急性胰腺炎病人護(hù)理王莉

1、急性胰腺炎病人護(hù)理,王莉,解剖生理概要,胰腺是人體第二大腺體。長17~20 cm，寬3~5 cm，厚1. 5~2. 5 cm，重82~117 g,斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。分為胰頭、頸、體、尾4部分，各部無明顯界限。除胰尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺病變的表現(xiàn)往往比較深在、隱蔽。胰頭較為膨大，嵌入十二指腸環(huán)內(nèi)。胰頸和胰尾之間為胰體，占胰的大部分，其后緊貼腰椎體，當(dāng)上腹部鈍挫傷時受擠壓的機(jī)會最大。胰尾是胰左端的狹

2、細(xì)部分，行向左上方抵達(dá)脾門。脾切除時胰尾易受損傷而形成胰屢。,,胰管(Wirsung管)也稱主胰管，直徑約2~3 mm，橫貫胰腺全長。收集胰液并通過十二指腸乳頭排入十二指腸。胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，下端膨大部分稱Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭(也稱十二指腸大乳頭)，其內(nèi)有Oddi括約肌;在胰頭部胰管上方有副胰管(Santorini管)，通常與胰管相連，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。,,,,,生理功能,胰腺具有

3、外分泌和內(nèi)分泌兩種功能 1.外分泌 由腺細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生胰液。每日分泌量為750～1500ml，為無色透明堿性，主要成分是碳酸氫鹽和多種消化酶，胰液的分泌受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié)，以體液為主，當(dāng)進(jìn)食后促胃泌素、膽囊收縮素一促胰酶素和腸促胰液素等體液對胰液的分泌起重要的作用。 2.內(nèi)分泌 胰島有多種細(xì)胞。其中B細(xì)胞(為主）產(chǎn)生胰島素，A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素，G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素，Dl細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽。此外，還有產(chǎn)生抑生長激

4、素、胰多肽、5-羥色胺等物的細(xì)胞，胰島病變出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)，胰腺的外分泌出現(xiàn)障礙也可影響內(nèi)分泌活動。,一、概述,1、定義急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶（胰酶）自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，以青壯年多見。,2、病理,根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為：輕癥

5、急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。,3、病因及發(fā)病機(jī)制,在我國膽道疾病和酗酒為常見病因 1、膽道疾?。?

6、 （1）結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等因素 Oddi括約肌水腫、痙攣 →膽總管、胰管壺腹部出口梗阻→膽汁或胰液的排出受阻→ 膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)→ 激活胰蛋白酶原而引起自身消化。 （2）膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染 Oddi括約肌松弛→ 十二指腸液反流入胰管→急

7、性胰腺炎。 （3）膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,,2、酗酒和暴飲暴食:使胰液分泌過度旺盛，酗酒使十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣等，也可造成急性胰腺炎的發(fā)生。 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障礙。3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等→胰管阻塞→內(nèi)壓過高→ 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 →胰液外溢到間

8、質(zhì)→激活胰酶 →急性胰腺炎。,,4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷 胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起特別是經(jīng)Vater壺腹的操作，如ERCP和內(nèi)鏡下經(jīng)Vater壺腹膽管取石術(shù)等,,5、內(nèi)分泌與代謝疾?。?高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮?高脂血癥：發(fā)

9、生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。可能是因為胰腺的小血管被凝聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。,二、護(hù)理評估,（一）健康史 1.詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。 2.有無酗酒和暴飲暴食等誘因。 3.有無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。 4.是否服用硫唑嘌呤

10、、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。,（二）、身體狀況,1．主要癥狀（1）腹痛 ： 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。 性質(zhì)：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。 部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射 緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可 加重。 誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。 持續(xù)時間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩

11、解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時間較長，并發(fā)腹膜炎時可出現(xiàn)全腹痛。（2）惡心、嘔吐及腹脹： 起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,,（3）發(fā)熱： 多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。（4）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水

12、，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。（5）低血壓和休克： 僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數(shù)小時突然發(fā)生，偶可導(dǎo)致猝死。發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少,2.體征,（1）輕型急性胰腺炎： 病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和

