外科患者的體液失調(diào)

1、外科病人的體液失調(diào),,一．  人體的體液分布,功能性細(xì)胞外液 組織液 細(xì)胞外液( Na+） (15%) （20%） 無功能性細(xì)胞外液

2、 (1-2%) 血漿(5%) 細(xì)胞內(nèi)液(K+) (40%),,,,⑴功能性細(xì)胞外液:,能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。,⑵無功能性細(xì)胞外液：,腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。,二、體液平衡及滲透壓的

3、調(diào)節(jié),⑴體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括①水平衡， ②電解質(zhì)平衡， ③滲透壓平衡， ④酸堿平衡。,⑵ 滲透壓：,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。,,晶體滲透壓水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。

4、 膠體滲透壓 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。,⑶ 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制,： 血漿滲透壓±2％的變化，刺激下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲

5、透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素－醛固酮作用為主。,第二節(jié)   體液代謝失調(diào),,①容量失調(diào),一、體液代謝失調(diào)的類型,②濃度失調(diào),③成分失調(diào),①容量失調(diào),等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。,② 濃度失調(diào)：,細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。,③ 成分失調(diào)：,細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對細(xì)胞外液的滲

6、透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。,二、等滲性脫水 （急性、混合性）,（一）   概念：,水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細(xì)胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型。,（二）   病因：,⑴急性體外丟失 如：

7、大量嘔吐，腸瘺。 ⑵體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶， 腸梗阻腸腔積液。,（三） 病理：,血容量下降↓― 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓ 腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮― 水鈉重吸收↑ ― 尿量↓。,,,,,（四）臨床表現(xiàn)：,輕度缺水：2-3% 口渴，脈細(xì) 中度缺水：4-6% 嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 1

8、尿比重高，血壓↓煩燥。 重度缺水：>6% 極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 1 尿比重高，血壓 ， 煩燥，譫妄、昏迷。,,（五）  診斷：,病史 癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮、 尿比重↑ 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒,（六） 治療 ：,⑴極積治療原發(fā)疾病 ⑵迅速擴(kuò)容：

9、（常用平衡液，每喪失體重1%， 補(bǔ)600ml+ 生理量）。 ⑶預(yù)防低血鉀 （尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）,三、低滲性缺水 （慢性、繼發(fā)性）,（一）概念：,缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。,（二）  

10、病因——慢性丟失：,⑴ 消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓⑵ 大面積慢性滲液⑶ 腎排鈉過多， 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。 ⑷ 等滲缺水補(bǔ)水過多。,（三） 病理,細(xì)胞外液滲透壓↓ ADH↓ 腎重吸收↓ 尿量↑（早期） 血容量↓ 血容量 →腎素醛固酮興奮→重吸收↑→尿少↓

11、 剌激垂體后葉--ADH,,,,,,,,,,低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn) 尿先多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。,（四)臨床表現(xiàn) (一般無口渴),輕度缺鈉:<135mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/

12、L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿, 惡心,嘔吐, 血壓下降,視力模糊,站立暈倒 重度缺鈉:<120mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿, 惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。 神志不清,昏迷休克。,(五) 診斷：,病史、 臨床表現(xiàn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查： ①血液濃縮 ②血鈉降低 ③尿比重↓(&

13、lt;1.010) 尿 鈉↓。,(六)治療:,1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量 ⑴輕度缺鈉: 盡量口服 ⑵重度缺鈉休克①首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2～3：1）以改善循環(huán) ②  酌情給高滲鹽水。③  監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。④  糾正酸中毒,四、高滲性缺水 （ 原發(fā)性）,,（一）  概念：,缺水多于缺鈉，細(xì)胞

14、外液高滲，血清鈉高于150 mmol／Ｌ，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。,（二） 病因：,⑴攝入水份不足 如：吞咽困難，危重病人給水不足。 ⑵水份喪失過多 如：高熱出汗。,（三）   病理,細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH ↑ 水重吸收↑

15、 尿量↓  缺水↓ 血容量 醛固酮↑ 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,,,,,,,,,（四）臨床表現(xiàn)：,根據(jù)缺水分三度 輕度缺水：2-3% 中度缺水：4-6% 重度缺水：>6%,（五） 診斷：,病

16、史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查： ①血液濃縮 ②尿比重↑ ③血Na>150mmol/L,（六）治療,⑴積極治療原發(fā)疾病 ⑵糾正高滲缺水， 用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl） 補(bǔ)液量： ①臨床估算： 每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml ②

17、理論計(jì)算： ⑶ 測血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。⑷ 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥,為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？,高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。,五、低鉀血癥 （血鉀<3.5mmol/L） 血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L,鉀主要生理功能：,①參于細(xì)胞代謝 ②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 ③

18、維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 ④維持心肌的正常功能,㈠ 病因：,⑴攝入不足： 進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 ⑵排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 ⑶向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒,㈡ 病理:,低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。,2Na+ &

19、#160;  1H+,一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。,3K+,,,,,,,Na+      Na+,遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

20、 H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。,K+H+,,,,,,,㈢臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：,⑴ 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。 ⑵ 腱反射↓ 軟癱 ⑶ 心電圖異常： Ｔ波降低、變平或倒置、 ＳＴ段降低，出現(xiàn)

21、Ｕ波。,㈣ 診斷：,病史、 臨床表現(xiàn)、 血清鉀<3.5mmol/L， 心電圖的變化,㈤ 治療,⑴積極治療原發(fā)疾病 ⑵補(bǔ)鉀 原則⒈能口服者盡量口服 ⒉靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 ⒊靜脈補(bǔ)

