急性胰腺炎診斷及治療

1、,,急性胰腺炎,洛陽東方醫(yī)院普外科一病區(qū),內(nèi)容,HNKJDXPWKZHAO,胰腺解剖,胰腺分：頭、頸、體、尾位于腹膜后，前被后腹膜胰頭被十二指腸包繞胰尾與脾門相鄰前有胃、胃結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸及其系膜主胰管與膽總管匯合開口于十二指腸乳頭,HNKJDXPWKZHAO,,十二指腸,,胰頭,,胰體,,胰尾,,脾,,主胰管,,膽總管,胰腺解剖,HNKJDXPWKZHAO,,,胰腺解剖,HNKJDXPWKZHAO,胰腺毗鄰關(guān)系,胰腺解剖,H

2、NKJDXPWKZHAO,上腹部CT平掃,胰腺解剖,HNKJDXPWKZHAO,β細胞——胰島素 α細胞——胰高糖素 δ細胞——生長抑素 G細胞——胃泌素,,胰液750~1500ml/日 成份：淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等； 調(diào)控：體液、神經(jīng)雙重控制，前者為主；,內(nèi)分泌,胰腺功能,,外分泌,胰腺功能,HNKJDXPWKZHAO,胰腺避免自身消化生理性防護作用,消化酶 淀粉酶、脂肪酶→具生物活性

3、 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富,,,HNKJDXPWKZHAO,急性胰腺炎Acute Pancreatitis,不僅是胰腺局部炎癥，而是常涉及多臟器改變的全身性疾病,HNKJDXPWKZHAO,,,指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。,急

4、性胰腺炎,,外科常見急腹癥之一,定義,HNKJDXPWKZHAO,急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率高 中國：38/10萬總體病死率從25~30%降至4.6%，重癥急性胰腺炎病死率高居不下，達15.6%~30%。目前尚無特效治療方法，多學(xué)科綜合診治模式受推崇。,概述,HNKJDXPWKZHAO,,1、膽道疾病 ：共同通道,病因,共同通道,膽源性胰腺炎發(fā)病機理,HNKJDXPWKZHAO,2、過量飲酒：胰液分泌，Oddi括約肌痙攣3

5、、代謝性疾?。焊咧Y和高鈣血癥4、十二指腸液反流:穿透性十二指腸潰瘍5、醫(yī)源性原因：ERCP可致2%~10%患者發(fā)生胰腺炎,病因,HNKJDXPWKZHAO,,6、胰腺血液循環(huán)障礙：低血壓、動脈栓塞 7、藥物：磺胺類、甲硝唑、紅霉素等 8、創(chuàng)傷：上腹部鈍器傷、貫通傷等9、其他：飲食、感染等,病因,HNKJDXPWKZHAO,（ 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺

6、血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,,,發(fā)病機理,HNKJDXPWKZHAO,,,發(fā)病機理,HNKJDXPWKZHAO,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,,發(fā)病機理,HNKJDXPWKZHAO,重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制,發(fā)病機理,HNKJDXPWKZHAO,,,1.急性水腫性胰腺炎 病變輕，多局限在體尾部。胰腺腫脹變硬,充血，被膜緊張，胰腺周圍有積液。,

7、,急性胰腺炎,2.急性出血性壞死性胰腺炎 以胰腺實質(zhì)出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶呈灰黑色，嚴(yán)重者整個胰腺變黑。晚期壞死組織合并感染形成胰腺或膜周膿腫。,病理分型,,,HNKJDXPWKZHAO,大體變化,HNKJDXPWKZHAO,,腹痛：,,臨床表現(xiàn),持續(xù)性疼痛，可向腰背部放射；進食加重，彎腰抱膝位可減輕；不能為一般解痙劑緩解；,HNKJDXPWKZHAO,,,,腹脹,,,,早期為

8、反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致,惡心及嘔吐,劇烈而頻繁，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解。,腹膜炎體征,臨床表現(xiàn),壓痛、反跳痛、腹肌緊張，移動性濁音常為陽性。,HNKJDXPWKZHAO,,,,發(fā)熱,,,多有中等度發(fā)熱，持續(xù)3～5天發(fā)熱持續(xù)不退考慮為胰腺壞死伴感染,,,低血壓或休克,多器官功能衰竭,SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭及腹腔間室綜合征,早期低血容量性休克，晚期感染性休克,臨床表

9、現(xiàn),HNKJDXPWKZHAO,體 征,輕癥 體征少，多數(shù)只有腹部壓痛重癥生命體征改變急性腹膜炎體征腹水征Grey-Turner和Cullen征,Cullen征,Grey-Turner征,體征,HNKJDXPWKZHAO,嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥,體征,HNKJDXPWKZHAO,,淀粉酶測定： 血淀粉酶：6h后升高，48h下降，持續(xù)4~5d >正 常3倍（Somogyi法），

10、與病情無關(guān)。 尿淀粉酶：24小時后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2周。 血清脂肪酶測定：具有特異性（23-300U/L)， 24--72小時開始上升，維持時間長達7-10天。,實驗室檢查,HNKJDXPWKZHAO,淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24--72小時開始上升脂肪酶維持時間長達7-10天)500400300200100 1H

