急性胰腺炎病因診斷-王春輝

1、,急性胰腺炎的病因診斷,王春暉 胡兵 唐承薇四川大學(xué)華西醫(yī)院,概述,急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，隨著治療水平的顯著提高，病死率明顯降低，但急性胰腺炎的復(fù)發(fā)率仍較高。急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，既增加病人的痛苦，又增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,要求與現(xiàn)狀,按照英國(guó)2005年急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)，至少80%的急性胰腺炎患者應(yīng)做出病因診斷，原因不明的急性胰腺炎應(yīng)不超過(guò)20%?，F(xiàn)狀：由于對(duì)尋找急性胰腺炎病因重要性的認(rèn)識(shí)不足，遠(yuǎn)未達(dá)到這一要

2、求。,UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. 2005 Gut; 54: Suppl 3:iii1-9Bai Y, …..Tang C,….. Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 197

3、6 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237.,病因分類,一、梗阻因素,膽結(jié)石(Gallstones)膽管結(jié)石可引起急性胰腺炎；膽囊結(jié)石和急性胰腺炎之間也有密切的聯(lián)系。膽結(jié)石引起急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理仍然不十分明確，廣為接受的是共同通道學(xué)說(shuō)。研究發(fā)現(xiàn)，小結(jié)石（直徑<5mm）更容易引發(fā)急性胰腺炎，而大結(jié)石更容易引發(fā)膽管炎或膽囊炎。,70%~80%的正常人群，胰管和膽總管在進(jìn)入十二指腸降段前先形成

4、一共同通道，該段長(zhǎng)約2~5mm。如果壺腹部發(fā)生梗阻，膽囊收縮膽管內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓時(shí)，膽汁便反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化，即所謂的“共同通道學(xué)說(shuō)”。,舉例,王XX 男，41歲術(shù)前診斷：急性重癥胰腺炎，膽囊結(jié)石術(shù)后診斷：急性重癥胰腺炎，膽總管及 膽總管結(jié)石,腫瘤(Neoplastic),壺腹癌或胰頭癌,胰液排泌不暢,胰管壓力增高胰腺炎,,,舉例,劉X 男，62歲主訴：上腹疼痛12小時(shí)。入院診斷：

5、急性胰腺炎診療經(jīng)過(guò)：入院時(shí)血淀粉酶、脂肪酶均明顯升高（超過(guò)正常高限3倍），腹部CT平掃提示胰腺體積豐滿。治療5天后，患者癥狀緩解，血AMY，LIP恢復(fù)正常。進(jìn)食清淡飲食后，反復(fù)出現(xiàn)腹痛及AMY、LIP水平升高，禁食后癥狀緩解。行腹部增強(qiáng)CT：胰腺癌。后轉(zhuǎn)外科手術(shù)證實(shí)。,Oddi括約肌功能障礙(SOD) 繼發(fā)于Oddi括約肌功能障礙的患者通常有擴(kuò)大的主胰管和乳頭內(nèi)狹窄（Ⅰ型功能失調(diào)），或患者有正常主胰管，但Oddi括約肌基礎(chǔ)壓

6、力超過(guò)40mmHg（Ⅱ型功能失調(diào)）。其主要發(fā)病機(jī)制是胰液通過(guò)乳頭流出時(shí)受阻。,胰腺分裂癥（ Pancreas Divisum),在胚胎發(fā)育時(shí)，腹側(cè)胰腺和背側(cè)胰腺未融合，主胰管開(kāi)口于副乳頭，分支胰管開(kāi)口于主乳頭。其發(fā)病機(jī)制是胰液通過(guò)副乳頭排出受阻。,舉例,胡XX 女，36歲主訴：反復(fù)上腹疼痛9月，再發(fā)1天入院診斷：復(fù)發(fā)性胰腺炎診療經(jīng)過(guò)：患者近9月來(lái)，反復(fù)因急性上腹痛入院。先后7次診斷為“急性胰腺炎”，多次在院外及我院中醫(yī)科住院，每

7、次經(jīng)治療7~10天后緩解出院。此次為尋找急性胰腺炎病因入我科。既往腹部CT、超聲及MRCP均未見(jiàn)膽道及胰管異常。,二、酒精(Alcohol),在大多數(shù)國(guó)家，飲酒是引發(fā)急性胰腺炎的第二個(gè)常見(jiàn)原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平均每日飲用90g酒精造成急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)和膽結(jié)石造成急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。酒精導(dǎo)致急性胰腺炎的確切機(jī)理尚不清楚，可能與飲酒導(dǎo)致胰液分泌增加、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、胰液內(nèi)蛋白含量增高，易形成蛋白栓有關(guān)。,三、毒性物質(zhì)（

