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文檔簡介
1、會診中的出凝血問題,王書杰北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科2015-09-11,BLEEDING,THROMBOSIS,NORMALHEMOSTASIS,FibrinolysisAnticoagulants,? Procoagulant activity? Anticoagulant activity,? Procoagulant activity? Anticoagulant activity,PlateletsCoagulan
2、t Factors,Blood Vessels,,,,,生理性止血過程,血小板的止血作用,PT、APTT、TT測定原理,凝血因子水平與出血風險、凝血試驗,如何解讀篩查試驗結果?,拿到結果,首先分析其準確性和可靠性:勿憑一次結果確認異常,尤其結果與病史和臨床表現(xiàn)不相符時確認異常后分析原因,選擇性進行相關確證試驗,做出正確診斷。,會診中常見的出凝血問題,與出血相關:止凝血指標異常,伴/或不伴出血不明原因的出血圍手術期處理與血栓形
3、成相關:血栓形成:原因分析、抗栓治療圍手術期處理:出血風險與血栓復發(fā)?,出血原因的篩查: 血管(包括創(chuàng)傷/手術) 血小板異常(數(shù)量/功能) 凝血或纖溶系統(tǒng)異常 復合因素?,,確證試驗 / 檢查 ? 病因診斷,,提出治療方案,出血相關問題的會診思路,基本篩查試驗,CBC血涂片BT,或PFAPTAPTTTTFbg,特殊實驗室測定,血小板疾病 ?血小板聚集試驗骨髓穿刺+活檢PAIg電鏡:血小板形態(tài)凝血異常 ?
4、混合(糾正)試驗凝血因子水平Bethesda法: 凝血因子抑制物D-Dimer,F(xiàn)DPELTLA等,,出血/凝血指標異常的原因分析,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,出血 ? 凝血指標異常,PLT計數(shù) ?,PLT計數(shù) ─,APTT─PT ─,APTT ?PT ?,APTT─PT ─,APTT─PT ?,APTT ?PT ─,APTT ?PT ?,血小板減少癥
5、 #免疫性: ITP、 CTD、HIT.. #非免疫性: 藥 物、感染..,#嚴重肝病#+Fg.?: DIC#稀釋性凝血 障礙?,#血小板功 能缺陷#血管因素# XIII ?,# VII ?# VKA,#vWD#VIII/IX/XI ?#APS#肝素,#多因子 ? (VKA、鼠藥等)#V/X/II ?#+TT ?: Fg.??,糾正試驗:凝血抑制物 ?,Thrombophilic
6、 factors - 易栓因素,會診案例,Case 1,女性,20歲,月經(jīng)過多5年。無其它伴隨癥狀。無類似病患家族史。就診于婦科。CBC;Hb 101g/L,MCV 79fl,WBC和Plt正常。婦科B-U未發(fā)現(xiàn)異常。,血涂片:RBC中心淡染區(qū)擴大,余未見異常。鐵四項:SI、TS、SF均減少,TIBC正常。APTT 42.3s,PT、Fg、TT正常ANA、ds-DNA、ENA、ACL、LA均(-),IVY-BT 15mins
7、APTT糾正試驗:即刻–30.0s、2h–29.2sFVIII、IX、XI、XII均正常如何確診?,vWF:Ag 26%診斷:vWD(2A型?),Case 2,男性12歲,學生,反復黑便伴皮膚瘀斑、牙齦出血2月。既往體健。PT 90.2s,APTT 74.3s,TT 14.0s,F(xiàn)g 3.3g/L。血常規(guī):WBC、Hb、Plt.均正常。如何著手明確診斷?,追問病史:否認藥物服用史,但是……1:1正漿糾正:PT 12.1s
8、,APTT 29.9s如何進一步確診?,因子活性:II 8.1% V 103%VII 5.1%VIII 156% IX 6%X 7.4%XI 172% XII 63%毒物檢測:溴敵隆,Case 3,男性50歲,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神志恍惚2h被送到急診室?;颊甙l(fā)病前6小時曾屠宰一頭不明原因的病死豬。查體:BP 90/50mmHg,神志欠清,全身皮膚多處瘀斑。血WBC 16.2?109/L,Hb 127g/L,
9、PLT 21?109/L。PT 17s,F(xiàn)g 0.75g/L,APTT 68s,D-D 3.15mg/L。抽取血培養(yǎng),輸注頭孢他定、FFP、PLT和輸液?;颊咂つw瘀斑逐漸增多,入院12h無尿…會診(住院后2天):,Case 4,女性40歲。皮膚瘀斑2周、血尿1周住院。WBC 3.7?4.2?109/L,Hb 98?42g/L,Plt 235?94 ?109/L。PT 14?20s,APTT 35?57s,F(xiàn)g 0.70 ?0.3
