sepsis中的凝血功能紊亂

1、Sepsis中的凝血功能紊亂,保定市第一中心醫(yī)院總院重癥醫(yī)學(xué)科,膿毒癥（Sepsis）普遍存在凝血功能紊亂,微血管內(nèi)存在微血栓是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的重要特征之一凝血系統(tǒng)激活和炎癥的交叉是臨床DIC的標(biāo)志， 凝血功能紊亂是Sepsis中的常見(jiàn)病理反應(yīng),正常止血、凝血和抗凝機(jī)制,維持循環(huán)血液的流動(dòng)狀態(tài)是凝血和纖溶之間平衡的結(jié)果。維持這種平衡依賴(lài)幾個(gè)相關(guān)系統(tǒng)的功能保持正常。1、血管內(nèi)皮細(xì)胞 2、血小板 3、凝血系統(tǒng)

2、 4、抗凝系統(tǒng)5、纖溶系統(tǒng),血管內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞依賴(lài)表面的血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織凝血活酶和組織纖溶酶原激活物的表達(dá)，參與調(diào)節(jié)血栓形成或血栓溶解。內(nèi)皮細(xì)胞光滑面上的糖萼層可排斥凝血因子和血小板的接觸，防止內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活。血栓調(diào)節(jié)蛋白可滅活凝血酶和激活蛋白C起抗凝作用。,血小板,血小板止血的兩個(gè)階段初期止血功能：受損部位的血管發(fā)生收縮，局部血流變慢。血小板在von willebrand因子（vWF）的存在下粘附在暴露的內(nèi)皮下組織，為凝

3、血酶或膠原激活分泌釋放ADP和花生四烯酸代謝產(chǎn)物—TXA2引起血小板的聚集，纖維蛋白原也參與其中形成白色血栓。二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有“內(nèi)源性凝血因子”功能；表面磷脂的促凝活性等。,凝血系統(tǒng),內(nèi)凝血系統(tǒng)各種啟動(dòng)凝血所需因子均存在血液中。因子Ⅻ接觸異常表面后被激活。再依次激活因子Ⅺ、Ⅸ。在因子Ⅷ、磷脂和鈣的參予下，因子Ⅸ激活因子Ⅹ。在因子Ⅴ、磷脂和鈣的參與下，因子Ⅹ將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。凝血酶又

4、將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子ⅩⅢ，后者使纖維蛋白變穩(wěn)定。,凝血系統(tǒng),外凝血系統(tǒng) 受損組織釋放組織凝血活酶進(jìn)入血中，激活因子Ⅶ。因子Ⅶ又激活因子Ⅹ。進(jìn)入上述共同途徑：因子Ⅹ將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，凝血酶又將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子ⅩⅢ,凝血過(guò)程,抗凝系統(tǒng),循環(huán)中有三大主要的抗凝系統(tǒng)?？鼓涪螅ˋT-Ⅲ）-硫酸肝素系統(tǒng)和蛋白C系統(tǒng)以及組織因子途徑抑制劑（TFPI）途徑。,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原被內(nèi)皮細(xì)胞釋放的tP

5、A激活產(chǎn)生纖溶酶，裂解纖維蛋白而溶解血栓。抑制tPA的是PAI，抑制纖溶酶的是α-抗纖溶酶等。,凝血和纖溶,Sepsis時(shí)凝血系統(tǒng)的變化,全身性感染時(shí)凝血系統(tǒng)紊亂非常普遍：促凝活性增加、抗凝活性減少、纖溶系統(tǒng)受抑制等，最終導(dǎo)致DIC的發(fā)生。,組織因子在凝血紊亂中的作用,許多證據(jù)表明引發(fā)凝血系統(tǒng)紊亂的主要機(jī)制是細(xì)胞表面表達(dá)糖蛋白組織因子。Sepsis患者凝血系統(tǒng)的激活是組織因子驅(qū)動(dòng)的，而內(nèi)源性凝血途徑并不起主要作用。,接觸系統(tǒng),接

