婦科內(nèi)分泌的診治講義

1、婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)與激素測(cè)定的臨床意義,,下丘腦——垂體——卵巢,兩種細(xì)胞兩種促性腺激素,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞在FSH和LH的共同作用下完成,雌激素的生殖作用,促使子宮肌細(xì)胞增生肥大，血液循環(huán)增加，促使維持子宮發(fā)育，增加子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)發(fā)生周期性的增殖、修復(fù)，形成月經(jīng)使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育 輸卵管：促進(jìn)肌層發(fā)育及上皮分泌，增加

2、輸卵管肌肉的節(jié)律性收縮，有利精子與卵子的運(yùn)行陰道上皮：使陰道上皮細(xì)胞增生角化，粘膜變厚，增加細(xì)胞內(nèi)的糖原合成，使陰道維持酸性環(huán)境促進(jìn)外生殖器和第二性征的發(fā)育,雌激素的非生殖作用,雌激素受體的表達(dá)存在于全身幾乎所有組織中，對(duì)全身所有系統(tǒng)都有作用大腦、眼睛、牙齒、血管舒縮癥狀、心臟、乳房、尿道、結(jié)腸、骨骼、皮膚,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，并發(fā)生分泌期的變化 ，有利于孕卵著床在子宮腔的生存和著床。

3、著床后促進(jìn)子宮基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為蛻膜細(xì)胞降低子宮平滑肌興奮性及對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，防止子宮收縮，保持胚胎生長的環(huán)境使宮頸粘液減少而變稠，粘蛋白分子彎曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過。輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅陰道上皮：加快陰道上皮細(xì)胞脫落在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素主要促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，并在妊娠后為泌乳作用好準(zhǔn)備,孕激素的非生殖作用,興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞： a、女性基礎(chǔ)體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低b、而在排卵后升高0.

4、5℃左右，并在黃體期一直維持在此水平上 c、臨床上常將這一基礎(chǔ)體溫的雙相變化，作為判定排卵的標(biāo)志之一代謝作用：促進(jìn)水鈉排泄??????,月經(jīng),月經(jīng)周期一般21～35天，月經(jīng)期的第1天被稱為月經(jīng)周期的第1天。月經(jīng)的發(fā)生標(biāo)志著子宮內(nèi)膜周期的結(jié)束，但是FSH已經(jīng)于月經(jīng)前的1或2天開始升高。月經(jīng)周期的長短主要由卵泡期的長短來決定，因?yàn)辄S體期是固定的，一般為14天,子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的變化,子宮內(nèi)膜分基底層和功能層基底層不受月

5、經(jīng)周期中的激素的影響功能層呈現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期壞死脫落共分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期 – 增殖期：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞成增殖狀態(tài) – 分泌期：黃體形成后，在孕激素作用下，子宮 內(nèi)膜呈分泌反應(yīng) – 月經(jīng)期：雌孕激素水平下降，組織變性壞死剝脫，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混排出，形成月經(jīng)血,陰道粘膜在月經(jīng)周期中的變化,月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化排卵前，陰道上皮在雌激素作用下陰道上皮

6、增厚 – 底層細(xì)胞增生，逐漸演變成中層與表層細(xì)胞，使，表層細(xì)胞出現(xiàn)角化 – 細(xì)胞內(nèi)富含糖原 – 糖原經(jīng)陰道乳酸桿菌分解成乳酸排卵后表層細(xì)胞脫落,宮頸粘液在月經(jīng)周期中的變化,月經(jīng)周期中宮頸粘液的周期性變化宮頸腺細(xì)胞分泌宮頸粘液 – 月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大 – 排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉絲度差,圍絕經(jīng)婦女的激素變化（1）,雌激素：由于卵巢功

7、能衰退，雌激素分泌減少 a、絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動(dòng)狀態(tài) b、整個(gè)絕經(jīng)過渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢(shì) c、而只是在卵泡停止生長發(fā)育時(shí)，雌激素水平才下降 d、絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素孕酮：絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少，絕經(jīng)后無孕酮分泌,圍絕經(jīng)婦女的激素變化（2）,雄激素：絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。促性腺激素：絕經(jīng)過渡期FSH水

8、平升高，呈波動(dòng)型，LH仍可在正常范圍，但FSH/LH仍＜1.絕經(jīng)后垂體釋放FSH和LH增加，F(xiàn)SH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH＞1，絕經(jīng)后2-3年達(dá)最高水平，約持續(xù)10年，然后下降。,圍絕經(jīng)婦女的激素變化（3）,催乳激素：絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF）使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低促性腺激素釋放激素：絕經(jīng)后GnRH的分泌

