生殖內(nèi)分泌疾病-功血

1、生殖內(nèi)分泌疾病,,月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn),月經(jīng)的定義隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。臨床表現(xiàn)一、初潮　月經(jīng)首次來(lái)潮稱為“初潮”。二、周期　自月經(jīng)來(lái)潮的第一天算起，一般21～35天，平均28天。三、持續(xù)時(shí)間和經(jīng)血量　四、經(jīng)血特點(diǎn)五、經(jīng)期癥狀,月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機(jī)制,月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)是受下丘腦-垂體-卵巢的神經(jīng)內(nèi)分泌控制的。下丘腦在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，受到興奮即產(chǎn)生Gn－RH，通過(guò)丘腦下部與垂體之間的門脈系統(tǒng)進(jìn)入垂體前

2、葉，使之分泌FSH和少量LH。這些垂體激素使卵巢內(nèi)的卵泡發(fā)育成長(zhǎng)，并隨著卵泡的逐漸成熟而分泌愈來(lái)愈多的雌激素，促使子宮內(nèi)膜增生。日益增多的雌激素，將對(duì)下丘腦和垂體產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?，使FSH的分泌減少，但促進(jìn)LH的分泌。,月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機(jī)制,排卵前LH分泌明顯增多，卵泡生長(zhǎng)迅速，終至破裂而釋放出成熟的卵子，即排卵、排卵后LH急聚下降，而后LH和FSH協(xié)同作用，使破裂的卵泡形成黃體，分泌雌激素、孕激素，并隨著黃體發(fā)育產(chǎn)生愈來(lái)愈多的孕激素，使增

3、生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)入到分泌期或月經(jīng)前期。黃體期孕激素與雌激素達(dá)到一定濃度時(shí)，將協(xié)同對(duì)下丘腦及垂體起負(fù)反饋?zhàn)饔谩Ｅ懦龅穆炎尤缥词芫?，黃體即退化，孕激素及雌激素的分泌隨之漸減少，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的退化剝落，月經(jīng)來(lái)潮。下丘腦、垂體因卵巢激素濃度的下降而不再受抑制，于是一個(gè)新的性周期又從此開(kāi)始。,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding,青春前,生育期,絕經(jīng)后,青春發(fā)育(11～13歲),絕經(jīng)(48歲),,卵巢

4、,,女性性腺周期性排卵分泌性激素,,女性一生與雌激素,正常月經(jīng)：,周 期 持續(xù)時(shí)間經(jīng) 量,規(guī)律性自限性,,功能失調(diào)性子宮出血,簡(jiǎn)稱：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 內(nèi)外生殖器官及全身無(wú)器質(zhì)性病變調(diào)節(jié)生殖神經(jīng)內(nèi)分泌功能的機(jī)制失常引起異常子宮出血,,宮 血 ×,功 血 √,,功 血,,,無(wú)排卵性（70-80%）,排卵性(20-30%),［分 類］,

5、無(wú)排卵性功血： ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 多見(jiàn)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期婦女 排卵性功血： (ovulatory menstrual dysfunction) 多見(jiàn)于育齡婦女,,無(wú)排卵性功血,絕經(jīng)過(guò)渡期,生育期,青春期,青春期功血,在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持

6、續(xù)低水平 無(wú)促排卵性LH高峰形成 不排卵,絕經(jīng)過(guò)渡期功血,在絕經(jīng)過(guò)渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵,低水平雌激素維持在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無(wú)排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng),內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖,高水平雌激素且維持在有效濃度

7、,,,,,,,,,,,,雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,,,單一的雌激素影響可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷：,組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常 - PGE2,,,無(wú)排卵功血,突破性出血,撤退性出血,,子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷,E2,[子宮內(nèi)膜病理改變],無(wú)排卵性功血患者子宮內(nèi)膜由于受雌激素持續(xù)作用而無(wú)孕酮拮抗，可發(fā)生不同程度的增生性改變，少數(shù)可呈萎縮性

8、改變。,子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasia）單純性增生復(fù)雜性增生 不典型增生 增殖期子宮內(nèi)膜 (proliferative phase endometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic endometrium),子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia）（1）單純型增生（simple hyperplasia）（2）復(fù)雜型

9、增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）,,無(wú)排卵性功血子宮內(nèi)膜 膜的增生性改變 單純型增生 復(fù)雜型增生,無(wú)細(xì)胞異型性,單純型增生 舊稱瑞士干酪樣增生過(guò)長(zhǎng), 又稱子宮內(nèi)膜腺囊性增生過(guò)長(zhǎng) （cystic hyperplasia of endometrium） 約

10、1%發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌,復(fù)雜型增生 舊稱子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生過(guò)長(zhǎng) （adenomatous hyperplasia of endometrium) 3%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌,不典型性增生 細(xì)胞有異型性，屬于癌前期病變。 約10-15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌,增殖期子宮內(nèi)膜(proliferative phase endometrium),

