《體液和酸堿平衡失調(diào)》醫(yī)學(xué)課件

1、第五臨床學(xué)院外科學(xué)教研室,體液和酸堿平衡失調(diào),1,了解體液在機(jī)體的分布了解水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的概念掌握各型水、鈉、鉀代謝紊亂的臨床表現(xiàn)和防治掌握代酸代堿的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療自學(xué)鈣、鎂、磷代謝異常、呼酸呼堿、血?dú)夥治?學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),2,,No water no life !,生命是一條河…… 水是生命之源…… 女兒是水作的骨肉……,3,第一節(jié) 概 述,容量：占體重的60％（女性50％

2、）分布：40％-細(xì)胞內(nèi)液（女性35％） 20％-細(xì)胞外液（體內(nèi)環(huán)境） 15％-組織間液 5％ -血漿,體液,體重%—嬰兒80%；>1歲65%；過(guò)胖↓10%-20%；瘦↑10%,4,,體液電解質(zhì)濃度,概 述,細(xì)胞外液（以血漿為代表）Na離子135-145mmol/L K離子3.5-5.5mmol/LCl離子98-108mmol/L

3、 Ca離子2.25-2.75mmol/LMg離子0.70-1.10mmol/L P離子0.96-1.62mmol/L碳酸氫根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L其他：膽固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白質(zhì)（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L,5,概 述,細(xì)胞內(nèi)、外液中主要電解質(zhì)含量,6,體液平衡的重要

4、性,概 述,1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的基本任務(wù)2、病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求,7,體液的滲透壓,概 述,由半透膜分開(kāi)的兩種不同濃度的溶液，濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱(chēng)為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力滲透壓為290-310mmol/L滲透壓的大小是與溶液中

5、溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無(wú)關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等,8,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),概 述,體液及滲透壓的平衡：神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素（ADH）血容量維持和恢復(fù)：腎素—醛固酮（ADS）兩系統(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡,9,調(diào)節(jié)過(guò)程,概 述,機(jī)體缺水--滲透壓增加 ： 口渴---飲水 抗利尿激素增加 --少尿缺水--血

6、容量減少： 腎灌注壓降低---- 腎小球?yàn)V過(guò)濾降低--腎素--醛固酮:保鈉水 交感神經(jīng)興奮 排氫鉀,,10,下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素 腎素—醛固酮,,細(xì)胞外液容量↓血容量↓，血壓↓,血管收縮肽Ⅱ↑,,腎血流↓腎小球過(guò)濾↓,,Na+重吸收↑,,腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑,,血壓↑,,,醛固酮↑,,交感神經(jīng)興奮

7、↑,,,,心排出量↑外周阻力↑,,,,,,概 述,主要器官是腎,11,概 述,水的攝入量與排出量,12,酸堿平衡的維持,概 述,1.體液中的緩沖系統(tǒng) HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb2.肺的調(diào)節(jié) 是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約 15000mmol，均可通過(guò)肺排出體外 PH下降時(shí)，肺排出二氧化碳增多；當(dāng)

8、PH上升時(shí)，肺排出二氧化碳減少,3.腎的調(diào)節(jié) 腎是排出體內(nèi)酸堿的唯一器官，人體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50-100mmol 均要由腎排出 腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用,13,概 述,酸堿平衡的維持（動(dòng)脈7.40±0.05） 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3—/H2CO3最為主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/

9、L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 ↓—H2CO3 ↓ 腎 Na+——H+交換，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+——NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH不變,=,,,HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-,14,概 述,15,第二節(jié) 體液代謝的失調(diào),容量失調(diào)—

10、等滲性體液↓ 或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑ 或↓，致滲透微粒（Na+占99%）濃度 （滲透壓）改變成分失調(diào)—其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響，造成 成分失調(diào)。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等,16,等滲性缺水： 外科最易發(fā)生；水、鈉等比例丟失；細(xì)胞外液滲透壓正常病因： 消化液急性丟失：腸外瘺、大量

11、嘔吐 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)：腹腔感染、腸梗阻、燒傷臨床表現(xiàn)：,水和鈉的代謝紊亂,脫水表現(xiàn)：舌、皮膚干燥、少尿、不口渴低血容量表現(xiàn)：?jiǎn)适w重的5%休克表現(xiàn)：?jiǎn)适w重的6～7%,大家要專(zhuān)心啊,17,診斷,治療,等滲性缺水,病史癥狀實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高,原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：平衡鹽 乳酸鈉復(fù)方氯化鈉 碳酸氫鈉等滲鹽水（含Na+154mmo