9、增加，與LH相平衡。,與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病,血管舒縮癥狀、睡眠障礙、月經(jīng)紊亂、心境變化陰道萎縮、性欲減退、皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病,多囊卵巢綜合征的特點(diǎn),一、閉經(jīng),閉經(jīng)是一種癥狀，可由多種原因引起，有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)閉經(jīng)：年滿18歲，月經(jīng)未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)：月經(jīng)來潮后，3~6個(gè)月以上未來月經(jīng)。,病 因,卵巢早衰 （Premature ovarian fai

10、lure, POF）垂體性閉經(jīng)： 如席漢氏綜合征（Sheehan syndrome）下丘腦性閉經(jīng)（Hypothalamic amenorrhea）多囊卵巢綜合征 （Polycystic ovary syndrome, PCOS）高催乳素血癥（Hyperprolactinemia）,二、卵巢早衰,40歲以前自然絕經(jīng)，出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E2

11、15IU/L提示卵巢儲(chǔ)備能力低下。,子宮小 卵巢小于生育期婦女 卵巢無卵泡存在，或雖有卵泡存在，但卵泡數(shù)目很少，直徑很少在10mm以上，監(jiān)測(cè)無卵泡發(fā)育。,B超,發(fā)病率,約0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理以往觀點(diǎn) 卵泡耗盡,極少有卵泡活性新的發(fā)現(xiàn) 25%患者1-5年內(nèi)有卵泡生長,臨床癥狀 潮熱、出汗、煩躁 16例 無癥狀 8例

12、 不詳 7例,生育史 流產(chǎn)史 8例 足月產(chǎn)史 5例,性激素替代治療方案,倍美力0.625mg/日+安宮黃體酮6mg/日序貫療法 16例克齡蒙(含戊酸雌二醇及醋酸環(huán)丙孕酮) 15例 治療3~6個(gè)周期 監(jiān)測(cè)指標(biāo): 臨床癥狀, 血清激素,B超,激

13、素替代治療,緩解圍絕經(jīng)期癥狀減少骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年性癡呆用藥注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)乳腺及子宮內(nèi)膜,三、高泌乳素血癥Hyperprolactinemia,泌乳素的構(gòu)成,腦垂體嫌色細(xì)胞分泌，又稱泌乳細(xì) 胞(lactotrophs)，位于腺垂體后側(cè)位蛋白類激素, 由198個(gè)氨基酸組成的 多肽鏈，分子量為22000d,泌乳素正常值,新生兒出生后血清PRL最高可達(dá)500 ng/ml, 生后3個(gè)月下降到低水平青春期逐漸上

14、升。正常生育年齡婦女血清PRL值為1~25ng/ml,平均8ng /ml, 大于30ng/ml為高泌乳素血癥絕經(jīng)后血清PRL處于低水平,垂體分泌PRL呈脈沖式, 有晝夜節(jié)律變化。入睡后升高, 醒前達(dá)高峰, 醒后逐漸下降, 因此取血查PRL, 以早晨8-11時(shí)為宜正常育齡婦女月經(jīng)周期中PRL值每天雖有不同, 但高峰值出現(xiàn)時(shí)間并不恒定,影響因素,血漿半衰期約20分鐘, 由肝和腎臟清除進(jìn)食45分鐘后血PRL升高,主要由于進(jìn)食中的蛋

15、白質(zhì), 因消化道分泌舒血管腸肽所致各種應(yīng)激狀態(tài): 如手術(shù)、麻醉、運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、吸吮乳頭、靜脈穿刺、性交、盆腔檢查等,生理變化,月經(jīng)周期中PRL的變化 尚無一致看法 濾泡期比黃體期低,,妊娠早期至中期逐 漸上升, 妊娠足月 可達(dá)100-200ng/ml, 是非妊 娠的10倍 妊娠37周稍下降, 分娩時(shí)下降50%, 分 娩后血清PRL值再降低 羊水中濃度10-100倍

16、于母-兒血循環(huán), 妊娠28周時(shí)羊水內(nèi)高達(dá)3000ng/ml,妊娠期變化,不哺乳者產(chǎn)后2-3周下降到基礎(chǔ)水平 哺乳者產(chǎn)后4-6周基礎(chǔ)值仍高, 伴隨每 次吸吮, 血PRL釋放, 使血PRL值增加 3-5倍, PRL的合成也增加。產(chǎn)后8-18 周基礎(chǔ)血PRL逐漸下降至正常 持續(xù)哺乳, 基礎(chǔ)血PRL仍呈高值, 產(chǎn)后 可持續(xù)閉經(jīng),產(chǎn)后PRL的變化,主要功能,刺激乳腺組織生長及產(chǎn)生乳汁 妊娠

17、蛻膜組織也產(chǎn)生PRL，其功能 在于調(diào)控羊水滲透壓、胎兒肺成熟 及子宮收縮,垂體泌乳素的調(diào)控,泌乳素抑制因子 多巴胺(dopamine,DA) γ-氨基丁酸 促性腺激素相關(guān)肽,泌乳素釋放因子 促甲狀腺激素釋放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH)

