出凝血功能的常用檢測(cè)方法

1、出凝血功能的常用檢測(cè)方法及其在心血管疾病中的臨床應(yīng)用,,,第一部分:出凝血的機(jī)理 凝血系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng),第二部分:,常用檢測(cè)方法 PT PTA INR CT A

2、PTT ACT BT BPC,第三部分,常用抗血小板藥物，抗凝藥物，溶栓藥物的作用機(jī)制及其監(jiān)測(cè)方法。 抗血小板藥物(阿司匹林、抵克力得、潘生丁) 抗凝血藥物 (肝素、低分子肝素、華法令) 抗血栓藥物 (尿激酶UK、鏈激酶SK、t-PA、 r

3、t-PA),凝血因子命名國(guó)際委員會(huì)于1959年8月召開專門會(huì)議對(duì)已發(fā)現(xiàn)的十二種凝血因子根據(jù)被發(fā)現(xiàn)的順序以羅馬數(shù)字予以命名,Ⅰ 纖維蛋白Ⅱ 凝血酶原Ⅲ 組織因子Ⅳ 鈣離子Ⅴ 易變因子Ⅶ 穩(wěn)定因子Ⅷ 抗甲種血友病球蛋白Ⅸ 抗血友病因子乙Ⅹ 斯多特－柏勞因子（stuart-prower facto

4、r)Ⅺ 抗血友病因子丙Ⅻ 接觸因子ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子Ⅵ是因子Ⅴ 的活化形式，不是獨(dú)立的因子,凝血瀑布,內(nèi)源性通路,外源性通路,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,,,,,,,,,受損組織釋放組織因子TF + VII Ca2+,Xa V, Ca2+ PF3凝血酶原 Ⅱ 凝血酶Ⅱa 纖維蛋白原Ⅰ

5、 纖維蛋白Ⅰa 可溶性纖維蛋白聚合體

6、 不溶性纖維蛋白聚合體,,,,,共同通路,,表面損傷XIIXIIXVIII Ca2+ PF3X,,X,凝血系統(tǒng),,三個(gè)階段(一)凝血活酶形成階段(二)凝血酶形成階段(三)纖維蛋白形成階段,,,,VII因子激活,X 因子激活,凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,凝血酶原,凝血酶,磷脂,纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白肽A和B,抗凝系統(tǒng),（一）AT-Ⅲ

7、 絲氨酸蛋白水解酶抑制物，對(duì)已激活以絲氨酸為活性中心的凝血因子有抑制物作用Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa AT-Ⅲ 64,000的糖蛋白，由單一多肽鏈組成，它可與絲氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量結(jié)合。使四種已被激活的凝血因子滅活。 AT-Ⅲ占血漿中總抗凝血酶活性的50－67%,抗凝系統(tǒng),（二）肝素 肝素作用于AT-Ⅲ的賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強(qiáng)1000

8、倍 AT-Ⅲ肝素 肝素— AT-Ⅲ復(fù)合物 凝血酶凝血酶—AT-Ⅲ復(fù)合物 肝素—AT-Ⅲ—凝血

9、酶復(fù)合物 游離出的肝素可循環(huán)使用,,,,,,,纖維蛋白溶解系統(tǒng),纖溶激活物(t-PA，UK，SK)纖溶酶原 纖溶酶(PL) 纖維蛋白(Fg) 纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) Fg PL

10、 片斷X PL 片斷Y PL 片斷E 小分子多肽A.B.C 片段D 片斷D纖維酶原（Plasminogen,PLg) 纖溶酶（Plasmin,PL）,,,,,,,,,,,凝血時(shí)間（clotting time，CT）,原理：血液

11、離體后接觸帶負(fù)電荷的表面（玻璃器材）時(shí)Ⅻ被激活，激活內(nèi)凝系統(tǒng)正常值：4－12min本試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便可以用手掌保溫，在床旁由醫(yī)師進(jìn)行，既往最為常用。應(yīng)用肝素后CT延長(zhǎng)至正常2倍左右，20－30min,活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT）,原理：以白陶土等為激活劑充分激活Ⅻ之后，測(cè)定被檢血漿的凝固時(shí)間正常值：35－45s病人結(jié)果較正常延長(zhǎng)，超過10s有意義意義

