[學(xué)習(xí)]外科酸堿平衡的失調(diào)

1、第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調(diào),,酸堿平衡失調(diào)檢驗(yàn)指標(biāo)的變化,一、代謝性酸中毒由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3_丟失過(guò)多臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（一）主要病因 1.堿性物質(zhì)丟失過(guò)多 ： 腹瀉、腸瘺、膽/胰 瘺、應(yīng)用碳 酸酐酶抑制劑 2.酸性物質(zhì)過(guò)多： 抽搐、心搏驟

2、停、各種休克致急性循 環(huán)衰竭、組織缺血缺氧；糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪分解形成大量酮體，引起酮體酸中毒；應(yīng)用氯化銨、精氨酸或鹽酸過(guò)多。,3.腎功能不全： 內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3_吸收減少。 代謝性酸中毒的代償： 呼吸代償反應(yīng)， H+濃度增高刺激呼吸中樞，加速CO2呼出；同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞增加H+與NH3形成NH4+后排出，NaHCO3的再吸收亦增加。,（二）臨床表現(xiàn)1 神經(jīng)系統(tǒng):

3、 疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。2 呼吸系統(tǒng)： 呼吸深快，帶有酮味。3 心血管系統(tǒng)： 面潮紅、心率加快、血壓常偏低4 其他： 常伴嚴(yán)重缺水癥狀，并可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感度，易發(fā)生心率不齊、急性腎功能衰竭和休克。尿呈酸性。,,（三）代謝性酸中毒的診斷,病史：長(zhǎng)期大量堿性消化液丟失、休克、饑餓、糖尿病、酸性藥物治療、腎功能不

4、全等深快呼吸等動(dòng)脈血?dú)夥治觯?[H2CO3-]↓BE（堿剩余）為負(fù)值↓PaCO2 ↓CO2CP （二氧化碳結(jié)合力）<23mmol／L(正常值：23～31mmol／L)↓動(dòng)脈血pH值正?；颍?.35↓,血生化：尿多呈酸性反應(yīng)，部分患者合并高鉀血癥（尿呈堿性）,（四） 治療：,⑴ 治療原發(fā)病 ⑵ 糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO-3 16～18mmol/L)

5、 消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-3<10mmol/L） 立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) ⑶ 預(yù)防低鈣： 酸中毒時(shí)離

6、子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。 低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷ 預(yù)防低鉀:因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),二、代謝性堿中毒,體內(nèi)H+丟失或 HCO3-增多,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（一）主要病因 1.胃液?jiǎn)适н^(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 等。 2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，大量輸注庫(kù)存血。 3.缺鉀：引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒，可出現(xiàn)反常性酸

7、性尿。 4.利尿劑作用： 速尿、低氯性堿中毒,代償過(guò)程：呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢，CO2排出減少，HCO3_/H2CO3比值接近20︰1；腎小管上皮細(xì)胞H+排泌和NH3生成減少，HCO3_再吸收減少。 代謝性堿中毒時(shí)，Hb解離曲線左移，氧不易釋出,組織仍然缺氧。,代謝性堿中毒對(duì)機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p害,堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧合血紅蛋白不易釋出氧。因此，病人的血氧含量和氧飽和度雖仍正常，

8、但組織仍可發(fā)生缺氧。,（二）代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷,呼吸淺慢精神—神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)低鉀、缺水表現(xiàn)組織缺氧、器官代謝障礙,病史：嘔吐、胃腸減壓、使用堿性藥物或利尿劑、缺鉀等臨床表現(xiàn),,病史：嘔吐、胃腸減壓、使用堿性藥物或利尿劑、缺鉀等臨床表現(xiàn),診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯?[H2CO3-]↑，BE↑，血漿pH值正?；蛏哐旱外?、低氯血癥,（三）代謝性堿中毒的治療,,,病因治療補(bǔ)液、

9、補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀酸性藥物的應(yīng)用：鹽酸精氨酸注射液、0.1～0.2mol/L稀鹽酸溶液等,重視病因治療重癥頑固性堿中毒時(shí)應(yīng)用稀鹽酸適時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱执窝a(bǔ)給，逐漸糾正注意合并低氯、低鉀等離子紊亂,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒系肺泡通/換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2所致，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥。,（一）呼吸性酸中毒的病因和代償,病因：各種原因引起肺泡通氣或換氣功能障礙（麻醉、藥

10、物、損傷、輔助呼吸不當(dāng)、慢性肺部疾病、切口疼痛、腹脹、腸梗阻等）代償能力有限,血液緩沖系統(tǒng)： H2CO3 + Na2HPO4 = NaHCO3 + NaH2PO4腎臟排酸保堿機(jī)制,(二)呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和診斷,胸悶、呼吸困難、紫紺、頭痛等重癥表現(xiàn)：血壓下降、譫妄、昏迷、腦水腫、腦疝、呼吸驟停等,臨床表現(xiàn),,動(dòng)脈血?dú)夥治觯?急性呼酸：PaCO2↑，[H2CO3-]可正常，血pH值

11、↓↓ 慢性呼酸：PaCO2↑，[H2CO3-]↑，血pH值正?；蚵浴?（三）呼吸性酸中毒的治療,,病因治療積極改善患者的通氣功能：氣管插管、氣管切開(kāi)并使用呼吸機(jī)輔助通氣慢性呼吸性酸中毒可針對(duì)性地采取控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰等措施,氣管插管模式圖,呼吸機(jī),(四)呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒是以原發(fā)的PCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。PCO27.45[病因]肺泡過(guò)度通氣1. 休克、高熱、昏迷

12、2. 應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸使用不當(dāng)3. 顱腦損傷或病變,[診斷]動(dòng)脈血?dú)夥治觯?血pH值↑，PaCO2↓，[H2CO3-]↓[臨床表現(xiàn)]1. 呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促2. 嘆息樣呼吸3. 頭痛、頭暈及精神癥狀4. 化驗(yàn)檢查結(jié)果異常,呼吸性堿中毒的治療,,病因治療使用紙袋對(duì)輔助呼吸不當(dāng)者，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置危重患者或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的過(guò)度通氣，可用藥物阻斷自主呼吸，進(jìn)行合適的輔助呼吸,,呼吸機(jī)輔助

13、呼吸,第四節(jié)體液失調(diào)處理的基本原則,>充分掌握病史（癥狀），詳查患者體征，迅速進(jìn)行相應(yīng)檢查，盡快明確診斷（類型、程度等）>標(biāo)本兼治，分清重點(diǎn)（補(bǔ)充血容量、盡早糾正>缺氧、酸堿中度和高鉀血癥等）>逐漸糾正，密切觀察，結(jié)合實(shí)際，不斷調(diào)整,,,,血?dú)夥治鰞x,臨床補(bǔ)液原則,,,先鹽后糖先晶后膠先快后慢分次補(bǔ)給見(jiàn)尿補(bǔ)鉀寧酸勿堿,有關(guān)的名詞解釋：,1.   水中毒： 也

14、叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過(guò)多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。 2.    堿儲(chǔ)量： 血液里的HCO-3含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。,,3. 緩沖堿 ： 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標(biāo)準(zhǔn)HCO-3 ： 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。,

15、,5. 堿剩余 將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。 6. CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過(guò)高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。,本章節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容,,,體液失調(diào)的三種表現(xiàn)（容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)）功能性細(xì)胞外液、無(wú)功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液主要的陽(yáng)離子、陰離子，細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子、陰離子