18、 舒血管腸肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP),其它神經(jīng)遞質(zhì) 如5羥色胺、鴉片肽類、組織胺、 P物質(zhì)(substance P) PRL的短反饋 PRL升高時(shí), 下丘腦分泌PIF增多,高泌乳素對(duì)H-P-O軸的影響,正常水平PRL對(duì)促性腺激素的分泌作用還不十分清楚高PRL血癥可引起促性腺激素-性甾體激素功能紊亂, 使月經(jīng)

19、發(fā)生改變, 如月經(jīng)過少、閉經(jīng)和不排卵,高泌乳素血癥的病因,藥物 消耗多巴胺或阻滯多巴胺的藥物(酚噻嗪類) 雌激素類藥物 用藥后PRL達(dá)到100ng/ml時(shí), 應(yīng)進(jìn)一步檢查 垂體泌乳素腫瘤 直徑1cm為大腺瘤 增高的PRL雖為脈沖分泌, 卻無晝夜變化,下丘腦垂體柄疾病 引起血清PRL升高的機(jī)制是PIF的產(chǎn)生或運(yùn)送發(fā)生紊亂。如垂體腫瘤壓迫, 使垂體柄受壓影響PIF運(yùn)送原發(fā)性甲狀腺功

20、能低下 TRH及TSH分泌增加, 使血中PRL水平上升, 引起高PRL血癥慢性腎功能衰竭 血清PRL經(jīng)腎臟排泄, 當(dāng)腎功不良, 血清PRL上升,肝硬化 5-20%酒精或非酒精性肝硬化, 血PRL升高, 約50%肝性腦病有高PRL血癥, 可能由于下丘腦DA產(chǎn)生的缺陷所致胸乳部神經(jīng)刺激 乳房受刺激或胸部手術(shù)、帶狀皰疹、通過脊髓反射釋放PRL異位PRL分泌 罕見, 可發(fā)生在卵巢畸胎瘤, 含異位垂體

21、組織, 使血PRL升高.,腎上腺功能低下 糖皮質(zhì)激素可抑制PRL基因轉(zhuǎn)錄和釋放,動(dòng)物切除腎上腺可引起高PRL血癥空蝶鞍綜合征 先天異?；騽?chuàng)傷, 手術(shù)造成蝶鞍膈缺陷,蛛網(wǎng)膜形成疝, 進(jìn)入蝶鞍, 壓迫垂體和垂體柄, 由于運(yùn)送DA受影響, 引起高PRL血癥,特發(fā)性 未查出原因, 并尚未發(fā)現(xiàn)腦垂體瘤的功能性異常PRL升高，稱特發(fā)性高泌乳素血癥 也可能由于垂體微腺瘤太小,未能用現(xiàn)代放射技術(shù)所發(fā)現(xiàn),臨床癥狀,月經(jīng)改變和溢

22、乳 閉經(jīng)和溢乳 月經(jīng)不規(guī)則, 如月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少；不孕、無排卵、黃體功能不良、性欲減退等癥狀骨質(zhì)疏松,診 斷,病史 詢問用藥史(如氯丙嗪,利血平或避孕藥)、分娩史、手術(shù)史體格檢查 注意甲狀腺是否腫大,擠壓雙乳有無乳汁分泌, 全身有無多毛, 婦科檢查有無生殖器萎縮,化驗(yàn)檢查 血清PRL測(cè)定 最主要診斷方法 早晨空腹取血有正常月經(jīng)婦女, 在月經(jīng)3-5天取血月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者,

23、 宜在B超確定無直徑>1cm卵泡時(shí)取血有時(shí)因病人緊張而影響結(jié)果, 最好分別多次測(cè)定更為可靠,垂體功能檢查 卵巢功能檢查 基礎(chǔ)體溫 陰道涂片 宮頸黏液結(jié)晶 血清E2和P水平,血清促甲狀腺素(TSH)及T3、T4測(cè)定 排除甲狀腺功能低下 促甲狀腺素釋放激素(TRH)試驗(yàn),影象學(xué)檢查 顱骨蝶鞍像 CT及MRI檢查 輕度高PRL血癥但TR

24、H試驗(yàn)異常者; 血PRL>60ng/ml者, 除外垂體腫瘤視野檢查,治 療,祛因治療 因甲狀腺功能低下引起的高PRL血癥, 給予甲狀腺素治療 因藥物引起者, 停用藥物垂體瘤病人可用藥物治療, 輔以手術(shù)或放射治療,藥物治療 大多數(shù)高泌乳素血癥閉經(jīng)病人,很少能自然恢復(fù)排卵和妊娠, 多采用藥物治療, 降低血清PRL以恢復(fù)排卵和妊娠,溴隱停(bromocriptin) 治療高泌乳素血癥的首選藥物