10、g/L,D-D和FDP ??;PT、APTT均可1:1糾正。輸注FFP、Fg、RBC,并予止血藥物,但凝血功能難以糾正。會診:追問病史:近2月余胃部不適、納減,偶有黑便。查體:貧血貌,多部位皮膚瘀斑。淺表淋巴結(-),胸骨壓痛(-)。上腹部深壓痛(+),肝、脾(-)。建議及結果:,Case 5,女性54歲。乙肝20余年、脾臟切除1月余、黑便11天。1月前因肝硬化、食道靜脈曲張、脾功能亢進行脾臟切除術,手術順利,血象恢復正常。
11、出院后服用阿司匹林0.1g/d(預防血栓?),3d后出現(xiàn)上腹隱痛、黑便,2010-11-22再次住院?;濰b 81g/L,WBC和Plt正常;凝血(PT、APTT、Fg等)、肝功正常,大便OB(+)。輸注RBC、FFP×2d →D3起PCC 900U/d→D4起黑便加重、且出現(xiàn)多處皮膚瘀斑。復查:Hbmin 56g/L,Pltmin 23?109/L。PT 37.2s,APTT 89.5s,F(xiàn)g 0.2g/L,D-D 2
12、.16mg/L。2010-12-1會診:,Case 6,男66歲,“血尿半月,皮膚淤斑4天”,05-10-19住外院泌尿外科。出血史及家族史(-)。膀胱鏡+活檢術后血尿加重、梗阻,皮膚多發(fā)淤斑,休克。急查PT 13.4s,APTT 100.0s。Hb降至56g/L。先后輸注FFP、PCC和卡洛璜鈉等無明顯好轉。,會診:查APTT糾正試驗:0h-53.2s、2h-96.5s。FVIII:C 2%,抗FVIII-Ab 25BU/ml
13、,診斷“獲得性血友病甲”。治療:rhFVIIa首劑120 ug/kg,繼之60 ug/kg,Q3h?14次。同時激素+CTX治療。 出血逐漸停止,APTT、FVIII:C漸正常, 抗FVIII-Ab滴度漸降為0。,Case 7,女性63歲,因結腸癌擬行手術,因APTT延長請會診。既往體健,無出血傾向。APTT 68.2s,1:1糾正:即刻39.2s,2h 64.5s;PT、Fg、TT正常。FXII、XI、IX、VIII正常,v
14、WF 180%,LA 1.7,ACL(-)。會診建議:考慮患者APTT延長由LA所致。老年人和腫瘤患者LA發(fā)生率較高,可能為非特異性,對手術應無影響,且術后需警惕血栓并發(fā)癥。,Case 8,女性34歲,妊娠10月、腹痛半天收住外院產(chǎn)科。之前定期產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常。G2P1,第一胎順產(chǎn)。住院后出現(xiàn)宮縮,給予催產(chǎn)素后宮口不能開全,遂行剖宮產(chǎn)。術前化驗血常規(guī)、凝血功能(PT、APTT、Fbg、TT)正常。術后持續(xù)引流出血性液體伴尿血
15、,血壓有下降趨勢。先后輸注大量RBC、FFP、血小板、Fg和液體。,術后12h和24h化驗:Hb 70 → 58g/L,Plt. 80 → 32?109/L;PT 20 → 34s,APTT 62 → 78s,F(xiàn)g 2.2 → 0.43g/L,D-D 4.26mg/L。產(chǎn)科和ICU醫(yī)生考慮DIC,遂于d2請會診。會診意見:考慮膀胱或子宮損傷、縫合不佳引起產(chǎn)后大出血,而止凝血異常因失血和血液稀釋所致,建議再次手術。術中發(fā)現(xiàn):腹、
16、盆腔大量不凝血性液體,膀胱后壁有一處裂口并滲血,遂予縫合止血。術后患者出血情況逐漸好轉,血象、凝血指標逐漸恢復正常。,Case 9,女性75歲,腰背痛、右腎占位3年。腹部CT:右腎實質內(nèi)見4.5cm?5.0cm軟組織密度影,有明顯強化。2012-06-11住院擬行手術。1996和2009年分別因AMI和心絞痛植入冠脈支架2枚和5枚,規(guī)律服用阿司匹林0.1 qn及波立維75mg qd。血常規(guī)、凝血指標正常,肝腎功能正常。會診建議
17、:手術前5天停用雙抗,給予克賽6000U Q12h皮下注射,術前12h停用克賽、查血小板聚集功能,術后24h恢復阿司匹林治療。手術順利,1周后出院。另一個病例:男性81歲,腦出血后手術…,Case 10,女性77歲,腹痛、腹脹3周,伴惡心、嘔吐,加重1周。就診于我院急診。CBC:WBC 13.13 x109 /L;Hb 165 g/L;PLT 450 x109/L。CTV:門脈系統(tǒng)(門靜脈、腸系膜上下靜脈、脾靜脈)廣泛血栓形成;第
18、2、3組小腸缺血改變。,會診:查BM、JAK2V617基因突變給予克賽6000 U,SC Q12h抗凝治療后腹痛一度減輕,但D6腹痛再度加重,且出現(xiàn)胸悶、憋氣和右下肢腫脹。問題所在?,Case 11,女性32歲,2008-11診斷宮頸癌,行手術,術后給予放、化療。2009-6復發(fā)、廣泛轉移,再予多程化療和放療,療效欠佳。2010-3-3下午:子宮+盆腔腫物切除和淋巴結清掃手術,關閉腹腔時患者右下肢進行性腫脹(DVT),遂縫
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