婦科內(nèi)分泌疾病的診治原則

1、婦科內(nèi)分泌疾病的診治原則,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 何方方,目前婦產(chǎn)科三大主要專業(yè)圍產(chǎn)期保健婦科腫瘤婦科內(nèi)分泌年輕的專業(yè)近年來(lái)發(fā)展迅速,什么是 婦科內(nèi)分泌?,婦科內(nèi)分泌概況,研究女性神經(jīng)中樞－下丘腦－垂體－性腺軸神經(jīng)內(nèi)分泌功能對(duì)女性一生中有關(guān)生殖內(nèi)分泌軸功能失調(diào)所導(dǎo)致的相關(guān)疾病進(jìn)行診斷、治療和研究,,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,雌激

2、素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內(nèi)分泌軸,？,,,性早熟性發(fā)育異常功能性子宮出血閉經(jīng)高泌乳素血癥不育絕經(jīng)相關(guān)疾病,婦科內(nèi)分泌相關(guān)疾病,,婦科內(nèi)分泌的特點(diǎn),兼有內(nèi)科和外科的性質(zhì)內(nèi)科的分析診治外科的手術(shù),,婦科內(nèi)分泌特點(diǎn),門診：大量的病人在門診診治病房：主要收治需手術(shù)或行腹腔鏡和宮腔鏡檢查者性發(fā)育異常不育絕經(jīng)期嚴(yán)重的功能性子宮出血,,婦科內(nèi)分泌的特點(diǎn),周期性,,基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜,,,,,,,,1

3、 14 28,基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜,卵泡,黃體,雌激素,孕激素,FSH,LH,月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng),天數(shù),常用的檢查和治療方法,婦科檢查激素水平測(cè)定染色體和基因檢查超聲：盆腔檢查、乳腺檢查、檢測(cè)排卵輸卵管檢查和治療：通液、造影、腹腔鏡男方精液檢查和治療輔助生育技術(shù)：IUI、IVF、ICSI,,體格檢查－一般檢查,患者的身高、體重

4、、有無(wú)貧血、多毛等身材過(guò)高：可能有Y染色體過(guò)矮：Turner綜合癥可能肥胖：多囊性卵巢綜合癥可能“骨瘦如柴”：可能營(yíng)養(yǎng)不良或神經(jīng)性厭食“濃眉大眼”： 可能多囊性卵巢綜合癥貧血貌：可能功能性子宮出血或子宮肌瘤導(dǎo)致陰道出血過(guò)多“愁眉苦臉”：抑郁癥,,體格檢查－一般檢查,第二性征發(fā)育 乳房發(fā)育：按Tanner標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)： I 級(jí)：青春期前，只有突起的小乳頭。II級(jí)：乳暈稍增大，有小乳核。III 級(jí)

5、：乳核與乳暈均增大，乳房隆起。IV 級(jí)：乳暈突起于乳房之上，乳房更隆起。V 級(jí)：乳暈退縮與乳房平，僅乳頭突起。,,乳房發(fā)育,青春前,成熟型乳房,1,4,3,2,5,青春前,成熟型,1,4,3,2,5,陰毛發(fā)育,體格檢查－一般檢查,泌乳 多毛部位：乳周及臍下性質(zhì)：長(zhǎng)毛或細(xì)毛,,體格檢查－婦科檢查,外陰陰蒂大小有無(wú)陰道及尿道開(kāi)口大陰唇內(nèi)有無(wú)腫塊陰道深度，必要時(shí)探陰道，有無(wú)各種陰道炎癥宮頸有無(wú)先天性宮頸閉鎖、宮頸糜

6、爛、息肉及囊腫注意宮頸黏液的性質(zhì)、量,,體格檢查－婦科檢查,子宮子宮大小、位置、形態(tài)、軟硬度是否活動(dòng)有無(wú)壓痛附件：有無(wú)包塊及壓痛宮骶韌帶有無(wú)觸疼結(jié)節(jié)有無(wú)子宮內(nèi)膜及盆腔炎,,注意：初診病人除正常月經(jīng)期外一定要行婦科檢查，以免漏診！,特殊檢查－基礎(chǔ)體溫（BBT）,簡(jiǎn)單、安全、可靠的常用方法原理排卵后產(chǎn)生孕激素可使基礎(chǔ)體溫升高 方法清晨剛醒，不活動(dòng)、舌下含5分鐘典型的雙相黃體期體溫大約上升0.3°C

7、維持12-14天,,特殊檢查－基礎(chǔ)體溫（BBT）,診斷雙相－有排卵；單相－不排卵；偶有例外意義診斷有無(wú)排卵早期妊娠的診斷不規(guī)則出血的原因觀察藥物的療效,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,宮頸粘液：量、性質(zhì)、拉絲長(zhǎng)短等 稀薄透亮、量多、拉絲長(zhǎng)－雌激素作用 量少粘稠、拉絲短－孕激素作用 涂片晾干后在鏡下檢查 羊齒狀結(jié)晶－雌激素作用 橢圓體結(jié)晶－孕激素作用 意義：了解有無(wú)雌激素作用和雌激素水平的高低

8、 了解有無(wú)排卵和妊娠,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,陰道細(xì)胞學(xué)檢查： 方法： 表示方法：底層/中層/表層 意義：了解雌激素水平 了解藥物療效，如性早熟治療,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,血清FSH、LH、PRL、E2、T、P測(cè)定取血時(shí)間： 測(cè)FSH、LH、PRL、E2、T、在早卵泡期取血（月經(jīng)第2－4天） 測(cè)P在周期21天或BBT上升7天 閉經(jīng)