12、l/L,含Cl-103mmol/L),18,低滲性缺水,病因：鈉丟失過(guò)多或補(bǔ)充過(guò)少者,水和鈉的代謝紊亂,失鈉多于缺水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài),消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多,調(diào)節(jié)機(jī)制,抗利尿激素分泌減少---尿量增加組織間液入血---血容量增加血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉、氯、水--尿量少，尿氯化鈉降低血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降----休克,19,

13、臨床表現(xiàn),低滲性缺水,,,,20,低滲性缺水,缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥的鑒別,21,診斷,治療原則,低滲性缺水,血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重： ＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等,,,原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充高滲鹽水隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整,22,低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：,基本知識(shí)：,低滲性缺水,公式1日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mm

14、ol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重 （kg)×0.6（女性0.5）,17mmolNa+=lg鈉鹽日需量：水：2000ml 氯化鈉：4.5g 氯化鉀：3～6g 尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1,23,基本知識(shí),常用靜脈輸液滲透壓及電解質(zhì)含量,,24,高滲性缺水原因,失水多于失鈉

15、細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài),水?dāng)z入不足水丟失過(guò)多,水和鈉的代謝紊亂,機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程,下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水細(xì)胞外高滲--抗利尿激素--少尿血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收細(xì)胞外高滲--細(xì)胞內(nèi)水外移,25,臨床表現(xiàn),高滲性缺水,26,診斷,治療原則,高滲性缺水,尿比重、尿鈉 血清鈉濃度：＞150mmol/L,,積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液： 補(bǔ)液量：根據(jù)體重百分比，每喪失1%補(bǔ)400-5

16、00ml； 按血清鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量ml=血清鈉測(cè)得值–血清鈉正常值×體重×4 （分兩天補(bǔ)給）（注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀）隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、比容等,,27,水中毒,臨床表現(xiàn),水和鈉的代謝紊亂,抗利尿激素分泌過(guò)多機(jī)體攝入水過(guò)多或過(guò)多的靜脈輸液,

17、腎功能不全，排尿能力下降,急性水中毒腦細(xì)胞腫脹，顱壓升高，精神癥狀腦疝——出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征,慢性水中毒被原發(fā)病覆蓋軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡,唾液、眼淚增多,28,診斷治療,水中毒,Hb、HCT、ALB均降低血漿滲透壓降低，紅細(xì)胞平均容積增加,立即停止水分?jǐn)z入（防重于治）程度輕，水分排出癥狀即可緩解程度重，可用利尿劑,29,小結(jié),水和鈉的代謝紊亂,,,,,,,,,,,30,水和鈉的代謝紊亂,31,水和鈉的代謝紊

18、亂,32,水和鈉的代謝紊亂,男性，35歲，腸梗阻已18天，近日惡心嘔吐加重，視力模糊，雙下肢抽搐，有直立性暈倒，食欲下降，口不渴，檢查神志不清，脈博100次／分，血壓10/6.7kPa (75/50mmHg)，皮膚彈性差，眼窩下陷，頸靜脈塌陷，血鈉117mmol/L，血鉀4.3mmol/L。該病人屬于哪種類(lèi)型的脫水？如何補(bǔ)液？ 盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開(kāi)水,為什么？,Questi

19、on,33,體內(nèi)鉀的異常,體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2％，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L鉀的生理功能： 1、參與、維持細(xì)胞正常代謝； 2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡； 3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性； 4、維持心肌正常功能,34,低鉀血癥,體內(nèi)鉀的異常,診斷：血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因：攝入不足、排出過(guò)多、細(xì)

20、胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,鉀攝入減少 ：消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食、 靜脈補(bǔ)充不足，兒童營(yíng)養(yǎng)不良鉀排出過(guò)多經(jīng)胃腸道失鉀：小兒失鉀最重要的原因 ，嘔吐、腸瘺經(jīng)腎失鉀利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多 某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒急性腎小管壞死的多尿期,35,低鉀血癥臨床表現(xiàn)：神經(jīng)－肌肉興奮性降低：表情淡漠、腱反射減弱或消失、乏力、腹脹，

