學術(shù)科研-【臨床指南】妊娠早期流產(chǎn)的藥物處理

1、- 1 -學術(shù)科研-【臨床指南】妊娠早期流產(chǎn)的藥物處理在過去三十年里，藥物流產(chǎn)方法在世界各地得到發(fā)展，也是目前在美國流產(chǎn)的標準方法。藥物流產(chǎn)是使用藥物而非外科手術(shù)來進行流產(chǎn)的，適用于妊娠早期希望終止妊娠的婦女。雖然藥物流產(chǎn)最常用于最多孕 63 天（從末次月經(jīng)第一天開始計算）內(nèi)，但在孕 63 天后該方法也有效。疾病控制和預防中心估計 64%的流產(chǎn)在孕 63 天前進行（1） 。目前藥物流產(chǎn)占美國所有流產(chǎn)的 16.5%，占孕 9 周及以前所有

2、流產(chǎn)的 25.2%（1） 。米非司酮配伍米索前列醇，是美國和西歐最常用的藥物流產(chǎn)方案；但是在世界某些地方，仍無法使用米非司酮。本文介紹了妊娠早期藥物流產(chǎn)的療效、獲益和風險的證據(jù)，并給考慮藥物流產(chǎn)的婦女咨詢提供了知識框架?！颈尘啊磕壳坝糜诹鳟a(chǎn)的藥物米非司酮米非司酮為炔諾酮衍生物，其對孕激素受體的親和力高于孕激素，但無法激活該受體，從而表現(xiàn)為抗孕激素活性（2） 。其對孕婦子宮已知的作用包括使蛻膜壞死、宮頸軟化、增加子宮收縮和前列腺素敏感性（

3、3,4） 。人體研究表明，米非司酮給藥后 24-36 小時子宮收縮才會增加（3） 。此時，子宮肌層對外源性前列腺素刺激作用的敏感- 3 -索前列醇單藥藥物流產(chǎn)方案的效果顯著低于米非司酮和米索前列醇聯(lián)合使用（14,15） 。其他藥物米非司酮出現(xiàn)以前，在美國和加拿大，聯(lián)合使用甲氨蝶呤與米索前列醇曾是米非司酮替代方案（16,17） 。然而，目前美國已經(jīng)很少將甲氨蝶呤用于藥物流產(chǎn)，因為米非司酮方案更易獲得且療效更佳。甲氨蝶呤可阻斷二氫葉酸還原酶

4、，后者參與 DNA 合成過程中的胸腺嘧啶產(chǎn)生。甲氨蝶呤主要對細胞滋養(yǎng)層而非發(fā)育中的胚胎發(fā)揮作用，可抑制細胞滋養(yǎng)細胞形成合體滋養(yǎng)細胞（18） 。因此，甲氨蝶呤阻斷植入過程而非直接減弱植入部位。相比之下，抗孕激素米非司酮對滋養(yǎng)細胞沒有直接影響。在一些早期流產(chǎn)研究中，曾聯(lián)合使用他莫昔芬與米索前列醇。然而，已有隨機試驗表明使用他莫昔芬-米索前列醇相比甲氨蝶呤-米索前列醇或米索前列醇單藥方案并無獲益（19,20） 。中國的兩項小型研究顯示，來曲唑