第13章婦科內(nèi)分泌疾病

1、第十三章 第十三章 婦科內(nèi)分泌疾病 婦科內(nèi)分泌疾病第一節(jié) 第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血 功能失調(diào)性子宮出血(一)無排卵性功血 無排卵性功血【入院診斷標準】 【入院診斷標準】1、常見于青春期及絕經(jīng)過渡期婦女。主要癥狀為失去正常月經(jīng)周期，出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，出血時間可為數(shù)天或數(shù)十天不等。出血量時多時少，甚至大出血。同時可有乏力、頭暈、心悸等癥狀。病程很長。2、查體可有不同程度的貧血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。婦科檢查正常，子宮可稍軟及飽滿。

2、3、輔助檢查：基礎(chǔ)體溫測定多數(shù)為單相型。也可偶有雙相。超聲檢查生殖器官未見病變，子宮內(nèi)膜厚度不定。診斷性刮宮所得子宮內(nèi)膜病理檢查可為增殖期、不同程度的增生，無分泌期表現(xiàn)。宮腔鏡檢查可直視下選擇病變區(qū)進行活檢。血清生殖激素(FSH、LH、PRL、E2 、P、T)測定：E2 水平相當于增生期早期和中期水平，P 水平低于 3ng/ml。部分患者 LH/FSH 水平比值可大于 2- 3,提示可能為多囊卵巢綜合征。陰道脫落細胞檢查一般為中、低度

3、雌激素影響。宮頸黏液結(jié)節(jié)檢查經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。宮頸細胞學檢查排除宮頸癌及癌前病變。具備上述臨床表現(xiàn)的患者，須除外生殖器官其他部位(宮頸、陰道)出血、全身及生殖器官器質(zhì)性病變引起的出血、醫(yī)源性子宮出血后，才能診斷為功血?！局委熢瓌t】 【治療原則】治療原則：青春期及生育期治療應以止血、調(diào)經(jīng)、促排卵為治療原則；絕經(jīng)過渡期患者應以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。1、止血(1)診斷性刮宮：止血迅速，可行內(nèi)膜

4、病理檢查以除外惡性。對已婚育齡期或絕經(jīng)過渡期患者，應常規(guī)使用。但對未婚患者及近期刮宮已除外惡變的患 者，則不必反復刮宮。(2)孕激素內(nèi)膜脫落法(藥物刮宮)：常用肌注黃體酮 20-40mg /d，連續(xù) 3-5天；或醋酸甲羥孕酮〔安宮黃體酮，MPA) 8-10mg/d，連續(xù) 10 天；或地屈孕酮 片（達芙通）10mg/次，2 次/日，共 10 日。根據(jù)不同患者的出血時間、子宮內(nèi) 膜厚度，決定孕激素的劑量及療程。適用于血紅蛋白>80g

5、/L 的患者。在撤退出血量多時，應臥床休息，給一般止血劑，必要時輸血，此時不再用性激素。(3)大劑量雌激素內(nèi)膜生長法：適用于青春期未婚患者、出血時間長、血量多、血紅蛋白<80g/L 時。不同患者止血的有效雌激素劑量與患者本身內(nèi)源性雌 激素水平的高低呈正相關(guān)。一般采用肌注苯甲酸雌二醇，可從 3-4mg/d 開始， 分 2-3 次注射。若出血量無減少趨勢，逐漸加至 8-12mg/d。也可從 6-8mg/d 開始，收效較快，每日最大劑量

6、 12mg。同時積極糾正貧血及加用一般止血藥。血 止 2-3 天后逐步將藥物減量，一般為 3 日減少 1/3 量，直至 lmg/d 時即不必再減，維持至用藥 20 天左右，或血紅蛋白已增加至 90g/L 時，再改用黃體酮等使 內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。也可用結(jié)合雌激素（倍美力） 。大劑量雌激素止 血對存在血液高凝狀態(tài)或有血栓性疾病史的患者應禁用。(4)高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而期長等。有排卵型功血與

7、無排卵型功血在病理生理改變及處理方面有很大的不同， 臨床上必須嚴格鑒別此兩種情況。詳細詢問出血的起止時間及出血量，根據(jù) BBT 擇時行內(nèi)膜或血孕酮測定等進行鑒別。例如：黃體功能不足根據(jù)基礎(chǔ)體溫高溫期短于 12 天或上升慢、幅度低，或子宮內(nèi)膜組織學分泌相較實際時相延遲 2 天以上，或黃體中期血孕酮水平低于 10ng/ml 診斷。黃體萎縮不全的雙相基礎(chǔ)體溫下降緩慢，已有月經(jīng)來潮，但體溫未降至基線，月經(jīng)周期第 5 天子宮內(nèi)膜活檢兼有增殖與分泌

8、期表現(xiàn)【治療原則】 【治療原則】 1、月經(jīng)量多(1)對無避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可用抗纖溶藥及抗前列腺素合成藥如氟芬那酸。(2)對有避孕要求的患者可選用內(nèi)膜萎縮治療：周期第 5-26 天口服訣諾酮5mg，2 次/日。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNGIUS,商品名曼月樂)，有效期 5年，藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)減少，20-30%患者出現(xiàn)閉經(jīng)；對全身的副作用少，12%-30%可有小的卵泡囊腫。使用的最初 6 個月可能發(fā)生

9、突破出血。(3)手術(shù)治療：對藥物治療無效、歲數(shù)較長、無生育要求的患者，可手術(shù)切除子宮。不宜或不愿切除子宮者可行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)，還可同時切除小的黏膜下肌瘤。但該手術(shù)不能糾正潛在的內(nèi)分泌紊亂，一般不宜用于無排卵型功血患者。2、月經(jīng)間期出血 (1)圍排卵期出血：少量出血者不需治療或僅用一般止血藥物。由稀發(fā)排卵引起者，如要求生育可用枸櫞酸氯米芬治療(2)經(jīng)前出血：于預計出血日前給予黃體酮 20mg/d，肌注，5 天左右或肌注HCG 50

10、0—1000IU，每周 2 次，共 2-3 次，以支持黃體功能。也可在周期第 5天起口服枸櫞酸氯米芬 50mg/d，5 天，促進卵泡發(fā)育成熟及隨后的黃體功能。 對無生育要求者可用醋酸甲羥孕酮 6mg/d，共 5-7 天。(3)月經(jīng)期長：可在預計月經(jīng)應停止前 1-2 天開始口服倍美力，0.3mg 或補佳樂 0.5mg，或己烯雌酚 0.25mg，每日 1 次，共 3-5 天，促使內(nèi)膜修復；也可 在上個周期的黃體晚期用黃體酮 20mg/d，肌

11、注，約 5 天后停藥，促使內(nèi)膜全部 脫落。第二節(jié) 第二節(jié) 閉經(jīng) 閉經(jīng)【入院診斷標準】 【入院診斷標準】閉經(jīng)可分為原發(fā)性閉經(jīng)及繼發(fā)性閉經(jīng)：原發(fā)性閉經(jīng)較少見；繼發(fā)性閉經(jīng)又 可分為下丘腦性閉經(jīng)（功能性疾病有精神因素、運動過度、體重過低引起的閉經(jīng)、神經(jīng)性厭食。器質(zhì)性疾病有下丘腦部位腫瘤(顱咽管瘤等)、腦外傷、腦炎 或腦膜炎后等） 、垂體性閉經(jīng)（希恩綜合征、泌乳素瘤等垂體腫瘤、空泡蝶鞍綜合征等） 、卵巢性閉經(jīng)（卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、多囊卵巢