羊水栓塞還是產(chǎn)后出血

1、羊水栓塞還是產(chǎn)后出血？我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)本講座的主題是：羊水栓塞還是產(chǎn)后出血？我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。上海醫(yī)院近期發(fā)生幾例羊水栓塞的病例，臨床上經(jīng)常有這樣的現(xiàn)象，開始處理產(chǎn)后出血后來想到羊水栓塞，但想到已經(jīng)為時過晚。臨床上經(jīng)常會被混淆。此病例發(fā)生在上海的某醫(yī)院，是正規(guī)產(chǎn)檢，沒有異常情況，孕 39 周+2，胎膜早破，入院待產(chǎn)，檢查也是沒有宮縮，胎心好，羊水清，宮口未開，常規(guī)檢查正常，入院當(dāng)天因?yàn)槠颇?7 小時，常規(guī)催產(chǎn)素 2.5單位靜點(diǎn)，引產(chǎn)

2、 6h 沒有進(jìn)展停止催產(chǎn)素。第二天做 NST 有反應(yīng)，沒有宮縮，10 點(diǎn)常規(guī)催產(chǎn)素引產(chǎn)，同樣 2.5 單位，從上午 10 點(diǎn)到下午 4 點(diǎn)，宮口開大 3 cm 停催產(chǎn)素，產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開大 5 cm，18 點(diǎn)宮口開全，因?yàn)橛蓄l繁的晚期減速產(chǎn)鉗助產(chǎn)，助產(chǎn)完成后常規(guī)催產(chǎn)素促宮縮，胎盤娩出及縫合的過程中共出血 600 ml，當(dāng)時出血用一支欣母沛，在縫合好 1 個小時后，患者表現(xiàn)出煩躁、呼吸急促、臉色蒼白、口唇紫紺。監(jiān)測血壓 68/54 m

3、mHg，心跳加快，氧飽和度下降降到 40%-60%左右，陰道持續(xù)出血，有血凝塊。估計(jì)出血達(dá) 1500 ml，立即備血。同時考慮宮縮不好，又用欣母沛一支，但是考慮出血和生命體征不符，可能是羊水栓塞，所以在處理過程中快速地開通靜脈，麻醉科插管，開放頸靜脈，留置導(dǎo)尿，同時用膠體，因?yàn)檠獩]有到，用氫化可的松 200 mg 靜推，然后用氫化可的松 500 mg 靜點(diǎn)，用氨茶堿 0.25，此時抽血，血常規(guī)、血?dú)?、出凝血，?jīng)過全面處理，情況有所好轉(zhuǎn)

4、，臉上有些轉(zhuǎn)紅，血壓升高，心跳有所下降，氧飽和度上升，開始輸血，醫(yī)生在想是產(chǎn)后出血經(jīng)過這樣處理好點(diǎn)了，過了半小時以后情況又發(fā)生了變化，出現(xiàn)了神志意識淡漠，氧飽和度又開始下降，陰道又出血超過 400 ml，這時候血沒有血凝塊，前面治療氫化可的松還是點(diǎn)滴，晚上 9 點(diǎn)病人昏迷，很快血壓下降，心跳加快，氧飽和度下降，總的出血量是 2500 ml，在考慮陰道持續(xù)不凝血，所以輸新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原，氣管插管，此時覺得是羊水栓塞，所以準(zhǔn)備切子

5、宮，此時是無尿，經(jīng)過 SMV 處理后，輸血抗 DIC，準(zhǔn)備切子宮。切子宮的時間是產(chǎn)后 4 個小時左右，總的出血量是 3200 ml。手術(shù)過程順利，呼吸機(jī)維持，整個手術(shù)一共出血是 3500 ml，入量是 8100 ml。術(shù)后生命體征暫時平穩(wěn)，氧飽和度100%，但是肝酶持續(xù)上升，血小板持續(xù)下降，皮膚針眼全部滲血，腹脹，多臟器功能不好，始終是無尿，整個無尿的過程中曾經(jīng)用過利尿劑，速尿是 5 mg、10 mg、20 mg、40 mg，一共用了

6、 75 mg，現(xiàn)在凝血功能沒有糾正，代謝性酸中毒、急性腎功能損害、肝功能損害、循環(huán)功能衰竭，后面升壓的問題、糾正低蛋白的問題，繼續(xù)用激素糾正 DIC 的問題等，第 2 天維持的過程中始終無尿，這個案例全市大會診，病人臟器的功能是損害的，急性腎功能衰竭，這時候就是做不做透析的問題，當(dāng)時爭論的意見很大，覺得透析會加重DIC 的問題，因?yàn)槭亲訉m全切術(shù)后 1 天，第二透析會加重酸中毒，因?yàn)橹脫Q液里面有乳酸液，第三血壓不是很穩(wěn)定，靠藥物維持，如

7、果此時透析會導(dǎo)致血壓的下降，會在透析的過程中生命出現(xiàn)危機(jī)，整個過程中間總?cè)胙渴?27 000 ml，出血量是 10 800 ml，她的化驗(yàn)單中分娩前血色素正常，在 1 小時后出現(xiàn)意識障礙，血壓下降的過程中做血常規(guī)，血色素是8.0 g/L，這個過程 8.0 是很重要的，當(dāng)時第一時間抽血血色素是 8 g/L，之前是 11 點(diǎn)多，覺得 1500 ml 的出血量, 血色素是 8 g/L 還是準(zhǔn)的.第二血?dú)猓? 小時的血?dú)?PH 值是