6、觸系統(tǒng)是由高分子激肽原（HK）、前激肽釋放酶（PK）和因子Ⅻ組成。激活標(biāo)志物主要為PT和APTT,接觸系統(tǒng)的作用,調(diào)節(jié)血管緊張度抑制凝血酶對(duì)血小板的活化效應(yīng)促進(jìn)纖溶抑制粘附,炎癥細(xì)胞因子對(duì)凝血的影響,研究最多的是促炎癥細(xì)胞因子——TNF和IL-1和抗炎細(xì)胞因子 ——IL-10 。,炎癥介質(zhì)的影響,TNF和IL-1對(duì)凝血的影響,TNF和IL-1通過(guò)抑制血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）的表達(dá)以及活化蛋白C（APC）的生成，解除對(duì)凝血反應(yīng)

7、的抑制。TNF和IL-1使內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物（tPA）的合成減少，卻增加組織型纖溶酶原激活物抑制劑（tPAI）的合成。蛋白C（PC）能抑制tPA的活性。,IL-10對(duì)凝血的影響,IL-10能下調(diào)LPS誘導(dǎo)的單核細(xì)胞組織因子（MTF）mRNA的轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)的表達(dá)及促凝活性，以限制最初過(guò)度的炎癥反應(yīng)中DIC的發(fā)展。IL-10同時(shí)阻斷單核細(xì)胞B7和血小板p-選擇素，將與IL-10協(xié)同作用，使MTF的表達(dá)降低，從而抑制Seps

8、is初期外周血中TF的作用。,炎癥細(xì)胞因子對(duì)纖溶的影響,Sepsis時(shí)纖溶系統(tǒng)的激活至少部分是由TNF介導(dǎo)的。IL-12能通過(guò)增加血漿t-PA和纖溶酶-α2-抗纖溶酶激活物（PAP）的水平，但不改變PAI-I的濃度來(lái)激活纖溶系統(tǒng)。,內(nèi)毒素在凝血系統(tǒng)紊亂中的作用,用敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查可以檢測(cè)到所有革蘭氏陰性桿菌感染所致的內(nèi)毒素血癥的患者都有凝血系統(tǒng)的廣泛激活，而且在Sepsis中或Septic Shock中由于腸道粘膜屏障受損和免疫功能

9、降低，出現(xiàn)內(nèi)毒素或菌群異位造成內(nèi)毒素血癥，最終引發(fā)DIC。,內(nèi)毒素引起的DIC的發(fā)病機(jī)制,血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）作為內(nèi)毒素（ET）作用靶細(xì)胞VEC向促血栓性質(zhì)轉(zhuǎn)化神經(jīng)酰胺介導(dǎo)VEC凋亡 過(guò)氧化亞硝酸鹽介導(dǎo)VEC損傷核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB易位,磷脂酰氨基酸對(duì)凝血系統(tǒng)的影響,所有的細(xì)胞膜都由磷脂雙分子層組成，磷脂酰氨基酸主要分布在磷脂雙分子層的內(nèi)層，磷脂酰氨基酸由細(xì)胞膜內(nèi)層轉(zhuǎn)移到外層會(huì)激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)。創(chuàng)傷、缺氧、細(xì)菌、病毒等都可

10、以使細(xì)胞發(fā)生破損、細(xì)菌細(xì)胞壁也會(huì)因抗體、抗生素、熱損傷等破損使得磷脂酰氨基酸暴露。,磷脂酰氨基酸對(duì)凝血系統(tǒng)的影響,Hardaway教授提出，在Sepsis發(fā)生中，許多原因可以引起紅細(xì)胞、組織細(xì)胞、細(xì)菌細(xì)胞破裂，細(xì)胞膜內(nèi)層含有致血栓形成的磷脂酰氨基酸，細(xì)胞破裂后，這些磷脂酰氨基酸暴露就引發(fā)了DIC。纖維蛋白阻塞器官的微循環(huán)，發(fā)展為ARDS或MODS。,抗凝系統(tǒng)對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié),AT-Ⅲ的對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用 對(duì)于凝血過(guò)程而言, AT-Ⅲ