12、：(1)參加凝血活酶形成的因子↓，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，血友病甲、乙、丙。 (2)凝血酶原，纖維蛋白嚴(yán)重↓ (3)肝素抗凝治療時(shí)其中肝素抗凝治療期間要求APTT延長(zhǎng)到正常值1.5－2.5，是監(jiān)測(cè)肝素用量較理想的試驗(yàn)。 常用范圍75－100s 阜外醫(yī)院(60－80s) 100s

13、 可導(dǎo)致出血,活化凝血時(shí)間（activated clotting time ，ACT）,原理：同試管法全血凝固時(shí)間(CT)，但因試管內(nèi)預(yù)先加入少量接觸活化用凝血活酶混懸液，能充分激活血中Ⅻ，并為凝血反應(yīng)提供豐富的催化表面，使凝固時(shí)間縮短，比CT更敏感，且節(jié)省臨床醫(yī)師床邊監(jiān)測(cè)的時(shí)間。正常值：59.2－117s應(yīng)用肝素后的預(yù)期值180－300s,凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）,原理：在被檢血漿中加入過量的組織因子（兔

14、腦或胎盤浸液）和鈣離子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被檢血漿迅速凝固，其所需時(shí)間稱為PT，主試驗(yàn)主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)。檢測(cè)Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量和活性,凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）,正常值： PT 11－14s PTA(%) 80－120% INR 1±

15、;0.15(0.85－1.15) PR(凝血酶原時(shí)間比值)＝病人PT(s)/正常對(duì)照PT(s) PT延長(zhǎng)至正常2倍時(shí)，PR值約增至2倍 INR＝PR|s| |s|國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR) PR凝血酶原時(shí)間比值 |s|國(guó)際敏感指數(shù)

16、(international sensitivity index，|s|) INR與PT成正比 華法令抗凝治療要求 與PTA成反比 PT 11－14s 20－30s

17、 PTA 80-120% 30－50s INR 0.85－1.15 2－3,血小板的功能,血小板計(jì)數(shù) BPC 10－30萬(wàn)/mm3稱

18、為血小板減少常見于 1.血小板生成↓：見于造血功能受到損害，如再障、急性白血病、急性放射病 2.血小板破壞↑：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，脾功能亢進(jìn) 3.血小板消耗過多↑：如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),血小板的功能,血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT) 血小板所具有的能粘附于膠原纖維及其他帶負(fù)電荷物質(zhì)表面的特性，稱

19、為粘附功能。以粘附率表示，當(dāng)一定量抗凝血液與一定表面積的異物表面(如玻璃珠或玻璃瓶?jī)?nèi)壁)接觸一定時(shí)間后，即有一定數(shù)量的BPC粘附于異物表面，測(cè)定其粘附前、后BPC數(shù)值之差，便于計(jì)算出粘附率。 正常值：男性 34.9 ± 5.95% 女性 39.4 ±5.19%,血小板黏附,內(nèi)皮,膠原蛋白,血小板黏附,血小板的功能,血小板聚集功

20、能(pletlet aggregation test，PagT) 血小板之間相互粘著的特性稱為血小板聚集 聚集誘導(dǎo)劑：ADP膠原、凝血酶、腎上腺素 測(cè)定：血小板聚集儀 、 用誘導(dǎo)劑ADP 正常值：最大聚集率為：62.7± 16.1%,有關(guān)纖溶亢進(jìn)的檢查,3P試驗(yàn)：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(plasma protamine paracoagulation test，3P試驗(yàn))

21、原理：檢測(cè)FDP的存在 抗凝血漿0.5ml＋1%魚精蛋白溶液0.05ml，37℃水溶15min 可見纖維蛋白絲 陽(yáng)性 FDP與纖維蛋白單體結(jié)合(

22、FM) +魚精蛋白 使FDP與FM分開 FM自行聚合（副凝） 正常：3P試驗(yàn)(一) 臨床意義：1.DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期 3P(+) 陽(yáng)性率68.1－78.9% 2.溶拴治療后 3P 可呈陽(yáng)性(+),,有關(guān)纖溶亢進(jìn)的檢查,F

23、DP定量 (fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)正常值：正常人血清中FDP含量5000ug/ml,抗血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）,阿斯匹林：抑制環(huán)化加氧酶 使TXA2↓，抑制血小板聚集血小板膜磷脂 阿斯匹林