22、鉀注意： ①不宜過濃(40ml） ④不宜過大 （3-5g/d；＜8g/d分次補(bǔ)給） 臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l－有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。,六、高鉀血癥,（>5.5mmol/L）,（一） 病因：,⑴攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多 ⑵排泄

23、少 如：腎衰 ⑶細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒,（二）  臨床表現(xiàn) 無特異性,⑴可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 ⑵嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)⑶心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 ⑷心電圖改變： Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬， ＰＲ間期延長。,（三） 診斷：,有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。

24、 查血鉀>5.5mmol/L而確診 , 心電圖有輔助作用,(四)治療：,㈠ 停止鉀的進(jìn)入 ㈡ 迅速降血鉀： ⑴ 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：

25、 ①5%NaHCO3 ②胰島素5g/1U靜脈滴注 ⑵ 促進(jìn)鉀的排泄： ①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 ②透析 ⑶ 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣,第三節(jié)

26、 酸堿平衡失調(diào),一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系,⑴緩沖體系： 有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí) HCO-3：H2CO3=20：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)， ⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用。 ⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+ 、N

27、H3、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡,二、  代謝性酸中毒,㈠ 概念：,原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。,陰離子間隙：,指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO-3）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。,㈡ 病因：,⑴ 堿性物質(zhì)丟失過多：

28、 ① 消化液丟失 如:腹瀉，腸瘺 ② 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑。 ③ 腎功能不全 排H＋↓ 吸HCO-3↓ ⑵酸性物質(zhì)過多： ①有機(jī)酸形成過多： 休克；糖尿病性酸中毒； ②使用酸性藥物過多 如NH4Cl，鹽酸。,㈢ 病理：,酸中毒 平衡式（H＋＋HCO-3 H2CO3）向右 Pco2↑

29、 排出CO2 呼吸深快。腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3 NH4+）NH4+↑ H＋排出↑,,,,,,,,,,㈣ 臨床表現(xiàn),⑴ 輕度無明顯癥狀。⑵ 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。⑶ 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。,㈤ 診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診： PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓,㈥ 治療：,⑴ 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?⑵ 糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

30、 輕度（HCO-3 16～18mmol/L) 消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-3<10mmol/L） 立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml，

31、 2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) ⑶ 預(yù)防低鈣： 酸中毒時(shí)離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。 低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷ 注意低鉀的預(yù)防 因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),三.人體血液酸堿正常值:,PH 7.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg

32、(4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO-3 24mmol/L.,四 代謝性堿中毒,（一） 概念,原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。,(二） 病因：,⑴胃液喪失過多 (最常見的原因) ⑵堿性物質(zhì)攝入過多 如

33、長期服堿性藥物。⑶缺鉀 ⑷利尿劑,(三)臨床表現(xiàn):,⑴ 一般無明顯癥狀 ⑵ 可有呼吸淺慢 ⑶ 神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂,(四) 診斷,病史臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診 PH↑、HCO-3↑,(五) 治療：,⑴ 治療原發(fā)病 ⑵嚴(yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH&

34、gt;7.65） 用0.1mmol/L的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。,五、有關(guān)的名詞解釋：,1.   水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。2.    堿儲(chǔ)量： 血液里的HCO-3含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。,,3.   緩沖堿 血漿

35、中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標(biāo)準(zhǔn)HCO-3 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。,5.    堿剩余 將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。6.    CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.

36、過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。,第四節(jié) 補(bǔ)液,一、  人體24小時(shí)水平衡,入量：飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 糞 150ml 呼吸 350ml 皮膚 500ml 共計(jì)： 2000-2500ml,二、不顯性失水 經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不

37、知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水,三 、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類,H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10%

38、KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500-2000ml,換算成液體,五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法補(bǔ)液總量=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量,1.  已失量的計(jì)算方法:,每損失體重1%補(bǔ)液600 ml (以成人60公斤為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)

39、算)。 輕度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水>7%),補(bǔ)液,2.  額外損失量的計(jì)算:,(1)  估計(jì)胃腸丟失量: 嘔吐量、腹瀉量(2)  內(nèi)在性失液量： 腸腔、腹腔的積液

40、量(3)  高熱出汗的蒸發(fā)量、 氣管切開后的失量,六、補(bǔ)液的種類,等滲性脫水: 用平衡液； 低滲性脫水： 輕度 口服； 中度 按計(jì)算缺鈉量換算成糖鹽水的量 重度 可給5%高滲NaCl 緩慢靜脈滴注 高滲性脫水: 輸0.45%低滲鹽水,七、補(bǔ)液原則,（一） 能口服者盡量口服（二） 靜脈補(bǔ)液： 1.  首先擴(kuò)容:

41、 首選平衡液 晶:膠=2～3:1 2.  補(bǔ)液的原則: 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 (高滲缺水例外) 見尿補(bǔ)鉀(尿>40 ml) 3.分次補(bǔ)充,觀察調(diào)整.

42、 補(bǔ)充電解質(zhì)調(diào)整酸堿平衡,均應(yīng) 分次補(bǔ)充,邊監(jiān)測觀察、邊調(diào)整。 .,平衡液的作用:,①電解質(zhì)濃度與血漿相似, 能迅速增加血容量.②稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán).③補(bǔ)充Na+能糾正酸中毒,處理水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的基本原則:,⑴ 首先治療原發(fā)疾病 ⑵ 全面分折臨床現(xiàn)象,分清主次、 緩急，依次予以調(diào)整和糾正； ①首先積極恢復(fù)血容量，糾正缺氧。