最新版麻醉知情同意書(shū)

1、148 148 團(tuán)醫(yī)院麻醉知情同意書(shū) 團(tuán)醫(yī)院麻醉知情同意書(shū)患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受麻醉。1．麻醉作用的產(chǎn)生主要是利用麻醉藥使中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。臨床麻醉的主要任務(wù)是:消除手術(shù)疼痛，監(jiān)測(cè)和調(diào)控生理功能，保障患者安全，并為手術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)是治療外科疾病

2、的有效方法，但手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血可使患者的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)；各種麻醉方法和藥物對(duì)患者的生理功能都有一定影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能損害等，都是圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致，復(fù)雜的手術(shù)固然可使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增加，而有時(shí)手術(shù)并非很復(fù)雜，但由于患者的病情和并存疾病的影響，可為麻醉帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。2．為了保證我手術(shù)時(shí)無(wú)痛和醫(yī)療安全，手術(shù)需要在麻醉和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)

3、行。我有權(quán)選擇適合我的麻醉方法，但根據(jù)我的病情和手術(shù)需要，麻醉醫(yī)師建議我選擇以下麻醉方法，必要時(shí)允許改變麻醉方式?！跞砺樽?；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管內(nèi)麻醉；□神經(jīng)阻滯；□局部麻醉+強(qiáng)化；□其它3．為了我的手術(shù)安全，麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我手術(shù)麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)我的生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對(duì)異常情況及時(shí)進(jìn)行治療和處理。但任何麻醉方法都存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意

4、外或并發(fā)癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)性也顯著增加。4．為了減輕我術(shù)后疼痛，促進(jìn)康復(fù)，麻醉醫(yī)師向我介紹了術(shù)后疼痛治療的優(yōu)點(diǎn)、方法和可能引起的意外與并發(fā)癥，建議我進(jìn)行術(shù)后疼痛治療。并告知是自愿選擇和自費(fèi)項(xiàng)目。麻醉潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 麻醉潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 (一)麻醉醫(yī)師已對(duì)我的病情、病史進(jìn)行了詳細(xì)詢問(wèn)。我對(duì)麻醉醫(yī)師所告知的、因受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制、目前尚難以完全避免的麻特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高

5、危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 麻醉醫(yī)生已經(jīng)告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問(wèn)題。? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的麻醉方式做出調(diào)整。? 我理解在我的麻醉期間需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。? 我并未得到治療百分之百無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的許諾?；颊吆灻?

6、 簽名日期 年 月 日我同意接受術(shù)后疼痛治療：患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、根據(jù)手術(shù)治療的需要更改為其他麻醉方法的