25、 用法 開始藥量為1.25mg/日, 逐漸加至2.5mg, 一日兩次, 到每日7.5mg,副作用 惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、體位性休克, 多出現(xiàn)于治療早期, 往往在一周內(nèi)消失 可于就餐中間服用以減少副作用,垂體泌乳素瘤,自然發(fā)展過程 增大者并不常見, 有些可自然縮小 對(duì)無癥狀的高PRL血癥, 可不予治療, 但要密切追蹤,垂 體 微 腺 瘤,用藥問題 以前認(rèn)為應(yīng)長

26、期用藥, 但經(jīng)Moriondo等報(bào)告, 經(jīng)過1年溴隱停治療, 11%垂體微腺瘤病人血PRL持續(xù)正常, 停藥后恢復(fù)正常月經(jīng); 經(jīng)過2年治療, 22%永久緩解;如用溴隱停10mg/日, 其永久緩解率比小劑量高手術(shù)問題 Molitch總結(jié)到1993年發(fā)表的文獻(xiàn), 共1224例分泌泌乳素的垂體微腺瘤, 有872例(71%)最初經(jīng)手術(shù)治愈, 17%復(fù)發(fā),長期治愈率59%,垂體大腺瘤,最初處理 先用溴隱停使腫瘤縮小后, 考慮手術(shù)治療

27、或持續(xù)應(yīng)用藥物手術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥 尿崩癥, 發(fā)生率10%-40%; 垂體功能下降,當(dāng)大腺瘤病人希望妊娠時(shí), 應(yīng)選擇溴隱停治療, 開始應(yīng)避孕, 待腫瘤縮小后再考慮妊娠放射治療僅作為輔助治療,垂體泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂體體積會(huì)增大, 產(chǎn)生壓迫癥狀: 視野缺損、視力下降、嚴(yán)重頭痛等垂體大腺瘤者妊娠時(shí), 腫物增大約占15 % -35%, 導(dǎo)致合并癥的機(jī)會(huì)較大;因此用溴隱停治療時(shí), 來過2-3次月經(jīng)后再

28、考慮妊娠。先用工具避孕, 待腫瘤縮小, 決定是否手術(shù)或不避孕妊娠,妊娠期應(yīng)嚴(yán)密隨訪，最好每隔3個(gè)月作一次視野檢查有人主張妊娠期一直服用溴隱停,以減少視野損害, 對(duì)妊娠結(jié)局無影響也有人建議在妊娠期出現(xiàn)癥狀時(shí)再服藥,產(chǎn)后可以喂奶, 對(duì)腫瘤無不良影響, 在停止哺乳或病人不想喂奶時(shí), 應(yīng)服用溴隱停2-3周, 停藥測(cè)血PRL, 并復(fù)查CT或MRI,高泌乳素血癥病人的隨訪,長期隨訪 半年到1年復(fù)查一次血PRL, 必要時(shí)作頭顱CT或M

29、RI檢查 無癥狀患者可暫不治療, 但長期不治， 要注意骨質(zhì)疏松的防治,四、血激素測(cè)定應(yīng)注意的事項(xiàng),目前多采用放射免疫或化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法。取血前最好3個(gè)月未用過激素類藥物。,取血一般均在濾泡期，即月經(jīng)2~5天取血，如有優(yōu)勢(shì)卵泡（>10mm直徑）存在，則E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也會(huì)增高。一般取血在清晨10~11時(shí)，空腹為宜，因進(jìn)食后可使血PRL增高。如為閉經(jīng)病人，可通過B超監(jiān)測(cè)，無優(yōu)勢(shì)卵泡（>

30、;10mm直徑）存在，則可取血。,一般病人取血測(cè)PRL、FSH、LH、E2、T、A、P?？筛鶕?jù)不同疾病，不同時(shí)期需要，以增減檢查項(xiàng)目。 根據(jù)所得數(shù)值，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷。在婦科內(nèi)分泌疾病診斷過程中，常需要應(yīng)用B超協(xié)助診斷。特別提出要知道激素值的單位是什么。,五、婦科內(nèi)分泌疾病診斷要點(diǎn),病史：月經(jīng)、生育、服藥等情況。 體檢：身高、體重、BMI、乳房、下腹正中有無長毛、溢乳。盆腔檢查：特別是外陰發(fā)育、子宮大小。,七、預(yù)