24、 花生四烯酸 (－) 環(huán)化加氧酶 環(huán)內(nèi)過氧化物(PGG2、PGH2) TXA2合成酶 TXA2 血小板釋放ADP 使環(huán)化加

25、氧酶活化中心的絲氨酸乙?；?促進(jìn)血小板聚集 而失活，因而TXA2↓，抑制血小板聚集,,,,,,,,水楊酸,乙酰水楊酸,抗血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）,潘生丁(persaritin，雙嘧啶胺醇) 使cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板內(nèi)cAMP，抑制血小板聚集ATP 腺苷酸環(huán)化酶 cAMP 磷酸二酯酶

26、5`－AMP,,,抗血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）,抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定) 抑制ADP、膠原、凝血酶等誘生劑對(duì)BPC的聚集 1.抑制膠原、ADP、凝血酶和腎上腺素等誘發(fā)的血小板聚集 2.腺苷酸化酶↓，使血小板內(nèi)cAMP↑，抑制血小板聚集,C14H14ClNS·HCl 301.6,劑型 250mg/1片 10片/和劑量 2

27、50mg Qg副作用： WBC↓ BPC↓ 胃腸道刺激,抗凝血藥物,低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 以普通肝素為原料，通過層析、化學(xué)修飾和酶解等方法制成的普通肝素由兩類分子組成： Ⅰ類和Ⅱ 類(ⅡA 、ⅡB ) Ⅰ類與AT-Ⅲ親和力較弱

28、 ⅡA與AT-Ⅲ親和力極強(qiáng)，并具有抗Ⅹa活性 ⅡB與AT-Ⅲ親和力極強(qiáng)，具有抗Ⅱa活性 LMWH 含有75％Ⅰ類，25％ ⅡA，而ⅡB含量極少因此，LMWH有很強(qiáng)的抗Ⅹa活性和AT-Ⅲ親和力，而抗Ⅱa活性則較低,普通肝素與低分子肝素的比較,低分子肝素2:1 - 4:12000－12000>24h＋高無(wú)需＋＋,抗 Xa:IIa 活性比值分子量作用持續(xù)時(shí)間與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合能力生物利用度

29、需 aPTT 監(jiān)測(cè)致出血傾向?qū)ρ“逡种谱饔?普通肝素1:13000－500004－5h＋＋＋＋低需要＋＋＋＋＋＋＋＋,Antman 1998,生產(chǎn)制造過程肝素的來(lái)源鹽的性質(zhì)平均分子量，分子量分布分子鏈末端的結(jié)構(gòu)硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值藥代動(dòng)力學(xué)，藥效學(xué)特性臨床循證,低分子肝素之間的不同點(diǎn),,,,克賽 Clexane,速碧林 Fraxiparine,法安明 Fragmin,不同低分子肝素的分

30、子鏈末端結(jié)構(gòu)不同,* 來(lái)源為牛+豬肝素；其他均為豬肝素,不同低分子肝素的制備：降解方法和精確的制造過程決定不同的分子量分布,,J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 55

31、6:333-353,Nadroparin速碧林,Enoxaparin克賽,Dalteparin法安明,Parnaparin栓復(fù)欣,ardeparin,tinzaparin,CY 222,certoparin,Heparin (PM)普通肝素,低分子肝素的分子量分布不同,,R.J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hakim et al Oligosaccharide mapping of Low

32、 Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645,低分子肝素的平均分子量不同,,低分子量肝素 (LMWH),,Anti-Xa Anti-IIa 比率

33、 (IU/mg 干質(zhì)) (IU/mg 干質(zhì)) Enoxaparin1 依諾肝素 (克賽) 102.8 24.9 4.1 Nadroparin1 那屈肝素 (速碧林) 103.6 29.9 3.5

34、 Reviparin2 瑞肝素 127 36 3.5 Dalteparin1 達(dá)肝素(法安明) 167.2 64.2 2.4 Certoparin1 舍托肝素

35、 106.4 44.7 2.4 Tinzaparin1 亭扎肝素 99.6 53.7 1.9 UFH3 肝素

36、 193 193 1.0,,,,1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-50

37、1,Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4,LMWH, low-molecular-weight heparinUFH, unfractionate