21、 甚至麻痹性腸梗阻 心功能障礙：心電圖T波低平甚至倒置，ST段下降，Q－T間期延長(zhǎng)及U 波，重者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常甚

22、至心跳驟停等 低鉀性堿中毒 治療,體內(nèi)鉀的異常,防治原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀最好口服，每天以40～120mmol為宜。輸入液的鉀濃度不得超過(guò)40mmol/L，每小時(shí)滴入的量一般不應(yīng)超過(guò)20mmol。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)測(cè)定血鉀濃度，作心電圖描記以進(jìn)行監(jiān)護(hù),36,體內(nèi)鉀的異常,高鉀血癥,診斷：血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/L病因：攝入過(guò)多、排出過(guò)少、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出,

23、鉀攝入過(guò)多：腎功能正常時(shí)，因鉀攝入過(guò)多而引起高鉀血癥是罕見(jiàn)的 腎排鉀減少：引起高鉀血癥的主要原因 最常見(jiàn)于嚴(yán)重的腎小球?yàn)V過(guò)率減少 任何原因引起的少尿也常伴有高鉀細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過(guò)多：如酸中毒、缺氧，高鉀性周期性麻痹細(xì)胞和組織的損傷 和破壞（血管內(nèi)溶血嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合

24、征 ）,37,體內(nèi)鉀的異常,高鉀血癥,臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性，可有神志模糊、感覺(jué)異常和肢體無(wú)力； 嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)； 常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，可致心搏驟停； 心電圖：早期改變?yōu)門(mén)波高尖，P波幅下降，隨后出現(xiàn)QRs增寬治療：停用含鉀的藥物及溶液 降低血鉀濃度：碳酸氫鈉、胰島素、交換樹(shù)脂、透析 對(duì)抗心律失常：

25、葡萄糖酸鈣,38,體內(nèi)鈣的異常,機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99％）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1％血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，50％為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣，其余的45％為離子化鈣離子鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用PH降低時(shí)離子鈣增加，PH上升時(shí)離子鈣減少,39,體內(nèi)鈣的異常,低鈣血癥(hypocalcemia)：低于2mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng),見(jiàn)于甲

26、狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素,易激動(dòng)手足指尖麻木或針刺感、繼而手足抽搐或疼痛腱反射亢進(jìn)耳前叩擊試驗(yàn)(Chvostek征)束臂試驗(yàn)(Trousseau征)陽(yáng)性。,40,體內(nèi)鈣的異常,治療：糾正原發(fā)病，補(bǔ)鈣、及時(shí)控制癥狀,補(bǔ)充鈣劑：10%葡萄糖酸鈣20ml＋25%葡萄糖20ml 緩慢靜注 必要時(shí)可重復(fù)，2-3

27、次/日 慢性：鈣劑+VitD3終止抽搐：地西泮10mg iv or im糾正堿中毒,41,體內(nèi)鈣的異常,高鈣血癥：高于2.75mmol/L病因：主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等臨床表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、四肢痛等 過(guò)高危及生命治療：手術(shù) 對(duì)癥：補(bǔ)液、乙二胺四乙酸等,4

28、2,鎂的異常低鎂血癥(hypomagnesemia),鎂的異常,鎂總量 1000mmol （23.5g）細(xì)胞外液 1%正常血鎂濃度為 0.70-1.10 mmol/L,血鎂低于0.70mmol/L見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長(zhǎng)期消化液丟失、 長(zhǎng)期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補(bǔ)鎂,43,臨床表現(xiàn)：引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀診斷,低鎂血癥,手足抽搐、眼球震顫，易激動(dòng)，Chovstek征陽(yáng)性心電圖QT間

29、期延長(zhǎng),排除法：如病人抽搐，經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣后不緩解可考慮鎂負(fù)荷試驗(yàn)：硫酸鎂0.25mmol/kg輸注后90%迅速自尿排出,44,治療鎂中毒 葡萄糖酸鈣 iv,低鎂血癥,硫酸鎂溶液 iv drop25%硫酸鎂溶液1ml = 鎂1mmol一般：0.25mmol/kg.d嚴(yán)重：1mmol/kg.dTPN 6-7mmol/d糾正后持續(xù)1-3W 5-10mmol/d,45,低血磷：＜0.96 mmol/L