13、腸鳴音減弱。（2）重癥急性胰腺炎： 病人常有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。 上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。 伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。 少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey – Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。,Grey-Turner征,,Cullen

14、征,,,,,,3．并發(fā)癥,主要見于重癥急性胰腺炎的病人。胰腺周圍膿腫 ：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長。 可出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢常可捫及上腹部腫塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織或囊腫

15、破潰后導(dǎo)致胰源性腹水,輔助檢查(實驗室檢查為主）,1．白細(xì)胞計數(shù) 常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。2．淀粉酶測定（是主要的診斷手段） 血清淀粉酶一般在起病2小時后開始上升，24小時達(dá)高峰，持續(xù)4～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正常或低于正常。 尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病24小時后開始升高，48小時達(dá)高峰，且下降

16、緩慢，可持續(xù)1～2周。,,3、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時有意義.4、血清正鐵血清蛋白： 出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。5、其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于2mmol/L，則預(yù)后不良。 空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死。 可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。,（五）治療要點(diǎn),治療原則：減輕腹

17、痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。1、輕癥急性胰腺炎： 1、減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用藥物有（1）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。 （2）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。 （3）質(zhì)

18、子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌。 2、靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時用哌替啶。,,4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、 與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng) 1.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。 2.營養(yǎng)支持。 3.減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素

19、、降鈣素。 4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑 肽酶和加貝酯等。 5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時需手術(shù)引流或切除。,手術(shù)治療,最常用胰腺及胰周壞死組織清除引流術(shù)，若為膽源性胰腺炎，則應(yīng)同時解除膽道梗阻，暢通引流。術(shù)后胃造瘺可引流胃液，減少胰腺分泌；空腸造瘺可留待腸道功能恢復(fù)時提供腸內(nèi)營養(yǎng)。,三、護(hù)理診斷,1、急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。 2、體溫過高：

20、與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。 3、有體液不足危險：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗 有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等。,四、護(hù)理措施,（一）(1) 休息與體位：絕對臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動。 (2)禁食、禁飲：禁食可

21、減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕劉禁食1—3天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液2000—3000m1，同時補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。 (3)胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。,,（二）、病情觀察1、觀察生命體征、、意識、尿量的變化。2、觀察腹

22、部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質(zhì)和量。3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄 24小時出入液量。 4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動態(tài)變化 。,,（三）對癥護(hù)理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意

23、哌替啶反復(fù)使用會成癮。對發(fā)熱病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。,（五）心理護(hù)理,對病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來減輕其疼痛。對禁食等各項治療方法及其重要意義應(yīng)向病人解釋清楚，以取得其配合，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。,術(shù)后護(hù)理,保持引流管通暢：引流管的通暢對出血壞死性胰腺炎術(shù)后行腹腔沖洗術(shù)的患者尤為重要，術(shù)后通暢的引流是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。引流不暢時可以導(dǎo)致壞死組織

24、及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。為預(yù)防或減輕感染，術(shù)后腹腔沖洗，徹底吸凈腹腔滲液，清除壞死組織，減少毒素吸收。在持續(xù)腹腔沖洗過程中，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或引流液混濁，應(yīng)隨時進(jìn)行沖擊式?jīng)_洗，嚴(yán)格無菌操作，沖洗液現(xiàn)配現(xiàn)用，每天更換1次引流瓶(袋)，防止逆行感染。,,拔管指征：術(shù)后1周可根據(jù)引流管的部位、引流量的多少而逐漸拔管，先拔除引流量少或非重要部位的管，胰周圍重點(diǎn)引流管應(yīng)保證時間，應(yīng)待體溫、血象恢復(fù)正常，每日引流量

25、小于5ml，方可拔管。值得注意的是過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。,,最嚴(yán)重的并發(fā)癥：胰瘺病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施：1.取半臥位，保持引流通暢；2.根據(jù)胰瘺程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素等措施；3.嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀，準(zhǔn)確記錄；4.必要時做腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管；5.保護(hù)腹部