11、24H 48H 5DAY0,,,,,,,,,血淀粉酶,尿淀粉酶,,,,,,,HNKJDXPWKZHAO,HNKJDXPWKZHAO,有助病情評價的項目 血常規(guī)： 白細胞計數(shù)，中性粒細胞百分比； 血清正鐵白蛋白： 發(fā)病3天內(nèi)常為陽性，對重癥胰腺炎的診斷和預(yù)后有價值； C反應(yīng)蛋白： 發(fā)病48小時＞150mg/ML，病情較重；,實驗室檢查,

12、HNKJDXPWKZHAO,血清降鈣素原(PTC)測定： 顯著升高，急性胰腺炎重要的血清學(xué)指標(biāo)之一；肝功能檢查： 血清ALT、AST多升高，血清ALB降低；腎功能檢查： BUN、Cr均可升高，重癥患者可能出現(xiàn)腎功能衰竭；,實驗室檢查,HNKJDXPWKZHAO,血糖、血脂、血鈣檢查： 暫時性血糖升高，若血糖持續(xù)升高，提示胰腺壞死，作為疾病嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)之一； 靜脈血呈乳糜狀或甘油三酯＞1

13、1.3mmol/L可明確診斷； 發(fā)病2-3天后血鈣降低，若明顯降低（＜ 2.0mmol/L）預(yù)示病情嚴(yán)重；,實驗室檢查,HNKJDXPWKZHAO,血氣分析：Pa02＜60mmHg時應(yīng)注意并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征可能；,實驗室檢查,HNKJDXPWKZHAO,輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴張,正常胰腺：增強掃描見胰管呈細條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細均勻,CT檢查,輔助檢查,HNKJDXPWKZ

14、HAO,重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強后未顯影，體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫,重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強后胰腺實質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）,,輔助檢查,CT檢查,HNKJDXPWKZHAO,重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫,慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫,,輔助檢查,CT檢查,HNKJDXPWKZHAO,慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移,慢性胰

15、腺炎：胰體假性囊腫（箭頭）胰尾萎縮,,輔助檢查,CT檢查,HNKJDXPWKZHAO,急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,血清淀粉酶/脂肪酶升高,影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等直接或間接表現(xiàn),診斷,必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在急性胰腺炎診斷中的重要地位 診斷標(biāo)準(zhǔn)：,HNKJDXPWKZHAO,,,,,,,中度急性胰腺炎（MSAP）,具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或

16、腎功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。,具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性器官功能衰竭（48小時內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭。,重度急性胰腺炎（SAP）,臨床分型,HNKJDXPWKZHAO,,自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘恕⒑羲?、腎衰、腦病等并發(fā)癥。,2-3月或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。,,,,,,,,,,,,,,,,,,殘余感染期,病程,急性

17、反應(yīng)期,全身感染期,2周-2月左右全身細菌感染深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。,HNKJDXPWKZHAO,,診斷標(biāo)準(zhǔn)：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭。有以下表現(xiàn)者可以擬診：臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點 等休克癥狀體征：腹膜炎征、麻痹性腸梗阻、Grey-Tuner征或Cullen征實驗室檢查：血鈣顯著降低11.1mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水其它

18、診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ranson 標(biāo)準(zhǔn)、Balthazar CT分級標(biāo)準(zhǔn)等,急性重度胰腺炎診斷,HNKJDXPWKZHAO,Ranson 標(biāo)準(zhǔn),存在3個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎,診斷,HNKJDXPWKZHAO,改良CT嚴(yán)重指數(shù)分級評分 （MCTSI）胰腺炎性反應(yīng)正常 0胰腺和（或）胰周炎性改變

19、 2 單發(fā)或多個積液區(qū) 4 或胰周脂肪壞死 胰腺壞死評分 無胰腺壞死 0≤30%

20、 2＞ 30% 4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水及血管及胃腸道受累等 2,,0~3 輕度4~6 中度7~10 重度,,診斷,HNKJDXPWKZHAO,,HNKJDXPWKZHA

21、O,,,,應(yīng)重點鑒別兩類疾病臨床表現(xiàn)相似： 消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死淀粉酶升高： 消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥與急性膽囊炎、腸梗阻、急性胃/腸炎、十二指腸乳頭功能障礙,鑒別診斷,HNKJDXPWKZHAO,包裹性壞死 （WOPN）,,,早期并發(fā)癥 (發(fā)病4周內(nèi)）,晚期并發(fā)癥（發(fā)病4周后）,胰腺假性囊腫,急性壞死物積聚 (ANC）,急性胰周液體積聚（APFC）,局部并發(fā)癥,各

22、期 各類并發(fā)癥均有繼發(fā)感染可能,HNKJDXPWKZHAO,維持有效血容量,抑制胰酶活性,抑制胰液分泌,預(yù)防和控制感染,預(yù)防及糾正器官功能衰竭,營養(yǎng)支持,治療原則,HNKJDXPWKZHAO,重癥患者須加強監(jiān)護；監(jiān)護項目：生命體征；腹部體征；生化項目；血氧飽和度；中心靜脈壓等。,一般治療,HNKJDXPWKZHAO,輕癥患者最關(guān)鍵的治療手段，積極補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。補液量包括生理需要量和流入組織間隙的液體量，輸液種類包