11、子宮內(nèi)膜所見(jiàn)與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無(wú)區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。,萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophic endometrium),子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。,正常宮腔形態(tài),輸卵管開(kāi)口部位內(nèi)膜,單純型增生（瑞士干酪樣增生，鏡下見(jiàn)腺體數(shù)目增加，腺囊腔擴(kuò)大，大小不一）,復(fù)雜型增生(腺體增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出現(xiàn)腺體之間

12、背靠背現(xiàn)象),不典型增生（腺體增生，細(xì)胞不典型）,子宮內(nèi)膜癌,增殖期子宮內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜與正常月經(jīng)周期增生期無(wú)區(qū)別)（proliferative phase of endometrium）萎縮型子宮內(nèi)膜（ 子宮內(nèi)膜菲薄萎縮，腺體少而小，腺管狹而直）（atrophic endometriurn）,[無(wú)排卵型功血病理生理基礎(chǔ)],有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激

13、素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血。,［臨床表現(xiàn)］,子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、 甚至大量出血出血期間無(wú)腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克,異常子宮出血分類,月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（>7d）或經(jīng)量過(guò)多（>80ml）經(jīng)量過(guò)多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過(guò)多子宮不規(guī)則出血過(guò)多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)

14、多,異常子宮出血分類,子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量正常月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短（<21d）,,[無(wú)排卵性功血的診斷] 功血的診斷是一個(gè)排除性診斷。在診斷功血前必須排除生殖器官病變或全身性疾病導(dǎo)致的生殖器官出血,［病史］,異常子宮出血類型、發(fā)病時(shí)間出血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病,［體格檢查］,婦科檢查：排除生殖器官

15、器質(zhì)性病變?nèi)頇z查：排除全身性器質(zhì)性病變,[輔助檢查— 有無(wú)排卵],診斷性刮宮(dilation & curettage，D&C)： 簡(jiǎn)稱診刮。用以止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷超聲檢查：了解子宮大小、形狀，宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物，子宮內(nèi)膜厚度,監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育等激素測(cè)定基礎(chǔ)體溫測(cè)定：?jiǎn)蜗嘈吞崾緹o(wú)排卵陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。,[輔助檢查—排除器質(zhì)性疾病],宮腔鏡檢查：直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢

16、 可診斷子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等妊娠試驗(yàn)：有性生活者應(yīng)行妊娠試驗(yàn)，以排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：用于排除宮頸癌及其癌前病變。血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容了解貧血狀況及血凝功能測(cè)定感染病原體,［鑒別診斷］,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷,激素類藥物使用不當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育器全身性疾病血液病肝腎功能衰竭甲狀腺功能亢進(jìn)或減退,,[無(wú)排卵功血的治療]

17、一般治療 藥物治療 手術(shù)治療,一般治療:,預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)保證休息,功血的藥物治療：一線治療,常采用性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期。出血期可輔以促進(jìn)凝血和抗纖溶藥物，促進(jìn)止血。,,青春期及生育期 絕經(jīng)過(guò)渡期 止血 止血 調(diào)整周期 調(diào)整周期 必要時(shí)促排卵 減少經(jīng)量

18、 防止子宮內(nèi)膜病變,無(wú)排卵性功血藥物治療原則,1. 止血,少量出血：最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷,雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。血止后每3日遞減l／3量直至維持量。從血止日期算起第21日停藥；最后

19、7～10日加用孕激素，大劑量雌激素止血對(duì)存在血液高凝或有血栓性疾病史的患者禁用。 妊馬雌酮2.5mg，每6小時(shí)一次，維持量1.25mg／d 己烯雌酚1～2mg，每6～8小時(shí)一次，維持量lmg／d 苯甲酸雌二醇，肌注,,孕激素：止血機(jī)制是使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，從而達(dá)到止血效果。停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，可起到藥物性刮宮作用。適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者。 甲羥孕酮

20、 甲地孕酮 (17-羥孕酮衍生物) 炔諾酮是19-去甲基睪酮衍生物(婦康片)： 5mg，每8小時(shí)一次，血止后每隔3日遞減1／3量， 至維持量每日2.5mg-5.0mg，血止后21日停藥，停 藥后3～7日發(fā)生撤藥性出血。,,聯(lián)合用藥 性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。也可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用雄激素，以達(dá)到加速止

21、血的目的。復(fù)方單相口服避孕藥，1#/6-8小時(shí)血止后逐漸遞減至維持量(每日一片)，共21日停藥。 三合激素(黃體酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，丙酸睪酮25mg)2ml肌注，每8～12小時(shí)一次，血止后逐漸遞減至維持 量(每3日減量一次)，共21日停藥。,雄激素：有拮抗雌激素、增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力的作用，減輕盆腔充血而減少出血量。適用于絕經(jīng)過(guò)渡期功血。大出血時(shí)單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。,其他 非甾體類抗炎藥物和其他