8、6.72，氧分壓是 52，2 小時的血 PH 是 6.71，當(dāng)時氧飽和度低到 60%左右，血?dú)庵岛艿?，低氧血癥非常嚴(yán)重，9 時出血 2500 ml，一直到第二天子宮去除后，糾正 PH 才上升，基本上到第二天 PH 值是 7.32，前面的酸中毒和低氧血癥非常嚴(yán)重。當(dāng)時抽的第一個和第二個凝血報告在 1500 ml 和 2500 ml 出血的狀況下凝血報告全部是不凝的。右，氧分壓跌倒 50%多，出凝血報告是不凝的，這點(diǎn)出血量和這點(diǎn)指標(biāo)是不符合

9、的，色素當(dāng)時是 8 g/L，所以臨床上醫(yī)生會有懸念，估計(jì) 600 ml 和 1500 ml 準(zhǔn)不準(zhǔn)，很多人會抱有這個問題，我們怎么樣分析它準(zhǔn)不準(zhǔn)，可能當(dāng)時的這些臨床表現(xiàn)，當(dāng)時的記錄以及當(dāng)時估血的方式，這些報告倒推它準(zhǔn)不準(zhǔn)，所以這張血常規(guī) 8.0g/L 的血色素我們估計(jì)的出血量在1500 ml，血色素 1 g/L 是 400ml，而且抽血的時候有點(diǎn)濃縮狀態(tài)表現(xiàn)不是很好，血色素 3 g/L，估計(jì)是 1500 ml 左右，所以用這個出血

10、量是沒辦法解釋酸中毒、低氧血癥、休克解釋的，所以我們倒推這個依據(jù)應(yīng)該考慮羊水栓塞的相關(guān)性。在最初看到這個疾病的時候什么思路，怎么去診斷是最關(guān)鍵的。如果遇到的是暴發(fā)型的，很快能診斷，如果遇到輕型的容易疏漏，不會有大的生命危險，術(shù)中胸悶，麻醉師推點(diǎn)藥過去也就過去了，關(guān)鍵是遇到出血型的羊水栓塞，因?yàn)樗挟a(chǎn)科醫(yī)生的常規(guī)思路是出血，不會常規(guī)思路想到羊水栓塞，畢竟這個病是少見病、罕見病，想這個案例也是出 600 ml，注射欣母沛，出 1500 ml

11、 再注射欣母沛，開放靜脈通道，用膠體，病人的意識慢慢好了，缺氧的情況下血壓也上來了，心率也上來了，所以醫(yī)生常規(guī)術(shù)后出血的情況有所好轉(zhuǎn)，可能認(rèn)為是正常遇到的常規(guī)案例，但是在這個正常的案例中間一次一次加強(qiáng)子宮收縮，后面的病情又發(fā)生了變化，所以倒推這個病例羊水栓塞可能是在產(chǎn)后出血的處理過程中導(dǎo)致羊水栓塞進(jìn)一步的加重，所以她病情為什么有 2 個反復(fù)。這個就是鑒別診斷，鑒別診斷臨床醫(yī)生會有體會，如果是宮縮乏力的出血用宮縮劑有好轉(zhuǎn)，如果羊水栓塞用宮

12、縮劑是無效的，如果是出血剛開始出到 1500 ml，代償?shù)臅r候就是發(fā)生在休克的早期，血壓也下降，但是它的心跳一般是能夠有緩，呼吸是平穩(wěn)的，酸中毒的問題發(fā)生比較晚，所以氧飽和度的問題、雙肺呼吸音的問題、血壓的問題和 DIC 的問題往往跟出血的問題，和出血、羊水栓塞發(fā)生的時間是截然不一樣的。最關(guān)鍵的是處理，產(chǎn)科醫(yī)生第一時間怎么處理，一般想到羊水栓塞，要做的事情糾正低氧的問題，抗過敏、抗休克、糾正 DIC、預(yù)防腎衰和預(yù)防感染等問題。我們存在的

13、問題第一想到羊水栓塞太晚了，先是想到了產(chǎn)后出血;第二怎么快速糾正低氧，什么時候插管，我們還是吸氧、導(dǎo)管；第三過多的關(guān)注趕快止血、糾正 DIC，其實(shí)這個時候酸中毒很重要，保護(hù)腎臟臟器很重要第一低氧血癥是最重要的，缺氧才會造成多臟器功能損害，盡管第一時間把生命拉回來了，但是后續(xù)臟器不可逆的損害，腎臟、肝臟都是跟缺氧有關(guān)，缺氧我們在什么時候上面罩，什時候插管這是非常重要的，臨床上常把氧流量開到 10 L 最大，長期大于氧濃度在60%以上會氧中

14、毒，是不利的。在發(fā)生的第一時間趕快做動脈血?dú)?，但是這個報告還沒出來，我們趕快把手術(shù)的氧飽和度測上去，簡單的告訴一個訣竅就是看氧飽和度在 90%以上別緊張，給導(dǎo)管就可以了，如果 90%以下，在 80%左右扣面罩，80%一定要扣面罩，如果80%不能糾正上呼吸機(jī)，當(dāng)氧飽和度 70%左右一定要插管，有白帆最好，無創(chuàng)呼吸機(jī)最好，如果沒有無創(chuàng)呼吸機(jī)趕緊叫麻醉科插管，因?yàn)椴逶缁蛘卟逋砗罄m(xù)的效果完全是不一樣的，所以糾正氧是非常重要的。第二個是抗過敏，羊