9、患者可在任意時(shí)間取血 不同的實(shí)驗(yàn)室正常值不同不同的檢測(cè)方法和單位結(jié)果不同,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,意義：FSH 和LH低或正常：下丘腦或垂體問(wèn)題FSH 和LH升高：卵巢功能異常PRL升高－高泌乳素血癥或垂體瘤T：雄激素升高多囊卵巢過(guò)高則要警惕男性化腫瘤P：了解有無(wú)排卵和孕酮水平,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,意義： E2：雌激素，主要是決定處理需要生育時(shí)雌激素水平正常—舒經(jīng)酚誘導(dǎo)排卵雌激素水

10、平低—促性腺激素促排卵單純調(diào)月經(jīng)時(shí)雌激素水平正?！S體酮撤退雌激素水平低—人工周期治療,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,黃體酮撤退試驗(yàn)注意：血色素低于8克不能用黃體酮撤退意義： 黃體酮撤退試驗(yàn)陽(yáng)性：有一定的雌激素水平 黃體酮撤退試驗(yàn)陰性：雌激素水平低或妊娠 黃體酮撤退后仍出血不止：警惕有器質(zhì)性病變，需進(jìn)一步檢查,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,男方精液檢查：標(biāo)準(zhǔn)的精液分析包括精子的濃度，活動(dòng)度和形態(tài)。世界衛(wèi)生組織（W

11、HO）標(biāo)準(zhǔn)： 精子濃度為20 ×106 /ml以上； 射精后60分鐘內(nèi) 活力為50%以上向前運(yùn)動(dòng)（a級(jí)和b級(jí)） 25%以上為快速向前運(yùn)動(dòng)（a級(jí)） 白細(xì)胞應(yīng)少于1×106/ml。,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,輸卵管檢查輸卵管通液子宮輸卵管造影腹腔鏡,,輸卵管通液,了解輸卵管是否通暢，不能區(qū)分一側(cè)通或雙側(cè)通無(wú)法了解宮腔內(nèi)狀況宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象輸卵管

12、痙攣亦可造成輸卵管不通的假象,,輸卵管通液,“預(yù)防性通液”有必要嗎？反復(fù)通液可取嗎？,,子宮輸卵管造影,意義全面反映子宮腔及輸卵管腔內(nèi)部的情況診斷宮腔粘連、子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮肌腺病和生殖道結(jié)核可攝片長(zhǎng)期保存 缺點(diǎn)不能準(zhǔn)確反映盆腔病變和粘連程度檢查前應(yīng)做碘過(guò)敏試驗(yàn),,腹腔鏡,意義近年來(lái)已成為不育檢查的重要手段之一大約1/3的臨床上未找到不育原因的患者能夠通過(guò)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可取活體組織送病理檢查可分離盆腔粘

13、連、輸卵管造口、剔除囊腫及燒灼子宮內(nèi)膜異位癥病灶缺點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥,,如何選擇輸卵管檢查方法,原則：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜通液－造影－腹腔鏡間隔？年齡大于35歲－腹腔鏡通液已懷疑輸卵管不通或積水－腹腔鏡懷疑結(jié)核－造影懷疑子宮內(nèi)膜異位癥－腹腔鏡,,輸卵管檢查的特點(diǎn),輸卵管通液、造影和腹腔鏡后半年內(nèi)妊娠率較高 通液： 44.9％ 造影： 62.0％ 腹腔鏡： 50.

14、0％,,注意：輸卵管通液、造影和腹腔鏡均具有檢查后半年內(nèi)妊娠率較高的特點(diǎn)，因此，通液或造影及腹腔鏡均有一定的治療作用，為提高妊娠率，檢查前了解女方排卵與否和男方精液是否正常，檢查后積極誘導(dǎo)排卵，指導(dǎo)排卵期同房，爭(zhēng)取半年內(nèi)妊娠尤為重要。,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,宮腔鏡檢查：方法：觀察宮腔內(nèi)形態(tài)及內(nèi)膜的數(shù)量和形狀，有無(wú)粘膜下肌瘤突起、粘連、息肉等，并分離粘連，摘除息肉等，最后進(jìn)行刮宮并送病理檢查。意義：可有助于診斷宮腔畸形、息肉、粘膜下肌

15、瘤等 高度懷疑子宮內(nèi)膜癌者要慎重,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,診段性刮宮： 意義：止血 除外子宮內(nèi)膜病變 高度懷疑子宮內(nèi)膜癌時(shí)應(yīng)分段行診段性刮宮。,,婦科內(nèi)分泌的特殊檢查,B超聲意義：觀察子宮大小、有無(wú)畸形、子宮肌瘤、內(nèi)膜厚度 觀察卵巢大小、有無(wú)多囊，盆腔有無(wú)包塊等 觀察卵泡大小,,婦科內(nèi)分泌常用藥物,垂體激素FSH、LH：果納芬、HMG抑制垂體：GnRHa

16、卵巢激素雌激素：戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素抗雌激素：棉酚、克羅米酚、SERM雄激素：安特、丙睪抗雄激素：醋酸環(huán)丙孕酮孕激素：黃體酮、微?；S體酮、地屈孕酮、孕烯雌醇、安宮黃體酮抗孕激素：米非司酮,,婦科內(nèi)分泌的治療思路,全面評(píng)估患者體內(nèi)的內(nèi)分泌狀況癥狀相同,體內(nèi)激素水平不同癥狀不同,體內(nèi)激素水平相同根據(jù)你的目的選擇檢查的時(shí)間和項(xiàng)目根據(jù)患者的目的選擇治療方案要求生育暫時(shí)不要求生育,,婦科內(nèi)分泌的治療思路,缺什麼激素補(bǔ)