11、是一個(gè)絲氨酸蛋白酶抑制物,能夠滅活凝血酶¸因子Ⅹa、因子Ⅸa以及FⅦa/TF.作為抗凝系統(tǒng)最重要的因子, AT-Ⅲ同樣在Sepsis患者DIC的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著重要的保護(hù)作用.,AT-Ⅲ對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制機(jī)制,①AT-Ⅲ可以滅活靶酶活性中心,防止參與凝血過(guò)程的組成成分與活化細(xì)胞接觸,從而限制粘附分子、細(xì)胞因子以及介質(zhì)如血小板活化因子(PAF)的表達(dá)。②AT-Ⅲ與葡胺聚糖結(jié)合,可誘導(dǎo)PGI2形成增加, PGI2可抑制細(xì)胞因子

12、的合成,抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用,包括白細(xì)胞的粘附、改變血管壁的通透性。,AT-Ⅲ對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制機(jī)制,③AT-Ⅲ與某些細(xì)菌毒素(如內(nèi)毒素)均可與細(xì)胞表面葡胺聚糖結(jié)合,故可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)作用減輕細(xì)菌毒素的細(xì)胞反應(yīng).④AT-Ⅲ是一個(gè)潛在的溶酶體蛋白酶抑制劑,這些溶酶體蛋白酶在Sepsis時(shí)血漿濃度明顯增高.,活化蛋白C的抗炎作用,APC的輸入能阻斷大腸桿菌性敗血癥中DIC的致死性作用. APC和內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體形成的復(fù)合物還

13、可抑制一系列細(xì)胞反應(yīng).,TFPI對(duì)炎癥的抑制作用,TFPI是一種重要的生理性外源性凝血途徑抑制物.TFPI通過(guò)抑制白細(xì)胞的激活,來(lái)減輕Sepsis中血管的損傷以及凝血功能的異常。,凝血紊亂的促炎,DIC發(fā)病機(jī)制示意圖,凝血功能紊亂的監(jiān)測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢查初步檢查可檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間（CT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和3P試驗(yàn)等。根據(jù)需要進(jìn)一步檢查血小板功能、凝血因子促凝活性、A

14、TⅢ、纖溶酶原、FDP和循環(huán)抗凝物質(zhì)的測(cè)定等。,凝血以及纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)記物的研究進(jìn)展,凝血酶-抗凝血酶原復(fù)合物（TAT）間接測(cè)定凝血酶的激活狀態(tài)及其血漿水平。凝血酶碎片1+2（F1+2） （F1+2）是在凝血酶的生成過(guò)程中，凝血酶原分子在精氨酸271-蘇氨酸272鍵處被因子Ⅹa裂解釋放的源于分子氨基端區(qū)的片段1+2，故其水平直接反映凝血酶的激活水平，可作為體內(nèi)凝血途徑激活狀態(tài)的分子標(biāo)志物。,凝血以及纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)記物的研究進(jìn)展,纖

15、維蛋白肽A（FPA） FPA是纖維蛋白原在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過(guò)程中最先釋放出的肽鏈片段，裂解纖維蛋白原分子中2條Aα鏈的氨基端精氨酶16-甘氨酶17鍵。其在血（尿）中水平增高，可間接反映凝血酶活性增高及凝血激活過(guò)程的啟動(dòng)。。,凝血以及纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)記物的研究進(jìn)展,D-D二聚體 D-D是纖溶酶被激活后，降解交聯(lián)纖維蛋白多聚體（XLFP）的釋放產(chǎn)物，其免疫活性片段能反映XLFP血漿濃度。當(dāng)纖維蛋白單體形成交聯(lián)纖維蛋白時(shí)，

16、由于纖溶酶降解XLFP而釋放D-D，故D-D既能反映凝血過(guò)程，又能反映纖溶亢進(jìn)，是反映凝血和纖溶功能的理想的分子標(biāo)志物。,凝血以及纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)記物的研究進(jìn)展,凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM） TM由內(nèi)皮細(xì)胞合成，是反映抗凝血系統(tǒng)被激活和內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物。TM與凝血酶結(jié)合后可加速蛋白C（PC）的活化，活化蛋白C（APC）在磷脂和鈣的參與下，抑制凝血系統(tǒng)，激活纖溶系統(tǒng)，增強(qiáng)AT-Ⅲ與凝血酶的結(jié)合，從而影響血栓的形成。,凝血以及纖溶系

