍弱 0.5 15?18 95 10 羥氨芐 稍弱(體內(nèi)強(qiáng)) 0.5 18 85 20,,,,第二代頭孢,G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代對大腸、克雷伯 、沙門 、志賀 、變形、產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Ce

6、furoxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,第二代頭孢比較,口服第二代頭孢比較,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄 其他噻肟++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長，腎入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染,第三代頭孢其他品種的特點(diǎn),三代

7、口服頭孢的藥動(dòng)學(xué)參數(shù),,,,外科預(yù)防用藥,,一般不用藥　特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,清潔—污染手術(shù)　 污染手術(shù),清潔手術(shù)　針對切口感染,針對性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,■,■,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,外科預(yù)防用藥給藥方法,圍手術(shù)期預(yù)防用藥,大系列的臨床驗(yàn)證證實(shí):術(shù)前（2～24小時(shí)）給藥，其手術(shù)感染率為3.8％術(shù)后（3～24小時(shí)）、術(shù)中（開始手術(shù)

8、0～3小時(shí)）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3％和1.4％而術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的感染率僅為0.6％反映術(shù)前給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范,重點(diǎn)嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥,《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》稍作修改重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間 Ⅰ類切口手術(shù)常用唑啉或拉定。劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g

9、；甲硝唑 0.5g,廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶AmpC穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染,頭孢吡肟 cefepime,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測 CSF濃

10、度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD

11、 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林

12、 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰

13、胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑

14、 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南

15、 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟

16、 阿米卡星 萬古,,,,腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L),藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,,,,適應(yīng)證,生殖道正常菌群,需氧菌 厭氧菌溶血性鏈球菌

17、 消化鏈球菌腸球菌屬 消化球菌葡萄球菌屬大腸桿菌等革蘭陰性菌 類桿菌屬,厭氧菌混合感染,膿液特臭 組織壞死明顯、缺血 宮腔分泌物、傷口、組織 感染正規(guī)投用針對需盆腔x檢雜有氣體、臭 氧菌藥物療效差膿毒血癥、多次

18、分泌物或 敗血性盆腔栓塞性靜脈炎血培養(yǎng)（–），涂片（+）,常見婦產(chǎn)科感染,類型 細(xì)菌 抗菌藥感染性流產(chǎn) 混合感染 青、氨芐青或哌拉西林 產(chǎn)氣莢膜桿菌 +氨基糖苷類或氯等 （塞藥后）產(chǎn)褥感染 混合感染 青+慶大或氯、克林，（會(huì)陰、產(chǎn)

19、 甲硝唑+慶大道感染，急 頭霉素性子宮內(nèi)膜 氧頭孢烯類炎，子宮周 碳青霉烯類圍炎，盆腔 ?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑腹膜炎，敗血癥等）,,,,常見婦產(chǎn)科感染的經(jīng)驗(yàn)治療,與手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)療法,疾病名 相關(guān)情況

20、 常見致病菌 首選方案 替代方案外傷感染 無熱 多重菌：金葡菌、A 奧格門汀、一 紅霉素、克拉霉素 組鏈球菌、厭氧鏈球菌、 代口服頭孢

21、 阿齊霉素、克林 發(fā)熱（敗血癥） 腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、 破傷風(fēng)桿菌、（若暴露 優(yōu)立新、TC/CL、 PRSP、環(huán)丙＋克林 于水中：綠

22、膿桿 PIP/TZ、IMP、MER 菌、氣單孢菌屬）傷口、術(shù) 無敗血癥 金葡菌、A組鏈 口服一代頭孢 苯唑±FQ后感染 球

23、菌、大腸桿菌 、奧格門汀 敗血癥 同上 TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新 一、二、三代頭孢 院內(nèi)獲得性 陰性需氧桿菌 IMP、MER、Appen

24、青霉素過敏： （大腸桿菌、克 ＋APAG、抗綠膿桿 氨曲南代替 雷伯菌、不動(dòng) 菌三代頭孢＋APAG、 （APpen或三

25、 桿菌、假單胞菌屬） PIP/TZ＋APAG、四 代頭孢或TC/CL 、軍團(tuán)菌、金葡菌 代頭孢＋（紅霉素或 或PIP/TZ），環(huán)

26、 阿齊霉素 ） 丙代替APAG,,,,常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療,常用抗菌藥對妊娠影響的分類,Ｂ類　青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素類Ｂ、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩時(shí)禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩時(shí)禁用）、乙胺丁醇、磷

27、霉素、特比萘芬　阿昔洛韋Ｃ類　氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑　伊曲康唑、酮康唑、甲氧芐啶、 （去甲）萬古霉素　氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定Ｄ類　氨基糖苷類、多西環(huán)素、四環(huán)素類,腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