38、d heparin,低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗,研究名稱低分子肝素vs.對(duì)照組 結(jié)果FRISC法安明 vs.安慰劑+/-FRISC - II法安明 vs.安慰劑 / 介入 vs. 非介入 -FRIC法安明 vs. 普通肝素+/-TIMI - 11A克賽 (1.0mg vs. 1.25mg/kg) 劑量范圍研究FRAXIS速避凝 vs

39、. 普通肝素 -ESSENCE克賽 vs. 普通肝素++TIMI - 11B 克賽 vs. 普通肝素++,,,,,,,,,,,,速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H皮下,,1 - 6天,,,,,速避凝0.1 ml/10 kg q 12H皮下,速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H 皮下,,7 - 14天,不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗,低分子肝素

40、安慰劑,普通肝素靜脈,FRAXIS,低分子肝素安慰劑,N=3,46817國(guó)家179中心,設(shè)計(jì)：隨機(jī)，三盲，安慰劑對(duì)照， 平行組，多中心主要臨床終點(diǎn): 14天時(shí)的心因死亡 ，心梗和再梗/再發(fā)心絞痛,,,FRAXIS,有效性：死亡，心?；蛟侔l(fā)心絞痛,18.1 %,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,0,4,8,12,16,,,,,,,90,,,14天速避凝,6天速

41、避凝,20.0%,%,天,,,17.8%,,普通肝素,26.2%,22.2 %,22.3%,,,,,MCE,FRAXIS (速避凝 Nadroparin)結(jié)果,主要臨床終點(diǎn)(心因死亡，心梗，再發(fā)心絞痛) 在6天和14天時(shí)，三個(gè)治療組之間沒有顯著差異但是速避凝14天治療組在第3個(gè)月時(shí)，明顯較差延長(zhǎng)至14天的速避凝治療，非但沒有取得附加的臨床收益，而且增加病人出血的危險(xiǎn),,,,,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,,,克賽1mg/kg q 12 H皮下

42、+ 阿司匹林,普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+ 阿司匹林,14天,,14天,,30天,,30天,不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗,,,,,,,,,,,治療期至少48小時(shí), 最長(zhǎng)8天,隨訪期,N=3,171,,ESSENCE,,1年,,1年,MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenous,Cohen

43、 M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52?Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 (in press),,,,,,25,20,15,10,5,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,,,,,,,,30,,,,普 通 肝 素,克 賽,,入 組 后 天 數(shù),發(fā)生心臟事件的病人 %,14天, 30天的事件累計(jì)：死

44、亡，心?；驈?fù)發(fā)心絞痛,p=0.019,,p=0.016,,ESSENCE,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52,結(jié) 論,,ESSENCE,克賽明顯減少不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者14-天時(shí)三重終點(diǎn)事件 (死亡, 心肌梗塞, 復(fù)發(fā)性心絞痛) 發(fā)生率, 并持續(xù)下降到第30天這種優(yōu)越性是在沒有增加嚴(yán)重出血事件發(fā)生率的前提下取得的, 但輕微出血事件發(fā)生率增加了，主要是由于注射部位淤斑

45、造成的,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52,事件累積發(fā)生率 (%),,P=0.022,,ESSENCE - 1 年隨訪,,P=0.016,1 年時(shí)的心臟事件的累計(jì): 死亡, 心梗, 再發(fā)心絞痛克賽 的治療優(yōu)勢(shì)在 1 年時(shí)依然存在,結(jié)論,在1年時(shí), 同普通肝素治療組相比，克賽組患者死亡、心肌梗塞或復(fù)發(fā)性心絞痛事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降 (P=0.022)ESSENCE研究中克賽相對(duì)于普

46、通肝素在第14天和30天的顯現(xiàn)的早期治療優(yōu)勢(shì)可保持到1年在1年時(shí)，同普通肝素組相比，克賽組患者醫(yī)療花費(fèi)明顯減少克賽組患者持續(xù)減少了住院時(shí)間、心臟手術(shù)率和30天住院治療和占用醫(yī)生時(shí)間花費(fèi)美國(guó)對(duì)患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，克賽治療組患者每人可節(jié)約超過 US$1000,,ESSENCE - 1 年隨訪,,,,克賽 固定劑量 65 kg 40 mg60 mgq 12 h,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,,克賽30 mg 靜注 +1.0 mg/kg q

