科普書 血液透析-8 腎型骨病

1、何謂腎性骨病簡(jiǎn)單的說，腎性骨病是由于腎臟的疾病而導(dǎo)致的人體骨骼所發(fā)生的一系列異常改變。所有慢性腎功能衰竭的患者在透析前都伴有不同程度的腎性骨病，開始不會(huì)有臨床癥狀，但存在在血液化驗(yàn)異常。隨著腎功能的進(jìn)一步惡化，腎性骨病逐漸加重，可能會(huì)出現(xiàn)一些輕微的不適，但是患者往往不夠重視，而且往往不太愿意接受醫(yī)生給予的治療建議。進(jìn)入透析治療以后，腎性骨病不會(huì)緩解，反而會(huì)加重，因?yàn)橥肝鰧?shí)際上是腎功能衰竭狀態(tài)的一種延長(zhǎng)，而不是治愈的方法，加上透析相關(guān)的一

2、些因素的影響，幾乎所以的透析患者都合并腎性骨病，慢慢就會(huì)出現(xiàn)骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉的酸脹、疼痛等不舒服。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀越來越重，重者可以表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)、骨骼的疼痛。這是引起透析患者疼痛的最主要的原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腎性骨病到晚期治療很困難，所以對(duì)于腎性骨病，重點(diǎn)在預(yù)防?；颊邞?yīng)配合主管醫(yī)生按時(shí)服藥、定期檢查、及時(shí)調(diào)整治療方案。只要醫(yī)患雙方都有足夠的重視，加上先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，就會(huì)讓患者遠(yuǎn)離腎性骨病所帶來的煩惱。哪些原因可引起腎

3、性骨病引起腎性骨病的因素是很多方面的，主要原因有：1，鈣磷代謝紊亂：腎臟功能減退時(shí)，腎臟合成、分泌活性維生素 D 和排泄磷的能力降低，導(dǎo)致血清鈣磷降低而血磷升高，使得骨礦化及代謝異常，這是影響腎性骨病的中心環(huán)節(jié)。2，酸中毒：慢性腎功能衰竭患者都有不用程度的代謝性酸中毒，酸中毒不僅使骨的組成成分和骨功能發(fā)生改變，還限制飲食中鈣的吸收，導(dǎo)致破骨活動(dòng)增強(qiáng)而成骨減弱，盡管透析患者能糾正酸中毒、但不夠持續(xù)，所以在透析間期建議服用一些碳酸氫鈉，有助

4、于骨病的改善。3，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：慢性腎功能衰竭時(shí)，低鈣、高磷都是刺激 PTH 合成、分泌的重要因素，透析患者因體內(nèi)有骨骼對(duì) PTH 抵抗，需要更高水平的 PTH 才能維持正常血清鈣水平，高水平的 PTH 導(dǎo)致纖維性骨炎。4 活性維生素 D 缺乏：腎功能衰竭和透析病人合成，分泌活性維生素 D 減少，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)鈣的吸收減少，加重繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。5，ß2-維球蛋白沉積：正常人每天產(chǎn)生的 ß2-維球蛋白可以完

5、全經(jīng)腎臟代謝排出體外，但是腎功能衰竭病人對(duì) ß2-維球蛋白排泄減少并且在體內(nèi)蓄積。血中升高的 ß2-維球蛋白可以沉積在骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨損害。6，鋁中毒：目前少見。診斷腎性骨病應(yīng)做哪些檢查?主要包括以下幾個(gè)方面：1，骨活檢：是腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)傷、病人不易接受、不實(shí)用，一般不考慮此項(xiàng)檢查。2，血液生化檢查:簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用，一般通過化驗(yàn)血鈣、血磷、PTH 水平，其中 PTH 對(duì)診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)是

6、很有用的指標(biāo)。3，影像學(xué)檢查:包括 X 線，CT 及磁共振等檢查，對(duì)判斷骨病的類型有幫助。4 骨掃描：對(duì)腎性骨病的診斷比較敏感，可以發(fā)現(xiàn)血液生化檢查正?；颊叩墓遣。遣荒荑b別骨病的類型。如何治療腎性骨病合理選擇降磷藥物應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1，不論選擇哪種降磷藥物，只要足量、按時(shí)、確保餐中服用，一般都會(huì)把血磷控制在理想的范圍內(nèi)。2，含鈣的磷結(jié)合劑是目前最常用的，碳酸鈣和醋酸鈣均能有效降低血磷，但都有引起高鈣血癥的危險(xiǎn)，雖然醋酸鈣高鈣血癥的發(fā)

7、生會(huì)稍輕一些，那也有增加血管鈣化的危險(xiǎn)，所以，高鈣血癥或低 PTH 水平者，不宜選擇含鈣高的磷結(jié)合劑。3，含鈣的磷結(jié)合劑所提供的元素鈣每天不應(yīng)超過 1500mg，加上飲食中鈣的攝入總元素每天不應(yīng)超過 2000mg。4，血磷難以控制時(shí)或大于2.26mmol/L，短期（4 周）應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)該安全的，但應(yīng)監(jiān)測(cè)血鋁的水平。5，如果選用一種磷結(jié)合劑血磷仍不能很好控制，則應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。血液透析病人血鈣、磷、PTH 正常水平對(duì)于血透病人而言

8、，維持理想水平的鈣磷有時(shí)確實(shí)很難，但都應(yīng)該努力去做。血磷水平應(yīng)該保持在3.5-5.5mg/dl（1.13-1.78mmol/L） ；血鈣水平最好維持在 8.4-9.5mg/dl（2.1-2.37mmol/L） ，并使鈣磷乘積維持在 55mg2/dl2 以下；PTH 維持在 150-300pg/ml。何謂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲旁亢指的是慢性腎功能不全情況下，甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的 PTH，以提高血鈣、降低血磷的

9、一種慢性代償性臨床綜合征，是引起腎性骨病的重要因素。輕者癥狀不明顯，嚴(yán)重者表現(xiàn)為肌無力、關(guān)節(jié)不適及骨病，特別以持續(xù)骨痛為主，還有軟組織（血管、心臟、心包、皮膚、眼）鈣化，引起皮膚壞死和壞疽、關(guān)節(jié)痛、鞏膜角膜鈣化、肌腱斷裂、假性痛風(fēng)及瘙癢等。什么情況需要甲狀旁腺切除甲狀旁腺切除手術(shù)指證：① iPTH 持續(xù)大于 800pg／mL(正常值 16～62pg／mL)；② 藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和/或高磷血癥；③ 頸部高頻彩色超聲顯示：至少一個(gè)甲