31、測(cè)排卵,尿LH峰：用來預(yù)測(cè)排卵日。Guermandi等觀察101例不孕夫婦，尿LH峰均在卵泡破裂前3天內(nèi)出現(xiàn)。,二、卵巢早衰,40歲以前自然絕經(jīng)，出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢儲(chǔ)備能力低下。,子宮小 卵巢小于生育期婦女 卵巢無卵泡存在，或雖有卵泡存在，但卵泡數(shù)目很少，直徑很少在10mm以上，監(jiān)測(cè)無卵泡發(fā)育。,B超,發(fā)病率,約0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生

32、理以往觀點(diǎn) 卵泡耗盡,極少有卵泡活性新的發(fā)現(xiàn) 25%患者1-5年內(nèi)有卵泡生長,Conway(1996),135例 特發(fā)性POF 76% 檢出卵泡 60%有卵泡活性 分泌低水平雌激素,北京大學(xué)第三醫(yī)院的研究,研究對(duì)象 31例POF患者 （1999年7月-2002年6月）病例資料

33、 平均年齡 31±4.87歲(14~40歲) 閉經(jīng)時(shí)間3.39 ± 2.97年(1~6年) 閉經(jīng)年齡28 ± 5.67歲(15~39歲) 初潮年齡14 ± 2.63歲(11~18歲) 體重指數(shù)22.42 ± 2.9(18.3~30.4kg/m2),臨床癥狀 潮熱、出汗、

34、煩躁 16例 無癥狀 8例 不詳 7例,生育史 流產(chǎn)史 8例 足月產(chǎn)史 5例,腮腺炎 3例 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例 雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù) 1例 單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)

35、 1例 母親卵巢早衰 3例 姐姐卵巢早衰 1例 母親孕期鐳中毒 1例,既往病史,性激素替代治療方案,倍美力0.625mg/日+安宮黃體酮6mg/日序貫療法 16例克齡蒙(含戊酸雌二醇及醋酸環(huán)丙孕酮) 15例 治療3~6個(gè)周期 監(jiān)測(cè)指標(biāo): 臨床癥狀, 血清激素,B超,結(jié) 果,隨訪

36、19例 緩解癥狀 19例 停藥第3~6天有陰道出血 停激素治療后多不能自然來月經(jīng) 8例 癥狀緩解或消失 陰道分泌物增多，性生活改善,血激素變化,表1 POF患者服藥后血激素變化,,E2<73pmol/L測(cè)出值不準(zhǔn)確，未做統(tǒng)計(jì),B超變化,表2 POF患者治療前后盆腔超聲

37、 檢查指標(biāo)的變化,,卵巢反應(yīng),13例患者有生育要求 6例停藥后B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育 2例有卵泡發(fā)育 4例無卵泡發(fā)育,例1: 28歲, 閉經(jīng)2年 口服克齡蒙6個(gè)周期, B超監(jiān)測(cè)有卵泡發(fā)育, 直徑達(dá)2cm時(shí),肌注HCG10000IU,36小時(shí)后卵泡破裂,行IUI, 未妊娠,例2: 27歲口服倍美力與安宮

38、黃體酮6個(gè)周期后,停藥當(dāng)月受孕,足月分娩,7例促排卵治療 CC; HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG,克羅米酚促排卵 5例 1例卵泡直徑達(dá)0.8cm 4例均無卵泡發(fā)育,GnRHa/HMG/HCG 1例,FSH(IU/L) LH(IU/L ) E2(pmol/L)

39、 63 18.6 175,口服克齡蒙3個(gè)周期,給予CC, 無卵泡發(fā)育停經(jīng)43天就診查,34歲,初潮14歲,月經(jīng)周期30天,28歲時(shí),月經(jīng)稀發(fā)(30~60天), 32歲開始閉經(jīng).,,,,,,,,,5.9 4 585,81.5 24.4 84.2,,,,,

40、,,再口服克齡蒙2個(gè)周期后， 月經(jīng)第2天起 GnRHa150ug/日，用6天 月經(jīng)第3天起 HMG1支/日， 用14天 月經(jīng)第16天，卵泡直徑達(dá)1.8cm， 子宮內(nèi)膜厚0.9cm， 肌注HCG10000IU, 32小時(shí)卵泡破裂， 指導(dǎo)同房，未孕,HMG 1例,月經(jīng)第2天起 HMG1支/日，用14天

41、未見卵泡發(fā)育,討 論,POF病因 遺傳、病毒感染、自身免疫缺陷 約10%有家族史，本研究4/31有家族史（13%）雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例，術(shù)后行經(jīng)1次即閉經(jīng) 單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例，術(shù)后5年閉經(jīng) 建議 手術(shù)時(shí)盡量保留正常卵巢組織， 注意保存卵巢血運(yùn) 有利于維持卵巢內(nèi)分泌功能,影響因素,激素替代治療,緩解圍絕經(jīng)期癥狀減少骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年性癡呆用藥注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)