30、( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?、大量輸糖和胰島素、 磷攝入不足、補(bǔ)充不當(dāng)表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低 頭暈，厭食，肌無(wú)力 重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸及無(wú)力而死亡治療：注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù),體內(nèi)磷的異常,46,高磷血癥 ＞ 1.62 mmol/L原因：急性腎衰，甲旁低等 酸中毒或淋巴瘤

31、等化療時(shí)細(xì)胞內(nèi)磷外逸表現(xiàn)：臨床上少見(jiàn)，主要為低鈣的表現(xiàn)治療：治原發(fā)病 補(bǔ)鈣 腎衰者透析,體內(nèi)磷的異常,47,適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)的重要保證 緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持平衡 正常范圍為PH7.35-7.45 酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，形成酸堿失調(diào) 代償機(jī)制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復(fù)至正常范圍,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)

32、,48,酸堿平衡失調(diào),H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血?dú)夥治隹芍苯訙y(cè)出PCO2，正常值為35-45mmHg，而CO2溶解系數(shù)為0.03 PCO2×0.03= H2CO3 PH=6.1+ log[HCO3-]/ PCO2×0.03 從公式上可見(jiàn)，PH、 HCO3- 和PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡失調(diào)三大基本要素，而決定PH的只有HCO3-和PCO2的改變,

33、49,酸堿平衡失調(diào),臨床上將HCO3-增多或減少造成PH改變，稱(chēng)為代謝性酸堿平衡失調(diào)。將PCO2增多或減少造成PH改變，稱(chēng)為呼吸性酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 ↓ HCO3- ↑ ------------- ↑PCO2×0.03↓

34、 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 以上4種基本酸堿平衡失調(diào)，稱(chēng)為原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)。如果同時(shí)存在2種以上原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)，稱(chēng)為混合性酸堿平衡失調(diào),50,代謝性酸中毒 代謝性酸中毒是體內(nèi)酸堆積或堿喪失過(guò)多，使血中碳酸氫鹽(HCO3 －)減少， 剩余堿(BE)負(fù)值增大、pH下降為特征的酸堿平衡失凋病因 排酸障礙：腎功能不全、嚴(yán)重脫水患者，腎臟

35、排泄H＋和回吸收HCO3－減少 產(chǎn)酸增多：組織缺血缺氧，如心跳呼吸驟停、休克 失堿過(guò)多：高位腸瘺，腸吸引，膽瘺等，腸道HCO3－大量丟失,酸堿平衡失調(diào),51,臨床表現(xiàn) 最突出的癥狀是呼吸加深加快，呼氣帶爛蘋(píng)果味(酮味) 面色潮紅， 心率加快，血壓偏低 嚴(yán)重患者有疲乏，軟弱，嗜睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查：pH、HC03－、BE、C02CP均下降

36、治療 輕癥患者僅需輸液和病因處理即可；重癥患者則可補(bǔ)堿治療 臨床常用5％碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒，具體補(bǔ)堿量 以C02CP的下降值估算。補(bǔ)堿治療中需注意，應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑,代謝性酸中毒,52,代謝性堿中毒病因,酸堿平衡失調(diào),失酸過(guò)多 幽門(mén)梗阻嘔吐，胃腸減壓導(dǎo)致胃酸和鉀離子的丟失攝堿過(guò)多 如長(zhǎng)期服用堿性藥物或靜脈輸堿過(guò)量等低鉀血癥 低鉀時(shí)腎排H＋增加，還促進(jìn)H＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,53,臨床表現(xiàn)

37、 可有呼吸變淺變慢，口周和四肢麻木、抽搐等，一般不明顯 實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)pH、HC03－、BE和C02CP均升高治療 治療原發(fā)病 補(bǔ)液：輕者適量輸入生理鹽水和氯化鉀；重癥患者可補(bǔ)給0.1mol／L稀鹽 酸溶液治療。原則上不要求完全糾正 糾正低鉀,代謝性堿中毒,54,酸堿平衡失調(diào),55,酸堿平衡失調(diào),56,酸堿平衡失調(diào),57,呼吸性酸