17、統(tǒng)分子標(biāo)記物的研究進(jìn)展,內(nèi)皮素（ET） ET主要是血管內(nèi)皮合成的一種具有強(qiáng)烈收縮血管及調(diào)節(jié)凝血及纖溶的生物活性物質(zhì)，在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血，血漿ET 升高，可敏感而特異的反映內(nèi)皮細(xì)胞合成ET的能力及內(nèi)皮損傷的程度。,針對(duì)凝血系統(tǒng)紊亂的治療,凝血級(jí)聯(lián)接觸系統(tǒng)的激活和吞噬細(xì)胞的活化使機(jī)體產(chǎn)生了相同的炎癥反應(yīng),而且兩者相互作用,互為因果,形成惡性循環(huán),顯然補(bǔ)充抗凝物質(zhì)既可重新恢復(fù)凝血平衡,又能終止失控的全身性炎癥反應(yīng),是有效治療S

18、epsis的新方法.,肝素,理論上肝素誘導(dǎo)的AT-Ⅲ活性增加可以抑制凝血級(jí)聯(lián)的所有的絲氨酸蛋白酶凝血因子,防止凝血系統(tǒng)激活進(jìn)展為DIC或DIC的進(jìn)一步發(fā)展。但Sepsis患者的AT-Ⅲ明顯下降,限制了這種方法的治療效果. 盡管輸注低劑量或低分子肝素對(duì)Sepsis患者有一定好處,但支持其應(yīng)用的客觀臨床資料還很少.,AT-Ⅲ濃縮制劑,使用AT-Ⅲ濃縮制劑治療Sepsis和DIC患者可以提高生存率由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣,凝血系統(tǒng)異常只是S

19、epsis的紊亂之一,所以不同研究的結(jié)果差異較大.實(shí)際上.在某些醫(yī)院(尤其在德國(guó)), AT-Ⅲ濃縮制劑已是治療Sepsis的常規(guī)用藥.,蛋白C,臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示使用重組人活化蛋白C(rAPC)治療重癥Sepsis的Ⅲ期臨床結(jié)果令人鼓舞.,重組人類(lèi)活化蛋白C（rhAPC）作用,①抗血栓-預(yù)防凝血和溶解微血栓。②抑制凝血酶產(chǎn)生間接抗炎，防止凝血酶放大炎癥反應(yīng)。③調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和抑制核因子NF-κB途徑改善基本炎癥反應(yīng)發(fā)揮直接抗炎作用。④

20、調(diào)節(jié)凋亡和生存途徑，保護(hù)內(nèi)皮功能免受炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的損害。,抗組織因子以及重組TFPI,重組TFPI有穩(wěn)膜作用。重組TFPI不但能增加心輸出量,還能弱化Sepsis性血壓下降.但是增加TFPI水平可能引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。目前重組TFPI治療重癥Sepsis的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中.,纖溶治療,局部或全身促凝效應(yīng)的增加是Sepsis中普遍存在的問(wèn)題. Sepsis期間,雖然應(yīng)該考慮DIC引起的出血,但同時(shí)出現(xiàn)的微血管血栓或

21、終末器官衰竭的損害可能對(duì)治療效果的影響更重要.可以使用纖溶酶原激活劑溶解器官內(nèi)的微血栓.,三代溶栓劑,第一代溶栓劑針對(duì)底物特異性較寬，對(duì)纖維蛋白的選擇性較低，如尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）等。其中用尿激酶治療Sepsis的Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)非常安全，目前尿激酶只能用于手術(shù)或創(chuàng)傷后5天的病人，但腦外傷或中風(fēng)時(shí)禁用。,三代溶栓劑,第二代溶栓劑具有較高的纖維蛋白選擇性，如組織型纖溶酶原激活物（t-PA）和尿激