42、乳腺及子宮內(nèi)膜本研究8例癥狀緩解或消失,激素替代治療后，有利于自然排卵本研究2例自然排卵，其中1例妊娠 機(jī)理 雌激素負(fù)反饋，使FSH下降，減少促性腺激素對(duì)卵泡的刺激。外源性雌激素協(xié)同體內(nèi)FSH誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞上的自身促性腺激素受體生成，使卵泡復(fù)蘇,預(yù)防子宮肌萎縮 本研究19例 子宮內(nèi)膜明顯增厚，有利于胚胎著床，為無子女患者提供贈(zèng)卵受孕的條件,小 結(jié),POF并非不可逆在閉經(jīng)早期有自行恢復(fù)卵泡發(fā)育的可能外源性G

43、nRHa抑制FSH降至絕經(jīng)前水平，停藥后給以HMG刺激卵泡發(fā)育而排卵。 本研究1例使用該方案，有卵泡發(fā)育并破裂克羅米酚促排卵效果不佳尚需積累資料，供臨床參考,三、高泌乳素血癥Hyperprolactinemia,泌乳素的構(gòu)成,腦垂體嫌色細(xì)胞分泌，又稱泌乳細(xì) 胞(lactotrophs)，位于腺垂體后側(cè)位蛋白類激素, 由198個(gè)氨基酸組成的 多肽鏈，分子量為22000d,泌乳素正常值,新生兒出生后血清PRL最高

44、可達(dá)500 ng/ml, 生后3個(gè)月下降到低水平青春期逐漸上升。正常生育年齡婦女血清PRL值為1~25ng/ml,平均8ng /ml, 大于30ng/ml為高泌乳素血癥絕經(jīng)后血清PRL處于低水平,垂體分泌PRL呈脈沖式, 有晝夜節(jié)律變化。入睡后升高, 醒前達(dá)高峰, 醒后逐漸下降, 因此取血查PRL, 以早晨8-11時(shí)為宜正常育齡婦女月經(jīng)周期中PRL值每天雖有不同, 但高峰值出現(xiàn)時(shí)間并不恒定,影響因素,血漿半衰期約20分鐘

45、, 由肝和腎臟清除進(jìn)食45分鐘后血PRL升高,主要由于進(jìn)食中的蛋白質(zhì), 因消化道分泌舒血管腸肽所致各種應(yīng)激狀態(tài): 如手術(shù)、麻醉、運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、吸吮乳頭、靜脈穿刺、性交、盆腔檢查等,生理變化,月經(jīng)周期中PRL的變化 尚無一致看法 濾泡期比黃體期低,,妊娠早期至中期逐 漸上升, 妊娠足月 可達(dá)100-200ng/ml, 是非妊 娠的10倍 妊娠37周稍下降, 分娩時(shí)下降50%,

46、 分 娩后血清PRL值再降低 羊水中濃度10-100倍于母-兒血循環(huán), 妊娠28周時(shí)羊水內(nèi)高達(dá)3000ng/ml,妊娠期變化,不哺乳者產(chǎn)后2-3周下降到基礎(chǔ)水平 哺乳者產(chǎn)后4-6周基礎(chǔ)值仍高, 伴隨每 次吸吮, 血PRL釋放, 使血PRL值增加 3-5倍, PRL的合成也增加。產(chǎn)后8-18 周基礎(chǔ)血PRL逐漸下降至正常 持續(xù)哺乳, 基礎(chǔ)血PRL仍呈高值, 產(chǎn)后 可持續(xù)閉

47、經(jīng),產(chǎn)后PRL的變化,主要功能,刺激乳腺組織生長及產(chǎn)生乳汁 妊娠蛻膜組織也產(chǎn)生PRL，其功能 在于調(diào)控羊水滲透壓、胎兒肺成熟 及子宮收縮,垂體泌乳素的調(diào)控,泌乳素抑制因子 多巴胺(dopamine,DA) γ-氨基丁酸 促性腺激素相關(guān)肽,泌乳素釋放因子 促甲狀腺激素釋放激素 (thyrotropin releasing hor

48、mone,TRH) 舒血管腸肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP),其它神經(jīng)遞質(zhì) 如5羥色胺、鴉片肽類、組織胺、 P物質(zhì)(substance P) PRL的短反饋 PRL升高時(shí), 下丘腦分泌PIF增多,高泌乳素對(duì)H-P-O軸的影響,正常水平PRL對(duì)促性腺激素的分泌作用還不十

49、分清楚高PRL血癥可引起促性腺激素-性甾體激素功能紊亂, 使月經(jīng)發(fā)生改變, 如月經(jīng)過少、閉經(jīng)和不排卵,高泌乳素血癥的病因,藥物 消耗多巴胺或阻滯多巴胺的藥物(酚噻嗪類) 雌激素類藥物 用藥后PRL達(dá)到100ng/ml時(shí), 應(yīng)進(jìn)一步檢查 垂體泌乳素腫瘤 直徑1cm為大腺瘤 增高的PRL雖為脈沖分泌, 卻無晝夜變化,下丘腦垂體柄疾病 引起血清PRL升高的機(jī)制是PIF的產(chǎn)生或運(yùn)送發(fā)生