38、中毒 肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的CO2，以致血液Paco2增高病因 全身麻醉過(guò)深，鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，氣胸，急性肺水腫 慢性阻塞性肺部疾病機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償能力有限,酸堿平衡失調(diào),58,酸堿平衡失調(diào),診斷 病史、癥狀 血?dú)夥治鯬H下降 PaCO2 、HCO3-升高治療 原發(fā)病的治療；改善通氣功能

39、慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很難治愈,59,呼吸性堿中毒,酸堿平衡失調(diào),病因 肺泡通氣過(guò)度（癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷 肝衰、呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度等臨床表性： 呼吸急促、眩暈、口周麻木和針刺感、肌震顫治療：積極治療原發(fā)病 危重病人發(fā)生呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良或?qū)l(fā)生ARDS,60,酸堿平衡失調(diào),61,酸堿平衡失調(diào),62,第四節(jié) 臨床處理基本原則,抓準(zhǔn)臨床表現(xiàn)即刻實(shí)驗(yàn)室檢查迅速準(zhǔn)確的診

40、斷去除病因，正確補(bǔ)液,63,,臨床表現(xiàn),了解病因注意癥狀體征,水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進(jìn)食 體液丟失情況：嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎 口渴、尿少程度、有無(wú)頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無(wú)力等 入院前補(bǔ)液的質(zhì)和量,生命征(T、P、R、BP),體重與神志 呼出氣體有無(wú)酮味 ? (代酸?) 皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤(rùn)及色澤，四肢及皮下靜脈充盈情況 肌肉張力、腱

41、反射、腹脹、腸鳴音變化,64,輔助檢查,,血常規(guī)：血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；紅細(xì)胞壓積 尿常規(guī)、尿色、尿比重、尿pH、尿鈉 血液生化：K+、Na+、Cl-、Ca++、SB、pH值、BE、BUN等 血?dú)夥治觯簆H值、PO2、PCO2 pH、HCO3-、PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素,65,血常規(guī),血生化,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 男 4.0-5.5×1012/L 女 3.5-5.0&#

42、215;1012/L 血紅蛋白 男 120-160g/L 女 110-150g/L 紅細(xì)胞壓積 男 0.48 女 0.42,血鉀 3.5-5.5 mmol/L 血鈉 135-150 mmol/L 血鈣 2.25-2.75 mmol/L BUN 1.7-6.8mmol/L,尿常規(guī),p H 5.5-8.0

43、 比重 1.015-1.025,氯離子 98-106mmol/L,66,血?dú)庵笜?biāo)（溶解在血漿中產(chǎn)生的壓力） （1）PO2（血氧分壓）75-100mmHg（10-13.3KPa） (2) CaO2（血氧含量） A：190-200ml/l V:120-140ml/l (3) SaO2(血氧飽和度)（血紅蛋白與氧結(jié)合達(dá)到飽和程度的百分?jǐn)?shù)） A：93-98％ V：70-75

44、％,酸堿指標(biāo)：（1）  PH 7.35-7.45（2）  PCO2（二氧化碳分壓） 35-45mmHg（3）  SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根） 22-27mmol/l AB（實(shí)際碳酸氫根）22-27mmol/l（4）BB（緩沖堿） 45-55mmol/l（5）BE（剩余堿） -3-+3mmol/l（6）T CO2（二氧化碳總量） 23-28mmol/l CO2CP（二

45、氧化碳結(jié)合力）22-28 mmol/l,血 氣 分 析,67,診斷 臨床表現(xiàn)＋化驗(yàn)檢查,分型分度,是否確有體液平衡失調(diào)的存在？ 血容量是否足夠？ 缺水的性質(zhì)和程度？ 是否酸堿平衡失調(diào)？ 是否缺鉀？ 是否缺鈣或缺鎂？,68,,體液平衡失調(diào)的治療原則,（1）解除病因（2）補(bǔ)充血容量，一般可用電解質(zhì)溶液，如平衡鹽溶液等。當(dāng) 出現(xiàn)休克時(shí)，還必須輸入膠體如血漿，提高膠體滲透壓（3）補(bǔ)充電解質(zhì)，根據(jù)患者體液平衡