8、Toxic),藥物(Drugs)肯定：L-門(mén)冬酰胺酶 硫唑嘌呤 雌激素 ACEI 6-巰基嘌呤 戊烷咪 柳氮磺胺吡啶 丙戊酸鈉可能：蛋白酶抑制劑 對(duì)乙酰氨基酚 5-氨基水楊酸 麥角胺 呋塞米 異煙肼 普魯卡因胺 利福平 噻嗪類利尿藥可疑：卡馬西平 皮質(zhì)激素 西咪替丁 呋喃坦啶 甲硝唑 四環(huán)素

9、 炎痛喜康 雷尼替丁 蝎毒(Scorpion Venom),四、代謝因素(Metabolic),高血脂(Hyperlipidemia) TG>11.29mmol/L高血鈣(Hypercalcemia),五、感染因素(Infectious),病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B、 HIV 細(xì)菌(Bacteria

10、l)：沙門(mén)氏菌 大腸桿菌等 （細(xì)菌釋放的毒素基礎(chǔ)上繼發(fā)）寄生蟲(chóng)(Parasitic)：膽道蛔蟲(chóng),六、自身免疫(Autoimmune),硬化型胰腺炎(Sclerosing Pancreatitis) 1）激素治療有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）組織學(xué)上胰管附近有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，很少或無(wú)胰腺鈣化 4）ERCP顯示主胰管不規(guī)則狹窄炎

11、癥性腸病(IBD)系統(tǒng)性自身免疫疾病 血管炎影響胰腺 （SLE，Wegner肉芽腫，白塞氏病，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎）,七、遺傳因素(Genetic),囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子(Cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR)突變可導(dǎo)致典型的囊性纖維化胰腺炎表型可表現(xiàn)為慢性或急性胰腺炎，沒(méi)有肺部病變,八、醫(yī)源性(Iatrogenic),ERCP(持續(xù)劇烈腹痛；胰酶>3~5倍上限)

12、外科手術(shù)后(Postoperative)冠脈搭橋術(shù)(Coronary Artery Bypass),九、血管性(Vascular),胰腺缺血（少見(jiàn)）：動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病膽固醇栓子（心導(dǎo)管介入）,十、其他因素(Other Etiologies),創(chuàng)傷(Trauma)消化性潰瘍(Peptic Ulcer)妊娠(Pregnancy)特發(fā)性(Idiopathic),舉例,卿X 男，25歲主訴：上腹疼痛5小時(shí)。診斷：急性胰

13、腺炎（外傷性）,Etiologies in USA,常見(jiàn)癥狀與體征發(fā)生率,,,癥狀與體征 發(fā)生率（%）,,腹 痛 90-100惡心、嘔吐 75-85腹脹、腸梗阻

14、 70-80發(fā)熱 60-80疼痛向背部放射 50腹部反跳痛 50休克 40-

15、60,診斷內(nèi)容,是否是急性胰腺炎？輕癥還是重癥？病因？,MAP or SAP?,輕癥急性胰腺炎 無(wú)明顯器官功能障礙，對(duì)液體治療反應(yīng)良好。重癥急性胰腺炎 具有下列之一者： 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭,一）生化指標(biāo)肝臟酶學(xué)：ALT主要反映膽源性因素，而AST及GGT主要反映酒精性胰腺炎。膽源性胰腺炎時(shí)，ALT常超過(guò)正常上限3倍以上，上升和下降速度很快。膽紅素水平：無(wú)肝臟基礎(chǔ)疾病患者

16、，如血清總膽紅素>41μmol/L時(shí)，提示可能為膽源性胰腺炎。血脂：如患者TG水平超過(guò)11.29mmol/L，結(jié)合患者平時(shí)血脂水平及患者是否有肥胖，應(yīng)考慮有高脂血癥胰腺炎可能。,病因?qū)ふ曳椒?二）影像學(xué)腹部超聲：所有急性胰腺炎患者均應(yīng)該行超聲檢查，其價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、了解有無(wú)膽管擴(kuò)張。具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。MRCP 能更加清晰地顯示膽管和胰管情況，與腹部超聲比較，具有不受腸道氣體干擾的優(yōu)點(diǎn)。,ERCP：更

17、側(cè)重于治療，對(duì)于復(fù)發(fā)性胰腺炎患者是尋找病因的重要手段之一。與MRCP相比，可以比較清晰地顯示十二指腸乳頭病變、對(duì)于診斷Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂癥具有獨(dú)特的作用。EUS：超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確、安全地檢測(cè)到膽總管結(jié)石，并能為患者是否需要進(jìn)行ERCP治療提供依據(jù)。膽汁分析：顯微鏡下觀察膽汁成分，可以確定有無(wú)微膽石。,腹部超聲：入院時(shí)，檢測(cè)膽總管結(jié)石敏感性有限，但特異性高。MRI/MRCP：不能急診進(jìn)行，發(fā)病后2-3天。顯示膽胰管解剖結(jié)