50、紊亂。如垂體腫瘤壓迫, 使垂體柄受壓影響PIF運(yùn)送原發(fā)性甲狀腺功能低下 TRH及TSH分泌增加, 使血中PRL水平上升, 引起高PRL血癥慢性腎功能衰竭 血清PRL經(jīng)腎臟排泄, 當(dāng)腎功不良, 血清PRL上升,肝硬化 5-20%酒精或非酒精性肝硬化, 血PRL升高, 約50%肝性腦病有高PRL血癥, 可能由于下丘腦DA產(chǎn)生的缺陷所致胸乳部神經(jīng)刺激 乳房受刺激或胸部手術(shù)、帶狀皰疹、通過脊髓反射釋放PR

51、L異位PRL分泌 罕見, 可發(fā)生在卵巢畸胎瘤, 含異位垂體組織, 使血PRL升高.,腎上腺功能低下 糖皮質(zhì)激素可抑制PRL基因轉(zhuǎn)錄和釋放,動(dòng)物切除腎上腺可引起高PRL血癥空蝶鞍綜合征 先天異?；騽?chuàng)傷, 手術(shù)造成蝶鞍膈缺陷,蛛網(wǎng)膜形成疝, 進(jìn)入蝶鞍, 壓迫垂體和垂體柄, 由于運(yùn)送DA受影響, 引起高PRL血癥,特發(fā)性 未查出原因, 并尚未發(fā)現(xiàn)腦垂體瘤的功能性異常PRL升高，稱特發(fā)性高泌乳素血癥 也可能

52、由于垂體微腺瘤太小,未能用現(xiàn)代放射技術(shù)所發(fā)現(xiàn),臨床癥狀,月經(jīng)改變和溢乳 閉經(jīng)和溢乳 月經(jīng)不規(guī)則, 如月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少；不孕、無排卵、黃體功能不良、性欲減退等癥狀骨質(zhì)疏松,診 斷,病史 詢問用藥史(如氯丙嗪,利血平或避孕藥)、分娩史、手術(shù)史體格檢查 注意甲狀腺是否腫大,擠壓雙乳有無乳汁分泌, 全身有無多毛, 婦科檢查有無生殖器萎縮,化驗(yàn)檢查 血清PRL測(cè)定 最主要診斷方法 早

53、晨空腹取血有正常月經(jīng)婦女, 在月經(jīng)3-5天取血月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者, 宜在B超確定無直徑>1cm卵泡時(shí)取血有時(shí)因病人緊張而影響結(jié)果, 最好分別多次測(cè)定更為可靠,垂體功能檢查 卵巢功能檢查 基礎(chǔ)體溫 陰道涂片 宮頸黏液結(jié)晶 血清E2和P水平,血清促甲狀腺素(TSH)及T3、T4測(cè)定 排除甲狀腺功能低下 促甲狀腺素釋放激素(TRH)試驗(yàn),影象學(xué)檢查

54、 顱骨蝶鞍像 CT及MRI檢查 輕度高PRL血癥但TRH試驗(yàn)異常者; 血PRL>60ng/ml者, 除外垂體腫瘤視野檢查,治 療,祛因治療 因甲狀腺功能低下引起的高PRL血癥, 給予甲狀腺素治療 因藥物引起者, 停用藥物垂體瘤病人可用藥物治療, 輔以手術(shù)或放射治療,藥物治療 大多數(shù)高泌乳素血癥閉經(jīng)病人,很少能自然恢復(fù)排卵和妊娠, 多采用藥物治療, 降低血清PRL以恢復(fù)排卵和妊娠,溴隱停

55、(bromocriptin) 治療高泌乳素血癥的首選藥物 用法 開始藥量為1.25mg/日, 逐漸加至2.5mg, 一日兩次, 到每日7.5mg,副作用 惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、體位性休克, 多出現(xiàn)于治療早期, 往往在一周內(nèi)消失 可于就餐中間服用以減少副作用,一種新的非麥角衍生物, 多巴胺激動(dòng)劑, 對(duì)垂體泌乳素瘤有效 開始劑量為75ug/日, 逐漸增至100ug/日, 以后根據(jù)

56、血PRL水平, 維持原量或漸增至800ug/日 副作用：惡心、頭痛、低血壓、眩暈。一旦診斷妊娠即可停藥,諾果寧（norprolae)，CV205-502,垂體泌乳素瘤,自然發(fā)展過程 增大者并不常見, 有些可自然縮小 對(duì)無癥狀的高PRL血癥, 可不予治療, 但要密切追蹤,垂 體 微 腺 瘤,用藥問題 以前認(rèn)為應(yīng)長期用藥, 但經(jīng)Moriondo等報(bào)告, 經(jīng)過1年溴隱停治療, 11%垂體微腺瘤病人血PRL