46、失調(diào)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度， 確定補(bǔ)充液體的質(zhì)和量（4）糾正酸堿平衡失調(diào),69,,補(bǔ)液的原則,1、先快后慢：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)先第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完，其余1/2量在隨后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入2、積極恢復(fù)血容量，首先考慮平衡液，0.9%NaCl溶液和膠體液3、 輸液順序：先晶后膠（2-3:1）、先鹽后糖、鹽糖交替3、 及時(shí)補(bǔ)堿4 、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,70,,液體平衡失調(diào)的預(yù)防,1、補(bǔ)充每日的需要： 當(dāng)患者不能進(jìn)食，需補(bǔ)充

47、每日生理需要量。一般可靜脈滴注。 5%、10% GS 1500ml ＋ 5% GNS 500ml ＋ 10% KCl 30-40ml,2、補(bǔ)充額外丟失（1）發(fā)熱病人，體溫每升高1℃補(bǔ)充低滲液3-5ml/Kg（2）出汗：補(bǔ)低滲液，中度出汗500-1000ml，大量出汗補(bǔ)1000-1500ml（3）氣管切開(kāi)病人每日補(bǔ)葡萄糖1000ml左右（4）注意胃腸減壓、嘔吐、腹瀉的量，一般用等滲液補(bǔ)充,71,,補(bǔ)液量的三個(gè)方面

48、補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意,（1）當(dāng)日生理需要量的補(bǔ)充（2）額外喪失量的補(bǔ)充（3）已喪失量的補(bǔ)充 當(dāng)日補(bǔ)充的液體量 = 生理需要量 ＋ 額外喪失量 ＋ 1/2已喪失量,綜合評(píng)價(jià)病人情況：是否有重要的疾病如，心功能不全，心衰，肺水腫，腎衰 根據(jù)病人的身體情況來(lái)決定補(bǔ)液量 嚴(yán)格把握補(bǔ)鉀的原則 邊治療邊觀察，完善相關(guān)必要檢查，定期復(fù)查相關(guān)檢查，隨時(shí)做出治療的調(diào)整,72,,總 結(jié) 本章重點(diǎn)討論了臨床常見(jiàn)體液平衡失調(diào)的

49、基本知識(shí)。臨床常見(jiàn)類(lèi)型有脫水(高滲、低 滲和等滲性脫水)、低鉀血癥和代謝性酸中毒。診斷這些體液失調(diào)，需要病史資料(原發(fā)病史)、臨床體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。治療中要注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，不要矯枉過(guò)正，要充分考慮到機(jī)體自身的調(diào)節(jié)功能,73,,目標(biāo)檢測(cè),單項(xiàng)選擇題 1．正常成人每日水的生理需要量為： A.3000～4000毫升 B.1000～1500毫升 C.1500～2000毫升

50、 D.2000～2500毫升 E.500～1000毫升 2．高滲性與低滲性脫水早期的主要區(qū)別是: A.有無(wú)口渴 B.血壓改變 C.尿量變化 D.意識(shí)障礙 E.皮膚彈性 3．低血鉀時(shí)何時(shí)補(bǔ)鉀合理: A.尿量＞20ml/小時(shí) B.尿量＞40ml/小時(shí) C.尿量＞30ml/小時(shí) D.尿量＞35ml/小時(shí) E.尿量＞50ml/小時(shí),74,,4．低血鉀時(shí)不出現(xiàn):

51、 A.軟弱無(wú)力 B.腹脹 C.表情淡漠 D.心動(dòng)過(guò)緩 E.心動(dòng)過(guò)速 5．神志淡漠、肌肉無(wú)力、腹脹、心律不齊的主要原因是: A.高滲性脫水 B.低滲性脫水 C.低鉀血癥 D.代謝性酸中毒 E.代謝性堿中毒,6．代謝性酸中毒最突出的臨床表現(xiàn)是： A.疲乏、頭昏 B. 面潮紅 C.心率快、血壓下降 D.呼吸深而快 E.呼氣有爛蘋(píng)果味7．糾正代謝性酸中毒首選:

52、 A．0.1mmol/L鹽酸 B．5%碳酸氫鈉 C.5%葡萄糖生理鹽水 D.平衡鹽液 E.10%葡萄糖液,75,,8、正常男性的體液總量約占體重的: A 60% B 40% C 20% D 10%9、正常人體液總量的變化隨年齡增長(zhǎng)而 A 增加 B 減少 C 增加,到成年后保持恒定 D 減少,到成年后再逐漸增加 E 不受影響 10、細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)