22、止血藥物有減少出血量的輔助作用，但不能賴以止血。,2.調(diào)整月經(jīng)周期,青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血患者 - 恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能 - 建立正常月經(jīng)周期絕經(jīng)過(guò)渡期患者 - 控制出血 - 預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥,雌、孕激素序貫法 模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。例：月經(jīng)第5日起用妊馬雌酮1.25mg/戊酸雌二醇2mg，每晚1次，連服21日，

23、于服雌激素以后11日加用甲羥孕酮l0mg/d。連續(xù)3個(gè)周期為一療程。對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者,可重復(fù)上述聯(lián)合療法。,,(1）雌、孕激素序貫法,模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化雌、孕激素序貫應(yīng)用子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,,,,,21,,,,,,1,用藥日期,5,10,15,2

24、0,25,,人工周期日數(shù),,,,出血,撤藥性出血,,停藥,,,,,,,,,,,,雌激素,黃體酮10mg/d,(2）雌、孕激素聯(lián)合法,生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者絕經(jīng)過(guò)渡期低劑量給藥，如口服避孕藥月經(jīng)周期第五天1#/天連服21日，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程。對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法,(3）后半周期療法,適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期， 共3個(gè)周期為一

25、療程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,15,20,,,,,25,,,,,,5,周期日期,1,5,10,,用藥日數(shù),,,,出血,撤藥性出血,,停藥,,,,,,,,,,,,,黃體酮10mg/d,3.促排卵：,青春期功血患者經(jīng)上述調(diào)整周期藥物治療幾個(gè)療程后，通過(guò)雌、孕激素對(duì)中樞的反饋調(diào)節(jié)作用，部分患者可恢復(fù)自發(fā)排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物

26、有生育要求的無(wú)排卵不孕患者，可針對(duì)病因采取促排卵,手術(shù)治療,刮宮術(shù)： - 急性大出血 - 子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)： - 經(jīng)量多絕經(jīng)過(guò)渡期 - 經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的功血 - 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)： - 無(wú)生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳,手術(shù)治療： 2宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)：適用于經(jīng)量多而又無(wú)生育要求并經(jīng)藥物治療無(wú)效的功血,排卵性

27、功血,較無(wú)排卵性功血少見(jiàn)多發(fā)生于生育期婦女，患者有排卵常見(jiàn)有兩種類型： 黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,黃體功能不足(luteal phase defect，LPD),月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。,發(fā)病機(jī)制__黃體功能不足,卵泡期FSH缺乏 卵泡發(fā)育緩慢 雌激素分泌減少 垂體及下丘腦正反饋不足

28、 LH脈沖峰值不高、排卵峰后LH低脈沖缺陷 黃體發(fā)育不全 孕激素分泌減少卵巢發(fā)育不良 LH受體缺陷 排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良 孕激素分泌減少 子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足,,,,,,,,,,,病理__黃體功能不足,子宮內(nèi)膜形態(tài)一般表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜腺體呈分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日。,診斷__黃體功能不足,月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。婦科檢

29、查無(wú)生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日。子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落irregular shedding of endometrium,在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。,發(fā)病機(jī)制— 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂溶黃體機(jī)制異常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，不能如期完整脫落,,病理檢查— 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

30、,正常月經(jīng)第3-4日時(shí)，分泌期子宮內(nèi)膜已全部脫落，但在黃體萎縮不全時(shí)，于月經(jīng)期第5-6日仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜。常表現(xiàn)為混合性子宮內(nèi)膜，即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混合共存。,診斷—子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9-10日，且出血量多?；A(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢。在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，且與出血期及增生期內(nèi)膜并存。,黃體功能不足治療,促進(jìn)

31、卵泡發(fā)育：1.卵泡期使用低劑量的雌激素協(xié)同F(xiàn)SH促優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育 2. 氯米芬促使月經(jīng)中期的LH峰的形成，不使黃體過(guò)早衰退和提高其分泌孕酮的功能黃體功能刺激療法 - 基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次。黃體功能替代療法 - 自排卵后開(kāi)始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療 - 溴隱亭,黃體萎縮不全治療,孕激素：1.排卵后第1-

32、2天或月經(jīng)前10-14天服用安宮黃體酮10mg。有生育者也可肌注黃體酮針劑2.無(wú)生育要求者可口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足,小 結(jié),無(wú)排卵性功血： 子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗 內(nèi)膜持續(xù)增生超過(guò)其血供而脫落 不規(guī)則出血 內(nèi)膜局部脫落 呈“點(diǎn)狀”出血 淋漓不盡 內(nèi)膜廣泛脫落 血量洶涌排卵性功血： 黃體功能紊亂