57、持續(xù)正常, 停藥后恢復(fù)正常月經(jīng); 經(jīng)過2年治療, 22%永久緩解;如用溴隱停10mg/日, 其永久緩解率比小劑量高手術(shù)問題 Molitch總結(jié)到1993年發(fā)表的文獻(xiàn), 共1224例分泌泌乳素的垂體微腺瘤, 有872例(71%)最初經(jīng)手術(shù)治愈, 17%復(fù)發(fā),長期治愈率59%,垂體大腺瘤,最初處理 先用溴隱停使腫瘤縮小后, 考慮手術(shù)治療或持續(xù)應(yīng)用藥物手術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥 尿崩癥, 發(fā)生率10%-40%;

58、 垂體功能下降,當(dāng)大腺瘤病人希望妊娠時(shí), 應(yīng)選擇溴隱停治療, 開始應(yīng)避孕, 待腫瘤縮小后再考慮妊娠放射治療僅作為輔助治療,垂體泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂體體積會(huì)增大, 產(chǎn)生壓迫癥狀: 視野缺損、視力下降、嚴(yán)重頭痛等垂體大腺瘤者妊娠時(shí), 腫物增大約占15 % -35%, 導(dǎo)致合并癥的機(jī)會(huì)較大;因此用溴隱停治療時(shí), 來過2-3次月經(jīng)后再考慮妊娠。先用工具避孕, 待腫瘤縮小, 決定是否手術(shù)或不避孕妊娠,妊娠期應(yīng)嚴(yán)密隨訪，最好每

59、隔3個(gè)月作一次視野檢查有人主張妊娠期一直服用溴隱停,以減少視野損害, 對(duì)妊娠結(jié)局無影響也有人建議在妊娠期出現(xiàn)癥狀時(shí)再服藥,產(chǎn)后可以喂奶, 對(duì)腫瘤無不良影響, 在停止哺乳或病人不想喂奶時(shí), 應(yīng)服用溴隱停2-3周, 停藥測(cè)血PRL, 并復(fù)查CT或MRI,高泌乳素血癥病人的隨訪,長期隨訪 半年到1年復(fù)查一次血PRL, 必要時(shí)作頭顱CT或MRI檢查 無癥狀患者可暫不治療, 但長期不治， 要注意骨質(zhì)疏松的防治,四、血

60、激素測(cè)定應(yīng)注意的事項(xiàng),目前多采用放射免疫或化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法。取血前最好3個(gè)月未用過激素類藥物。,取血一般均在濾泡期，即月經(jīng)2~5天取血，如有優(yōu)勢(shì)卵泡（>10mm直徑）存在，則E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也會(huì)增高。一般取血在清晨10~11時(shí)，空腹為宜，因進(jìn)食后可使血PRL增高。如為閉經(jīng)病人，可通過B超監(jiān)測(cè)，無優(yōu)勢(shì)卵泡（>10mm直徑）存在，則可取血。,一般病人取血測(cè)PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可

61、根據(jù)不同疾病，不同時(shí)期需要，以增減檢查項(xiàng)目。 根據(jù)所得數(shù)值，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷。在婦科內(nèi)分泌疾病診斷過程中，常需要應(yīng)用B超協(xié)助診斷。特別提出要知道激素值的單位是什么。,五、婦科內(nèi)分泌疾病診斷要點(diǎn),病史：月經(jīng)、生育、服藥等情況。 體檢：身高、體重、BMI、乳房、下腹正中有無長毛、溢乳。盆腔檢查：特別是外陰發(fā)育、子宮大小。,六、B超在婦科內(nèi)分泌疾病診斷的應(yīng)用,卵泡早期,卵巢：雙側(cè)卵巢內(nèi)各有約4~5個(gè)卵泡子宮內(nèi)膜厚度：

62、約5mm,卵泡中期,卵巢：在排卵前6~7天，形成優(yōu)勢(shì)卵泡，直徑達(dá)10mm左右，以后其外徑以1.3mm±0.5mm速度增長。子宮內(nèi)膜逐漸增厚，形成三條線。,卵泡晚期、排卵前期,卵巢：比較卵泡早期與排卵前期的排卵側(cè)卵巢體積，差異有顯著性，P0.05。 各期卵泡數(shù)目（包括優(yōu)勢(shì)卵泡）差異無顯著性，P>0.05。 優(yōu)勢(shì)卵泡最大直徑可達(dá)26mm,平均 19.79mm±4.87mm。,人有了知識(shí)