病案質(zhì)量管理考核表(100分)

1、病案質(zhì)量管理考核表（100分）考核內(nèi)容及分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分原因得分嚴禁涂改、偽造病歷記錄。有涂改或偽造病歷，按乙級病案處理。病歷修改時，紙質(zhì)病歷和電子病歷應(yīng)保持一致。修改不一致，按乙級病歷處理。各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名。記錄缺醫(yī)生親筆簽名或非本人簽名扣2分次。病歷中各種記錄項目填寫齊全，信息記錄準(zhǔn)確無誤。填寫不完整或記錄有誤扣2分項，嚴重信息錯誤按乙級病案處理。頁面整潔，病歷排序正確，不缺

2、頁、少頁缺頁、少頁，扣5分頁（張）。病歷內(nèi)容不得互相矛盾或不一致病歷中有互相矛盾或不一致，按乙級病案處理病歷中嚴禁拷貝錯誤有拷貝現(xiàn)象扣5分處，拷貝導(dǎo)致嚴重錯誤，按乙級病案處理。各種輔助檢查化驗單、檢查單粘貼整齊，異常項目應(yīng)有紅筆標(biāo)。每缺少一張化驗單扣5分，化驗單張冠李戴按乙級病案處理。電子病歷中所有記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)院模板完成。未按模板書寫病歷扣3分次。電子病歷滿頁打印。滿頁未打印，扣5分頁1、病歷書寫基本原則（10分）病案杜絕出現(xiàn)乙級或丙級

3、病歷(病歷評分≥90分為甲級病歷；80分≤病歷評分＜90分為乙級病歷；病歷評分＜80分為丙級病歷)科室出現(xiàn)乙級病歷和丙級病歷按綜合績效管理方案扣罰執(zhí)行。病案首頁基本項目要填寫完整、無誤未填寫或填寫錯誤扣1分項病歷歸檔缺科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師人員簽名缺簽名，扣3分份2、病案首頁（5分）出院診斷要正確無誤，無漏診出院診斷有誤，每漏診扣1分項3、出院出院（死亡）24小時內(nèi)完成未在出院（死亡）24小時內(nèi)完成按有兩個考慮的疾病；確定診斷要及

4、時；有醫(yī)師簽名。理，扣35分首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成按乙級病案處理將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重要突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉扣5分。所有疾病都應(yīng)有相應(yīng)的診斷依據(jù)，擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷。診斷依據(jù)不充分，無分析討論、分析討論不夠，扣510分5、首次病程記錄（10分）針對病情制訂具體

5、明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用客套話、無針對性、不具體扣13分。上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成未在患者入院48小時內(nèi)完成，扣5分記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)記錄不完整扣35分6、上級醫(yī)師首次查房記錄（10分）記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容有相似扣35分對一般患者未按規(guī)定時間記錄上

6、級醫(yī)師查房記錄扣5分按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危病人至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者扣5分主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見，扣3分一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄扣5分按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）查房內(nèi)容應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)

7、師查房無分析及指導(dǎo)診療意見扣13分7、日常上級醫(yī)師查房記錄（10分）上級醫(yī)師查房應(yīng)有查房醫(yī)師簽字確認無查房醫(yī)師確認簽字，扣1分記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等扣35分對一般患者未按規(guī)定書寫病程記錄，扣35分按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對危重患者未按規(guī)定書寫病程記錄，扣5分8、日