47、12 h皮下,普通肝素70 U/kg 靜注 + 15U/Kg/h 靜脈,,不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心梗,急性期最短 72h, 最長(zhǎng) 8 天,慢性期,,,,固定劑量安慰劑 皮下q 12 h,43 天,,,,,N=3,910,,TIMI - 11B,,,,,,延長(zhǎng)35 天,發(fā)生第一次事件的時(shí)間 (三重終點(diǎn)): 急性期克賽組48小時(shí)事件發(fā)生率明顯下降,,10 –,8 –,6 –,4 –,2 –,0,8,16,32,40,48,

48、56,72,,普通肝素,克賽,隨機(jī)后小時(shí),發(fā)生事件病人%,7.3%,5.5%,,,,,,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低： 23.8%P=0.029,Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH, unfractionated heparin,Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601,,TIMI

49、 - 11B,死亡，心梗或急診血運(yùn)重建,,TIMI - 11B,,,主要臨床終點(diǎn): 43天死亡，心?；蚣痹\血運(yùn)重建,,TIMI - 11B,結(jié)論：急性期,克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗，減少死亡和嚴(yán)重心臟缺血事件方面，明顯優(yōu)于普通肝素 具有這樣的優(yōu)越性的同時(shí)，克賽并不增加嚴(yán)重出血TIMI 11B研究的結(jié)果肯定了克賽治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者的優(yōu)越性與克賽初始的臨床優(yōu)勢(shì)一直維持到第43天，可是并未觀察到慢

50、性期治療有關(guān)的心臟事件的進(jìn)一步降低 慢性期治療中，克賽組的主要出血（病人自發(fā)的和與治療有關(guān)的）較安慰劑組有增加，但總數(shù)值仍然很低,,TIMI - 11B,結(jié)論：慢性期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗凝血酶,抗血小板,低分子肝素 - 克賽,口服GP IIbIIIa,直接抗凝血酶藥物,普通肝素,靜脈 GP IIbIIIa,阿司匹林,克賽 - 治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新標(biāo)準(zhǔn),噻氯吡啶,氯吡格雷,理想的聯(lián)合治療,Bet

51、a 阻滯劑,華法令(Warfarin),1.維生素K依賴性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ2.抗凝機(jī)制羧機(jī)化 糖 羧機(jī)化合成中的蛋白質(zhì) 前凝血酶

52、 凝血酶原↓ （糖蛋白） 依賴VitK羧機(jī)化 （Ⅱ） （檢體蛋白質(zhì)） (－) 無(wú)凝血活性

53、 華法令,,,,,華法令(Warfarin),華法令與VitK結(jié)構(gòu)相似，與VitK競(jìng)爭(zhēng)羧機(jī)化酶而妨礙VitK的利用如華法令用量過大，發(fā)生出血，即應(yīng)停藥，并用大量VitK對(duì)抗之,,,華法令,,維生素K3,溶栓藥物,原理： 促進(jìn)纖溶，主要使PLg→PL，溶解纖維蛋白，從而溶解血栓。,溶栓藥物（一）,第一代 以UK，SK

54、為代表1.尿激酶（urokinase，UK）從尿中分離提取，或從培養(yǎng)人胚腎細(xì)胞提取出來(lái)的，無(wú)抗原性。2.鏈激酶（streptokinase，SK）從鏈球菌體中分離提取，有抗原性,溶栓藥物（二）,第二代 以t-PA，rt-PA為代表，其溶拴作用優(yōu)于UK、SK，副作用也較小。 1.組織型纖溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator， t-PA） 2.重組組織型纖溶酶原激活物

55、（recombinant tissue type plasminogen activator， rt-PA）,溶栓藥物（三）,第三代 導(dǎo)向性溶拴藥1.抗體導(dǎo)向溶拴劑 抗纖維蛋白單抗(59D8)與溶拴劑(t-PA，UK)連接 此單抗將攜帶溶拴劑特異地結(jié)合到血栓中的纖維蛋白上，血栓部位溶拴劑高度集中，促使溶栓速度加快。 如 UK-59D8 比單純UK增加100倍