23、括膠體、0.9%NaCl溶液和平衡液。等滲晶體液首選平衡液，膠體首選人血白蛋白或血漿。擴容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例，補充微量元素和維生素。,HNKJDXPWKZHAO,3. 推薦補液速度是5-10ml/kg/h，特殊情況下可達到12ml/kg/h，液體復(fù)蘇目標(biāo)為患者平均動脈壓65-85mmHg，心率＜120次/min，血乳酸顯著下降，尿量＞ 1ml/kg/h，HCT下降到30%-35%。,HNKJDXPWKZHAO,劇烈疼痛患者應(yīng)確

24、切止痛首選鹽酸哌替啶注射液50~100mg 肌注,HNKJDXPWKZHAO,1.禁食與胃腸減壓： 對嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻患者應(yīng)采用禁食、胃腸減壓等相關(guān)措施。2.生長抑素及其類似物：直接抑制胰腺外分泌 生長抑素250μg / h 或奧曲肽25-50μg / h 持續(xù)泵入。3.H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑： 抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。 奧美拉唑40mg 靜滴

25、,HNKJDXPWKZHAO,蛋白酶抑制劑： 能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療，主張早期足量應(yīng)用 。 烏司他丁300000IU或加貝酯300mg/d。,HNKJDXPWKZHAO,輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素；膽源性或重癥胰腺炎急性胰腺炎應(yīng)合理使用；選藥三原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為 主；脂溶性強

26、；能有效通過血胰屏障；4.應(yīng)遵循“降階梯”策略，碳青霉烯類；青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+ β內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類。,,HNKJDXPWKZHAO,5. 注意真菌感染可能：臨床上遇到無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，用考慮到真菌感染可能，可經(jīng)驗性使用抗真菌藥物，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。,HNKJDXPWKZHAO,輕癥患者不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)；重癥患者盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（入院24-48小時內(nèi)）建議通過

27、內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空場營養(yǎng)管。速度10-30ml/h，初始20-25kcal/kg/d，逐漸過渡到30-35kcal/kg/d，先采用氨基酸型或短肽類制劑，再過渡到整蛋白制劑，通常2-3周甚至更久 。,,HNKJDXPWKZHAO,腸粘膜屏障功能的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，及早給予促腸道動力藥物。 排濁去污法：乳果糖；生大黃；益生菌；盡早恢復(fù)飲食或腸道營養(yǎng)等。 應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道粘膜屏障。,HNK

28、JDXPWKZHAO,適用于膽源性胰腺炎、合并膽管炎、黃疸和膽總管擴張者；應(yīng)于疼痛發(fā)作72小時內(nèi)進行ERCP術(shù)，并選擇行鼻膽管引流或EST。,HNKJDXPWKZHAO,中醫(yī)中藥： 單味中藥(如生大黃、芒硝)，復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。 中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內(nèi)毒素達到治療功效。,,HNKJDXPWKZHAO,胰腺假性囊腫：大多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自行消失，無需

29、干預(yù)；少數(shù)直徑>6cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，可考慮微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù) 胰腺膿腫：手術(shù)引流 ARDS：機械通氣、糖皮質(zhì)激素等應(yīng)用,,HNKJDXPWKZHAO,全身并發(fā)癥的處理：發(fā)生SIRS時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS；,HNKJDXPWKZHAO,SAP合并IHA/ACS（腹腔高壓/腹腔間隔綜合征）者采取積

30、極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外．還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。,HNKJDXPWKZHAO,診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時。壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效。胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時。膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時。,手術(shù)指證,手術(shù)治療,HNKJDXPWKZHAO,膽源性SAP---早期手術(shù)指征 ★ERCP下EST+ENBD

31、(首選) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi氏括約肌切開及鼻膽管引流 ★膽囊切除+CBD探查引流及腹腔引流,手術(shù)時機,,HNKJDXPWKZHAO,非膽源性SAP-----高應(yīng)激狀態(tài)下早期手術(shù)弊大于利 壞死+感染則為手術(shù)指征感染的判斷： ---臨床體征

32、 ---CT出現(xiàn)氣泡征 ---CT或B超引導(dǎo)下細針穿刺液涂片，細菌(+),HNKJDXPWKZHAO,(1).壞死組織清除加腹腔引流術(shù)：清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后充分引流腹腔。,手術(shù)方式,HNKJDXPWKZHAO,(2).壞死組織清除、腹腔引流加“三造瘺”(3).膽囊切除、膽總管T管引流及腹腔引流,手術(shù)方式,HNKJDXPWKZH

33、AO,,HNKJDXPWKZHAO,急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及 有無并發(fā)癥；2. 水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥；3. 壞死型病情重而兇險，預(yù)后差，病死率高,部分遺留不同程度胰腺功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺祝?. 影響預(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥；5. 預(yù)防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。,預(yù)后及預(yù)防,HNKJDXPWKZHAO,,發(fā)病機制：胰酶被激活引起胰